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Trattamenti dialitici nello scompenso cardiaco. Annamaria D’Ostilio Giulianova. ALaMMU Sezione interregionale della società italiana di nefrologia. Definizione di scompenso cardiaco.

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Presentation Transcript
Annamaria d ostilio giulianova

Trattamentidialiticinelloscompensocardiaco

Annamaria D’Ostilio

Giulianova

ALaMMU

Sezione interregionale della

società italiana di nefrologia


Annamaria d ostilio giulianova

Definizione di scompenso cardiaco

“Condizione fisiopatologica in cui il cuore non è in grado di pompare una quantità di sangue adeguata alle richieste metaboliche dell’organismo o può essere in grado di farlo solo a discapito di pressioni di riempimento ventricolari elevate”.

Braunwald: Hearth failure 1997


Nyha classification
NYHA Classification

Class

PatientSymptoms

Class I (Mild)

No limitation of physical activity. Ordinary physical activity does not cause undue fatigue, palpitation, or dyspnea (shortness of breath).

Class II (Mild)

Slight limitation of physical activity. Comfortable at rest, but ordinary physical activity results in fatigue, palpitation, or dyspnea.

Class III (Moderate)

Marked limitation of physical activity. Comfortable at rest, but less than ordinary activity causes fatigue, palpitation, or dyspnea.

Class IV (Severe)

Unable to carry out any physical activity without discomfort. Symptoms of cardiac insufficiency at rest. If any physical activity is undertaken, discomfort is increased.


Scompenso cardiaco
Scompenso cardiaco

  • Prevalenza 1% popolazione generale

  • 5 – 10% popolazione > 65 anni

  • Mortalità elevata: 50% sopravvivenza a un anno paz. NYHA IV

  • USA

  • 650.000 nuovi casi ogni anno

  • 5,7 milioni di pazienti

  • 1.106.000 dimissioni ospedaliere

  • Mortalità 292.214

  • 37,2 miliardi $ all’anno di spesa sanitaria

  • ITALIA

  • 1 milione di pazienti

  • 170.000 pazienti all’anno

  • 500 ricoveri al giorno

  • Causa più frequente di ospedalizzazione nei pazienti con più di 65 anni

  • 1 – 2% della spesa sanitaria


Annamaria d ostilio giulianova

La prevalenza dello scompenso cardiaco raddoppierà nei prossimi 30 anni!

Invecchiamento popolazione

Miglior trattamento dell’IMA

Prevalenza scompenso cardiaco Europa Occidentale (milioni)


Annamaria d ostilio giulianova
The Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) - Frequency of Kidney Diseasein 118,465 Admissions1

eCrCl >90 60–89 30–59 15–29 <15 mL/min

Heywood et al. J Am Coll Cardiol. 2005;173A:843-848.


Annamaria d ostilio giulianova

Cardiorenal syndromes: definition and classification (ADHERE) - Frequency of Kidney Disease

Ronco C. et al Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2010, vol 164, pp 33–38


Annamaria d ostilio giulianova

RIDOTTA FRAZIONE (ADHERE) - Frequency of Kidney Disease

DI EIEZIONE

DANNO

MIOCARDICO

INOTROPI

RIDUZIONE VOLEMIA

EFFICACE

RIDOTTO FLUSSO RENALE

CONGESTIONE

VENOSA PERIFERICA E

POLMONARE

ATTIVAZIONE NEURO ORMONALE

Sist nervoso simpatico

RAA

vasopressina

BETA-BLOCCANTI

ACE-INIBITORI

AT II INIBITORI

DIURETICI

VASOCOSTRIZIONE ARTERIOLARE

RIDUZIONE DEL VFG

RITENZIONE Na e H2O

VASODILATATORI

(DOPAMINA)


More than 50 of patients have little or no weight loss during hospitalization
More than 50% of patients have little or no weight loss during hospitalization

51.013 dimissioni da ottobre 2001 a gennaio 2004 (dati registro ADHERE)

Patients (%)

Change in Weight (lbs)

Fonarrow GC. Rev Cardiovasc Med 2003; 4 Suppl 7: S21-30


Annamaria d ostilio giulianova
Meccanismi di resistenza di tipo farmacocinetico during hospitalization(interferenza sulla disponibilità di farmaco ai siti d’azione)

Diuretico-Resistenza

  • Spostamento a destra della curva dose-risposta  la concentrazione di diuretico nel lume tubulare è ridotta

  • Cause:

  • Ridotto assorbimento

  • Ridotta perfusione renale

  • Aumento del volume di distribuzione

  • Alterata secrezione tubulare

Provvedimenti

  • Aumento dose

  • Per os e.v.

