Ostetriche F. Marcomin e O. Da Lio

1. UU.OO. Ostetricia e Ginecologia Mirano-DoloPromuovere l’assunzione precoce dell’Acido Folico: evidenze e raccomandazioni recenti Ostetriche F. Marcomin e O. Da Lio

2. Le malformazioni congenite • Colpiscono 1 su 30-50 neonati • Due malformazioni gravi e comuni come i difetti del tubo neurale (DTN) e le cardiopatie congenite da sole sono responsabili di circa la metà delle morti infantili da malformazioni congenite

3. Le cardiopatie congenite e difetti del tubo neurale sono le principali cause di morte infantile per anomalie congenite nel mondo Dati 1990-1994 da WHO: J Epidemiol Comm Health 2000;54(9):660-6

4. Tasso dei DTN in Italia • 0.65-0.75‰ • Cioè 350-400 casi l’anno per 550.000 gravidanze/anno

5. Acido Folico • La supplementazione con acido folico periconcezionale(iniziata prima del concepimento e continuata nel 1° trimestre di gravidanza) è risultata efficace nel prevenire alcune malformazioni congenite

6. Acido Folico • L’acido folico è un folato sintetico e appartiene al gruppo delle vitamine B (B9) • I folati sono contenuti in molti alimenti (fegato,verdure a foglia larga verde scuro, fagioli, lievito, agrumi)

7. Acido Folico • La dieta da sola non è sufficiente a garantire la quantità di AF considerata protettiva (0,4 mg/die), l’apporto medio è 0,2 mg/die: • Solo circa la metà dei folati naturali viene assorbita • Perdita dei folati contenuti negli alimenti in seguito a conservazione (circa 70% in 3 gg) o cottura (fino al 95%) • I folati agiscono come cofattori di enzimi coinvolti nella sintesi di DNA e RNA

8. Meccanismo di azione • La carenza di folati determina accumulo di omocisteina • L’assunzione non corregge un vero e proprio deficit di acido folico nella madre • Probabilmente l’AF corregge un “deficit subclinico funzionale”, evidenziato da livelli relativamente bassi di folatemia ed elevati di omocisteinemia, in particolare nei soggetti che hanno una predisposizione genetica (es.: polimorfismi MTHFR)

9. Omocisteina ed esiti avversi della gravidanza • Aborto spontaneo ricorrente • Ritardo di crescita intrauterina • Basso peso alla nascita • Preeclampsia e eclampsia • Distacco di placenta • Parto pretermine • Morte intrauterina

10. In Italia • La popolazione italiana ha prevalenza lievemente più elevata di altre del polimorfismo autosomico recessivo MTHFRC677T che comporta maggior sensibilità a carenza di folati • In omozigosi nel 15-25% della popolazione italiana contro il 5-15% delle altre popolazioni

11. Assunzione di Acido Folico • Quanto • Quando • Per quanto tempo

12. Anencefalia < 24° Spina bifida < 28° Giorno di inizio ultima mestruazione Concepimento Neurolazione primaria 7° 8° 9° 10° 1° 2° 3° 4° 5° 6° Età Embrionale (giorni) 0 28 7 14 21 35 42 49 56 Sospetto e diagnosi di gravidanza Prima visita ostetrica Considerazioni essenziali

13. Considerazioni essenziali • Per assicurare all’embrione la giusta quantità di AF la madre deve prenderlo dal momento in cui la coppia programma o è aperta alla procreazione • In Italia circa il 60-65% dei nati nasce da gravidanze programmate • Le gravidanze non programmate (1/3 circa) sono più frequenti proprio nelle fasce di popolazione più deboli e che avrebbero più bisogno della supplementazione • Va sottolineata un’alimentazione corretta: normocalorica, ricca di frutta e verdura, povera di grassi, ma non riesce a fornire la quantità addizionale maggiore desiderata (0,4 mg/die)

