Síndrome de Sjogren

1. Síndrome de Sjogren R4: Gisele Coelho Pacheco Cabral

2. Introdução • Doença autoimune com manifestações primárias nas glândulas exócrinas (lacrimais e salivares), podendo ter manifestações extraglandulares • 9 mulher:1homem • Prevalência: 0,2-1,4% • Idade média: 45-55 a • Pode ser secundária a AR, LES, ES, PM, DMTC, cirrose biliar primária

3. Introdução • AR: 15-40% • LES: 8-30% • 35-38% idosos tem sintomas, destes 10% tem evidência objetiva de diminuição de secreção, e destes 0,04-2,7% tem Sd de Sjogren

4. Etiologia • Fatores genéticos: HLADR3: ocorre em 50% HLADR3 e 8: anti RO e La em pacientes com SSj e LES HLADR2: anti Ro HLADQ1 e 2: alto títulos de anti Ro e La

5. Etiologia • Virus Epstein-Barr: co-fator que contribui para inflamação crônica • Coxsackie: presente em glandulas salivares em SSj primária • HIV: disfunção salivar, aumento de parótidas e infiltrado linfocitário focal com CD8, CD4 e LyB • Virus C: co-fator?

7. Patofisiologia: • Glândulas salivares menores: infiltrado linfocítico focal, começando ao redor dos ductos e após se espalha por todo lóbulo • Destruição progressiva das células epiteliais e distorção dos ductos levando a substituição do tecido glandular por células mononucleares • A maioria é LyT, sendo 60-70% CD4 • 10-20% LyB

8. Patofisiologia • Ocorre aparecimento de folículos linfóides com centro germinativo • Estágios precoces: Th2: IL4,5 e 13 • Estágios avançados: Th1: interferon gama e IL2 • Ocorre produção de autoanticorpos nas glândulas • Anti Ro e La são encontrados no citoplasma de plasmócitos presentes nas glândula

9. (a) Periductal infiltrates in minor salivary glands (magnification ×200). (b) Peritubular infiltrates in a patient with interstitial nephritis (×300). (c) Peribronchial infiltrates in a patient with small airways disease (×200). (d) Pericholangeal infiltrates in a patient with liver involvement (×200).

10. Autoanticorpos • Ac órgão específicos: SSj primária: antireoglobulina, antimicrossomo tireoidiano, antimitocondria SSj secundária: antiepitélio da glândula salivar ambas: anti célula parietal gástrica, antimúsculo liso e anti-hemácia

11. Autoanticorpos • Ac não órgão específico: FAN: 70-90% anti Ro:70% anti La: 50% FR: 50-60%

12. Anti Ro • 2 tipos: 60 KDa ( LES) e 52 Kda (SSj) • Relacionado com doença precoce, envolvimento de parótida e gl. Salivares maiores, manifestações extraglandulares

13. Anti La • Relacionado com: - vasculite - intenso infiltrado linfocítico nas gl. salivares menores

14. Anti M3R • Anti receptor muscarínicos de acetilcolina tipo 3 • Presente em 80% das SSj primárias • Papel patogênico: interfere no estímulo da secreção salivar

16. Quadro clínico • ocular: - ceratoconjuntivite seca: diminuição na produção e mudanças na qualidade da lágrima levando a desidratação da superfície epitelial - sintomas: sensação de corpo estranho, queimação, dor, fotofobia, olho seco

17. Quadro clínico - sinais ( observado pela luz de fenda): diminuição do menisco lacrimal, mancha na córnea com fluorescência e conjuntiva com listras verde - teste de Schirmer:< ou = 5 mm em 5 minutos - teste de rosa bengala

18. Teste de Shirmer

19. Rose Bengal staining (a) in a normal volunteer and (b) in a patient with Sjögren’s syndrome. Retention of the stain in the cornea is apparent.

20. Quadro clínico • Salivar: - xerostomia, dificuldade para engolir alimentos sólidos, fissuras, úlceras, cáries, candidíase - 20-30% tem comprometimento das parótidas e submandibulares - Bx: sialodenite linfocítica focal - cintilografia salivar

21. Patient with primary Sjögren’s syndrome. Parotid gland enlargement.

22. Manifestações extraglandulares • Disfunção tireoidiana: tireoidite autoimune pode ocorrer em 10-24% • Fadiga: ocorre em 50% e pode estar relacionado com hipotiroidismo subclínico • Articular: artropatia intermitente, poliarticular, simétrica ou não, não deformante • Artralgia: 53% • Mialgia: 22%

23. Manifestações extraglandulares • Pele seca: 55% • Púrpura de MMII: relacionada com hipergama e altos títulos de FR • Pulmão: 7-35%, tosse, dispnéia, alveolite linfocítica, pneumonite intersticial linficítica e fibrose • TC de pulmão pode estar alterada em 30% das SSj primária

24. Palpable purpura. Lower extremities of a primary Sjögren’s syndrome patient.

25. Manifestações extraglandulares • Hepática: 7% pode ter alteração hepática com atimitocondria positivo e achados sugestivos de cirrose biliar primária diferenciar de hep C • Rim: infiltrados linfocíticos levando a acidose tubular renal (5-33%) lesão glomerular podendo até levar a Sd nefrótica

26. Manifestações extraglandulares • Neurológicas: - umas das manifestações mais comuns - neuropatia periférica sensorial (22%) - SNC: perda auditiva neurosensorial

27. Manifestações extraglandulares • Linfoma: - pp linfoma não-Hodgkin - risco relativo de 44X maior -o processo linfoproliferativo varia desde proliferação extraglandular até dç linfoproliferativa maligna - fatores que aumentam o risco: aumento persistente de parótidas, úlceras de MMII, diminuição de C4, crio mista, queda abrupta nos níveis de imunoglobulina, FR monoclonal com idiotipos de reação cruzada

30. Diagnóstico diferencial • Medicações: anti-depressivos e diuréticos • Hepatite C • HIV • Sarcoidose • Linfoma primário • Alcoolismo • Déficit de Vit B • Tb • Dislepidemia

31. Tratamento • Higiene oral • Bochecho com anti-séptico • Ingestão contínua de líquido • Pastilhas e alimentos cítricos • Lágrima artificial • Agentescolinérgicos parassimpáticos: - cevimelina 30mg 3X/dia - pilocarpina 5 mg 3-4x/dia

32. Tratamento • Estimulação elétrica da produção de saliva por disposotivos intraoral • Transferencia autóloga de glândulas salivares • Vasculite e púrpura: corticóide e imunossupressores • Articular, mialgia e linfadenopatia: HCQ e MTX • Anti TNF alfa: pouco efetivo • Rituximabe: SSj primária e proliferação linfóide

33. OBRIGADA