  • Boli (2-3 vv/die)

  • Infusione e.v. continua

Cosa fare?


Refrattariet alla terapia diuretica

Refrattarietà alla terapia diuretica during hospitalization

Paziente domiciliare

>2-3 Kg/ultimi 7 gg, nonostante buona compliance a restrizione idrica e salina

250 mg di furosemide per os due volte al dì + antialdosteronico +/- tiazidico

Paziente ospedalizzato

Calo ponderale insoddisfacente

diuresi non > 1500 ml/24h, nonostante restrizione sodica e idrica adeguate

Terapia diuretica ottimizzata: 20-40 mg/h di furosemide in continuo + metalazone massimale (10-20 mg) + antialdosteronico

Modificato da ACC/AHA 2005 Guideline Update for Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. Circulation 2005


Annamaria d ostilio giulianova

L’insufficienza cardiaca viene definita “refrattaria” quando, nonostante la terapia ottimale, persistono:

Sintomi severi (NYHA III-IV);

Segni clinici di ritenzione idrica e/o ipoperfusione periferica;

Evidenza di severa disfunzione cardiaca sistolica e/o diastolica;

Capacità funzionale severamente ridotta in presenza di recente ospedalizzazione per scompenso cardiaco (entro i 6 mesi precedenti).

Metra M et al. Eur J Heart Fail 2007; 9: 684-94.


Terapia dello sc in funzione dei diversi stadi evolutivi
Terapia dello SC in funzione dei diversi stadi evolutivi quando, nonostante la terapia ottimale, persistono:

Sintomi di scompenso cardiaco refrattario

a riposo

Sviluppo di patologia cardiaca strutturale

Comparsa di sintomi di scompenso cardiaco

STADIO A

STADIO C

STADIO B

STADIO D

Pazienti conmalattia cardiaca strutturale

ma senza sintomi di scompenso

Pazienti con alto rischio per SC ma senza malattia cardiaca strutturale o sintomi di SC

Pazienti con malattia cardiaca strutturale esintomi presenti o passati di scompenso

Scompenso refrattario

che necessiti di interventi specializzati

  • Es. pazienti con

  • malattia cardiaca strutturale nota

  • dispnea, faticabilità, ridotta tolleranza allo sforzo

  • Es. pazienti con

  • ipertensione

  • card. ischemica

  • diabete mellito

  • storia familiare di cardiomiopatie

  • Es. Pazienti con

  • sintomi severi nonostante terapia massimale

  • frequenti ospedalizzazioni

  • Es. pazienti con

  • pregresso IMA

  • disfunzione sistolica ventricolo sinistro

  • valvulopatie asintomatiche

  • Tutte le misure precedenti

  • ACE-i

  • B-Bloccanti

  • Diuretici

  • Dieta iposodica

  • Tutte le misure precedenti

  • ACE-i

  • B-Bloccanti

  • Terapia Ipertensione

  • Terapia Dislipidemia

  • Abolizione del fumo

  • Riduzione dell’alcool

  • ACE-i

  • Tutte le misure A-B-C

  • Disp. Ass. Mecc.

  • Infus. Evinotropi

  • Ultrafil/dialisi

  • Trapianto cardiaco


Annamaria d ostilio giulianova
Indicazioni all’ultrafiltrazione isolata nello scompenso cardiaco isolato in base alle diverse linee guida


Rationale for ultrafiltration
Rationale for ultrafiltration cardiaco isolato in base alle diverse linee guida

  • UF can be used temporarily:

    - to improve cardiac output

    - to restore diuretic responsiveness

    - to stabilize a patient for more definitive therapy (such valve replacement or heart tx)

  • In patients with severe CHF not amenable to other therapies, chronic UF therapy is useful:

    - to keep the patient out of acute HF.