14. Considerazioni essenziali • Non è efficace l’apporto di Acido Folico se iniziato a test di gravidanza già positivo • Chi programma la gravidanza dovrà effettuare la supplementazione mediamente per 6 mesi prima del concepimento e per tutto il primo trimestre della gravidanza

15. Considerazioni essenziali • Chi non programma la gravidanza dovrà effettuare la supplementazione per tempi probabilmente più lunghi • Raccomandazione particolarmente valida per le donne che utilizzano induttori dell’ovulazione e per le donne fumatrici

16. Possibilità di intervento • Supplementazione: Assunzione di 0.4 mg/die di Acido Folico • Fortificazione: Aggiunta di Acido Folico ad alimenti di uso comune (farina e cereali) come in Canada, USA, Cile, Costa Rica e Sud Africa

17. Background La quantità di AF assunto che si è dimostrata efficace nel ridurre il rischio di malformazioni è variabile tra 0,4-0,8 mg e 4-5 mg al giorno Una revisione dei dosaggi efficaci suggerisce: un effetto dose-dipendente maggiore è la quantità assunta, più ampia sarebbe la riduzione delle malformazioni

18. Evidenze di efficacia • Difetti del tubo neurale (DTN): evidenze molto robuste (2006) • Studi clinici e di confronto della prevalenza di DTN prima e dopo fortificazione alimentare ( Canada, USA, Cile, Costa Rica, Sud Africa): riduzione dei DTN del 50-70% • Assunzione di AF potrebbe ridurre il rischio di altri difetti congeniti del 10-20% (cardiopatie congenite, labio-palatoschisi, difetti del tratto urinario, ipo-agenesie degli arti, onfalocele, atresia anale)

19. Evidenze di efficacia • Evidenze meno robuste suggeriscono una riduzione del rischio di: • 30% per alcune cardiopatie congenite (difetti interventricolari, Tetralogia di Fallot, trasposizione dei grossi vasi) • 35% per labioschisi con o senza palatoschisi • 40% per difetti del tratto urinario • 50% per difetti degli arti • Goh 2006, Badovinac 2007

20. Dosaggio di 5 mg/die se: • Precedente gravidanza esitata in DTN • Familiare con DTN • In caso di epilessia, anche se non trattata con farmaci anticonvulsivanti • Precedente gravidanza esitata in una qualunque malformazione congenita • Diabete • Obesità • Assumono o hanno assunto in precedenza quantità eccessive di bevande alcoliche

21. Incidenza dei DTN • 0.1-0.2% nella popolazione generale • 2-3% indice di ricorrenza • Prevenzione della sindrome di Down: 6 mg/ die di Acido Folico (in studio)

22. Effetti Collaterali • Per le donne in età fertile l’unico effetto collaterale ipotizzato: incremento, seppur lieve, di gemelli dizigoti • Tale ipotesi non ha minimamente influito sulle raccomandazioni e sulle politiche sanitarie di paesi economicamente sviluppati al pari dell’Italia

23. Messaggio Chiave Prevenzione primaria delle anomalie congenite • è possibile • con 0.4 mg di acido folico/giorno • se assunto giornalmente e regolarmente durante il periodo pre e periconcezionale Prevenzione Primaria: il controllo, o l’eliminazione, della causa o del fattore di rischio prima o durante la gravidanza • consente al neonato di nascere sano • senza il difetto congenito che altrimenti avrebbe avuto

24. Counselling • Counselling preconcezionale alla coppia da parte dello specialista ostetrico-ginecologo ospedaliero e consultoriale, dell’ostetrica, del medico di famiglia e del pediatra

25. ICBDSR Raccomandazione Network Italiano Promozione Acido Folico Si raccomanda che tutte le donne che programmano la gravidanza, o che non ne escludono attivamente la possibilità, assumano regolarmente almeno 0,4 mg al giorno di vitamina B9 (acido folico) per ridurre il rischio di difetti congeniti. E’ fondamentale che l’assunzione inizi almeno un mese prima del concepimento e continui per tutto il primo trimestre di gravidanza.