Cohn 1996; Blake 1996; Packer 1988


A history of ultrafiltration
A history of ultrafiltration cardiaco isolato in base alle diverse linee guida

1940

1950

1960

1970

1980

1949: Schneierson proposed intermittent peritoneal dialysis for refractive ADHF1

1974: Silverstein described solitary ultrafiltration on 5 ESRD patients via a modified dialysis circuit3

1954: Kolff noted that ultrafiltration could be used for a “reduction of intractable edema”2

1979: Paganini and others reported the practical application of ultrafiltration in a volume-overloaded patient4

1. Schneierson SJ. Am J Med Soc. 1949;298. 2. Kolff et al. Cleve Clin Q. 1954;21.

3. Silverstein et al. N Engl J Med. 1974;291:747-751.

4. Paganini et al. Adv Ren Replace Ther. 1996;3:166-173.


Annamaria d ostilio giulianova

Ultrafiltrazione cardiaco isolato in base alle diverse linee guida

  • Extracorporea:

  • ultrafiltrazione isolata intermittente

  • CRRT

  • SLEDD

  • Intracorporea:

  • intermittent peritoneal dialysis (IPD),

  • automated peritoneal dialysis (APD)

  • continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD).


Distribuzione dell acqua corporea
Distribuzione dell’acqua corporea cardiaco isolato in base alle diverse linee guida

EDEMA

40 %

15 %

Refilling

5 %

INTRACELLULARE

INTERSTIZIALE

VASCOLARE

Comparto intra-vascolare: unico comparto dal quale rimuovere i liquidi in eccesso


Come avviene la rimozione degli edemi
Come avviene la rimozione degli edemi cardiaco isolato in base alle diverse linee guida

Dialisi

Refilling


Ultrafiltrazione isolata intermittente
Ultrafiltrazione isolata intermittente cardiaco isolato in base alle diverse linee guida

  • Sedute giornaliere di durata variabile

  • Assenza di bagno di dialisi

  • Qb 150-200 ml/min; UF 400-600 ml/h

  • Accesso venoso temporaneo

    (centrale o periferico) o permanente (FAV)

  • Trattamento ospedaliero


Continuous renal replacement therapies crrt

CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPIES (CRRT) cardiaco isolato in base alle diverse linee guida

Slow Continuous Ultrafiltration (SCUF)

Continuous ArterioVenous Hemofiltration (CAVH)

Continuous VenoVenous Hemofiltration (CVVH)

Continuous ArterioVenous Hemodialysis (CAVHD)

Continuous VenoVenous Hemodialysis (CVVHD)

Continuous ArterioVenous Hemodiafiltration (CAVHDF)

Continuous VenoVenous Hemodiafiltration (CVVHDF)

Extended Daily Dialysis (EDD)

Sustained Low Efficiency Dialysis (SLED) (Qb 200 ml/min; Qd 100 ml/min)


Uf nella chf quale metodica
UF nella CHF: quale metodica? cardiaco isolato in base alle diverse linee guida

  • Sono da preferire le tecniche continue:

    • per rispettare la capacità di refilling

    • per minimizzare l’attivazione neuro-ormonale

    • per evitare cali pressori e danni da ridotta perfusione d’organo (jeopardized organ damage)

    • per migliorare la tolleranza al trattamento


Sledd slow low efficient daily dialysis
SLEDD cardiaco isolato in base alle diverse linee guida – Slow Low Efficient Daily Dialysis

E’ una metodica ibrida che sfrutta prevalentemente modalità di depurazione diffusiva con bassi Qb e Qd e con tempi di applicazione che variano dalle 6 alle 18 ore.

Il dializzato viene preparato secondo le modalità in uso per le tecniche di HD

“ritorno high-tech alle radici della dialisi”


Annamaria d ostilio giulianova

Risultati clinici dell’UF cardiaco isolato in base alle diverse linee guida

Risoluzione del sovraccarico idrico polmonare e sistemico

Stabilità emodinamica

Correzione dell’iponatremia

Ripresa della diuresi e miglioramento della risposta ai diuretici

Riduzione dei livelli circolanti di neuro-ormoni

Rimozione di mediatori ad attività miocardio-deprimente (citochine, TNF)


Annamaria d ostilio giulianova

Risoluzione del sovraccarico idrico polmonare cardiaco isolato in base alle diverse linee guida


Annamaria d ostilio giulianova

Stabilità emodinamica cardiaco isolato in base alle diverse linee guida

Miglioramento emodinamico durante UF

Stabilità cardiovascolare durante UF

G. Marenzi JACC 2011; 38: 963-968

* p < 0.01 vs Baseline

Effetti dell’UF sulle pressioni di riempimento ventricolare

* p < 0.01 vs Baseline


Uf vs furosemide
UF vs FUROSEMIDE cardiaco isolato in base alle diverse linee guida

UF

CHF +

FUROSEMIDE

Urine ipotoniche

(Na 100 mmol/lt)

Ultrafiltrato

isotonico

(Na 150 mmol/lt)

CHF

Urine ipotoniche

(Na 50 mmol/lt)

Canaud et al. Am J Kidney Dis 1996


Studio euphoria
Studio EUPHORIA cardiaco isolato in base alle diverse linee guida

  • Miglioramento clinico (NYHA IV: 5% a 1 mese; 11% a 3 mesi)

  • Miglioramento del profilo neuroumorale

  • 68% dimessi entro 3 giorni dal ricovero

  • Nessuna recidiva di ricovero a 1 mese

19 pazienti (39% in classe NYHA IV) ricoverati per riacutizzazione dello SC

UF 500 ml/h

(Totale 8654±4205 ml rimossi in 2.6±1.2 trattamenti di 8 ore ciascuno)


Studio rapid chf
Studio RAPID-CHF cardiaco isolato in base alle diverse linee guida

--- trattamento standard

___ ultrafiltrazione

  • Fluidi rimossi dopo 24 h: UF 4650 ml vs tp convenzionale 2838 ml (p=0.001).

  • Miglioramento significativo dei sintomi di dispnea e scompenso dopo 48 h.

40 pz in NYHA III-IV ricoverati per riacutizzazione dello S C, randomizzati a UF primaria vs terapia convenzionale

UF 500 ml/h. Trattamenti di 8 h.


Studio unload
Studio UNLOAD cardiaco isolato in base alle diverse linee guida

200 pz ricoverati per riacutizzazione dello SC, randomizzati a UF primaria vs terapia diuretica ev

UF 241 ml/h per 12.3+12 ore

A 48 ore: nel gruppo UF maggiore quantità di fluidi rimossi; minore necessità di farmaci vaso-attivi.

A 90 giorni: nel gruppo UF minore incidenza di ri-ospedalizzazione

Costanzo et al. J Am Coll Cardiol 2007


Ultrafiltrazione intracorporea peritoneale
Ultrafiltrazione intracorporea peritoneale cardiaco isolato in base alle diverse linee guida

Utilizzo di soluzioni per dialisi peritoneale in grado di generare una ultrafiltrazione transperitoneale, rimuovendo acqua e sodio, attraverso un processo osmotico o simil-oncotico in base alla soluzione utilizzata.

intraperitoneal fluid

capillaries

capillaries

intraperitoneal fluid


Pd solutions osmotic oncotic agent
PD solutions cardiaco isolato in base alle diverse linee guida: osmotic/oncotic agent

3,86%

2,27%

1,36%

VIP = intra-peritoneal volume


Quali schemi di trattamento proposta del gruppo di studio dp sin
Quali schemi di trattamento? cardiaco isolato in base alle diverse linee guidaProposta del Gruppo di Studio DP-SIN


Annamaria d ostilio giulianova

The role of peritoneal ultrafiltration cardiaco isolato in base alle diverse linee guida

in the long-term management

of treatment-resistant CHF has not been formally evaluated in clinical trials

and the published literature is restricted to

case series and case reports.

R. Mehrotra e P. Kathuria Kid Int (2006) 70, S67–S71


Pd for ambulatory uf in refractory chf
PD for ambulatory UF in refractory CHF cardiaco isolato in base alle diverse linee guida

Salt and water

removal with PD are

associated with an

improvement in

functional status

NYHA Class

in > 90% of patients

R. Mehrotra e P. Kathuria Kid Int (2006) 70, S67–S71


Annamaria d ostilio giulianova

PD for ambulatory UF in refractory CHF cardiaco isolato in base alle diverse linee guida

The effect on hospitalizations: significant reduction

in the number

of hospital days

per patient

R. Mehrotra e P. Kathuria Kid Int (2006) 70, S67–S71


Nyha class
NYHA class cardiaco isolato in base alle diverse linee guida

82%

  • All patients improved their NYHA functional status:

  • 11 pts improved two NYHA classes

  • 6 pts improved one NYHA classes

  • (P < 0.001) within the first 3 months of treatment;

  • PD is cost-effective compared with the

  • conservative therapy.

70%

56%

  • PD treatment raised life expectancy of:

Sanchez et al NDT 2010


Uf dp vs uf hd nello scompenso cardiaco
UF-DP vs UF-HD nello scompenso cardiaco cardiaco isolato in base alle diverse linee guida

VANTAGGI

LIMITI

Necessità di posizionare un catetere peritoneale permanente

E’ richiesta una capacità di autogestione del pz o di un familiare

Rischio peritonite

Non indicata nello scompenso acuto

  • Stabilità emodinamica

  • UF più “morbide” e conseguente mantenimento della diuresi residua

  • Non necessità di accesso vascolare con CVC

  • Non necessità di creare FAV (non sovraccarico emodinamico)

  • Rimozione di citochine (BNP, ANP, TNF)

  • Miglior controllo dell’anemia

  • Trattamento domiciliare

  • Flessibilità negli orari

  • Costi contenuti


Approccio procedurale
Approccio procedurale cardiaco isolato in base alle diverse linee guida

SC ACUTO

SC CRONICO

SC + IR

Seduta di UF extracorporea

Catetere di Tenckhoff

Inizio di UFP

HD


Annamaria d ostilio giulianova

“It is our feeling a cardiaco isolato in base alle diverse linee guidaCOLLABORATIVE APPROACHincorporating expertise in both clinicalhearth failure and extracorporeal therapy is required for UF to become a successful therapy at most istitution”.

Clark et al Int J Artif Organs 2005 28 (5):466-76


Annamaria d ostilio giulianova

CRS type 2 (chronic CRS) cardiaco isolato in base alle diverse linee guida


Annamaria d ostilio giulianova

Vengono utilizzati dializzatori con membrane sintetiche ad elevata permeabilità

1

0.9

Rene

Normale

0.8

0.7

Membrana

High Flux

0.6

Sieving Coefficient

0.5

Membrana

Low Flux

0.4

0.3

0.2

0.1

0 100 500 1000 5000 10000 25000 50000 100000

Peso molecolare dei soluti


Annamaria d ostilio giulianova

ULTRAFILTRAZIONE ISOLATA INTERMITTENTE elevata permeabilità

  • Sedute giornaliere di durata variabile

  • Assenza di bagno di dialisi

  • Rimozione da 1 a 2 litri di ultrafiltrato

  • Risoluzione di edema polmonare acuto


Annamaria d ostilio giulianova
SCUF elevata permeabilità

Ultrafiltrazione


Cavh cvvh
CAVH - CVVH elevata permeabilità

Convezione


Cavhd cvvhd
CAVHD - CVVHD elevata permeabilità

Diffusione


Cavhdf cvvhdf
CAVHDF - CVVHDF elevata permeabilità

Convezione + Diffusione


Annamaria d ostilio giulianova

UF nella CHF: quale metodica? elevata permeabilità

C. Ronco, et al. Blood Purification 2004; 22: 150-163


Determinants of ultrafiltration with pd
Determinants of ultrafiltration with PD: elevata permeabilità

R. Mehrotra e P. Kathuria Kid Int (2006) 70, S67–S71


Annamaria d ostilio giulianova

Incremental PD resulted in elevata permeabilitàreduced furosemide dosing, reduced LVDd, higher Hb, and better NYHA functional class

Nakayama et al L Cardiol 2010


Indicazioni all uf nello scompenso cardiaco
Indicazioni all’UF nello scompenso cardiaco elevata permeabilità

  • Scompenso Cardiaco grave resistente alla terapia medica (diuretici)

  • Terapia periodica in pz non in lista per trapianto cardiaco e con destabilizzazioni cliniche frequenti (“frequent flyers”)

  • Terapia temporanea in pz in attesa di intervento cardiochirurgico e con stato di inflazione idro-sodica

  • Grave iponatriemia non corregibile da terapia farmacologica

  • In corso di grave scompenso acuto +/- insufficienza renale

  • Congestione con ipotensione persistente specie se associata ad iponatriemia


Indicazioni all uf nello scompenso cardiaco1
Indicazioni all’UF nello scompenso cardiaco elevata permeabilità

  • Scompenso Cardiaco grave resistente alla terapia medica (diuretici)

  • Terapia periodica in pz non in lista per trapianto cardiaco e con destabilizzazioni cliniche frequenti (“frequent flyers”)

  • Terapia temporanea in pz in attesa di intervento cardiochirurgico e con stato di inflazione idro-sodica

  • Grave iponatriemia non corregibile da terapia farmacologica

  • In corso di grave scompenso acuto +/- insufficienza renale

  • Congestione con ipotensione persistente specie se associata ad iponatriemia


Aumento neurormoni provoca diuretico resistenza
Aumento Neurormoni provoca Diuretico-Resistenza elevata permeabilità

Glomerulo

Norepinephrine (and endothelin) diminuiscono il flusso renale e GRF

Tubulo prossimale

Ang II aumenta il riassorbimento di sodio

Dotto Collettore

Aldosterone aumenta il riassorbimento di sodio

Krämer et al. Am J Med. 1999;106:90


Conclusions
Conclusions elevata permeabilità

CHF programmes should consider UFin hope of seeing:

  • better functional status,

  • reduced morbidity and mortality,

  • better quality of life as well as reduced health care costs.

    In a multidisciplinary and patient centred

    rather than speciality-orientated approach

    the use of PD offers a degree of flexibility in designing the treatment pathway that is best suited for any individual patient.


Conclusioni
Conclusioni elevata permeabilità

In un approccio multidisciplinare e non specialistico,

centrato sul paziente

l’UF nello SC

consente di:

  • Migliorare lo stato funzionale

  • Ridurre la morbilità e la mortalità

  • Migliorare la qualità di vita

  • Ridurre i costi

    In particolare la PD offre un buon grado di flessibilità.


Trattamenti dialitici nello scompenso cardiaco

Trattamenti dialitici nello scompenso cardiaco elevata permeabilità

Annamaria D’Ostilio

Giulianova

ALaMMU

Sezione interregionale della

società italiana di nefrologia


Annamaria d ostilio giulianova

A high-sodium diet is associated with acute decompensated heart failure in ambulatory heart failure patients: a prospective follow-up studyJoAnne Arcand, Joan Ivanov, Alexa Sasson, Vanessa Floras, Abdul Al-Hesayen, Eduardo R. Azevedo, Susanna Mak, Johane P Allard, and Gary E. Newton

Interventi “semplici” consentono probabilmente di ridurre gli effetti negativi della congestione

Am J Clin Nutr 2011; 93:332-337


Annamaria d ostilio giulianova

Riduzione dei livelli circolanti di neuro-ormoni heart failure in ambulatory heart failure patients:

Effetti dell’UF sull’attivazione neuro-ormonale

M. Guazzi Br Heart J 1994; 72:534-539.