PSYSOM 2010

1. PSYSOM 2010 Propositions pour une évaluation

2. le travail d’Irène BOHN Département de MG de PARIS 7 BOHN Irène, AUBERT Jean-Pierre, GUEGAN Michèle,GUILLARD Michel,GREACEN Tim, LEJOYEUX Michel, NOUGAIREDE Michel «Patients psychiatriques ambulatoires : quelle coordination des soins ? » , Rev Prat Med Gen 2007;21:511-4.

3. L’état des lieux: morbidité et mortalité somatiques élevées • Une morbidité somatique importante des patients pris en charge en milieu psychiatrique: • surmortalité importante et précoce. • pathologies respiratoires : risque relatif =3,2 par rapport à la population générale, • maladies infectieuses (RR 3,4) • diabète (RR 2,7) • maladies cardio-vasculaires (RR 2,3), dont infarctus du myocarde (RR 4,5)

4. Etat des lieux: facteurs de vulnérabilité des malades mentaux • Exposition plus importantes à des facteurs de risque (tabagisme, alcoolisme, toxicomanie) • facteurs iatrogènes : • Prise de poids associée à l’usage des antidépresseurs et des neuroleptiques • Risque accru de diabète et de dyslipidémie associé à certains neuroleptiques • dépendance induite par certains traitements psychotropes • Risque d’interactions médicamenteuses • faible recours de cette population aux soins non psychiatriques, souvent perçus - par eux-mêmes mais également par leur entourage - comme secondaires de la vie quotidienne

5. Les patients d’un CMP sont-ils malades? • On ne peut le savoir que sur la population qui consulte régulièrement: • Prévalence déclarée sur la population ayant un médecin traitant: • Hypertension artérielle (HTA) 20,8% • Diabète de type 2 20,8% • Pathologies articulaires 16,6% • Dyslipidémie 12,5% • Douleur chronique 12,5% • Troubles fonctionnels gastro-intestinaux 10,4% • Broncho-Pneumopathie chronique obstructive (BPCO) 8,3% • Arythmie Complète par Fibrillation Auriculaire 8,3% • Hypothyroïdie 8,3% • Maladie thromboembolique veineuse 4,1% • VIH 4,1% • VHC 4,1% • Obésité 4,1% • toxicomanie 4,1% • …et autres

6. Les patients consultent-ils des médecins ‘traitants’? • Le terme n’est pas ici utilisé au sens de la sécurité sociale • On appellera médecin somaticien tout médecin désigné par un malade mental comme son médecin en charge des problèmes somatiques • Parmi les médecins somaticiens, un médecin traitant  est un médecin qui a rencontré le patient plus d’une fois, dont au moins une fois dans l’année écoulée

7. Les patients ont-ils des médecins traitants? • 65 % des patients déclarent un médecin somaticien (presque toujours un MG) • Seuls 33% ont un médecin traitant au sens où nous l’avons défini.

8. Pourquoi certains patients n’ont-ils pas de médecin somaticien? • Je ne suis pas malade 60 % • Je ne peux pas payer 18 % • Je n’en connais pas 14 % • Je ne veux pas en voir 8 % • Prendre rendez vous est compliqué pour moi 6 % • Découvrir un autre lieu et/ou un autre médecin est difficile 6 % • Je n’ai pas confiance en eux 0% • Ils ne sont pas compétents 0%

9. Que savent les psy et les MG les uns des autres? • Les psychiatres connaissent-ils les pathologies somatiques de leurs patients? • Oui dans 39% des cas, le traitement somatique est connu dans 36% des cas • Les médecins traitants connaissent-ils les pathologies psychiatriques de leurs patients? • Oui dans 44% des cas, le traitement psychiatrique étant connu dans 29% des cas

10. Les professionnels communiquent-ils entre eux? • Les psychiatres connaissent le nom d’un médecin somaticien du patient dans 19% des cas • Les MG connaissent la prise en charge de leur patient par le CMP dans 89% des cas

11. Les MG prescrivent-ils des psychotropes? • 35% des patients ayant un médecin traitant ont une prescription de psychotropes (une fois sur deux de BZD) par le MG • Dans 8,3% des cas cette co-prescription est à l’origine d’une association déconseillée par le VIDAL

12. Pour conclure • Les malades mentaux sont de graves malades somatiques • Ils ne se reconnaissent pas comme tels et ont peu recours au système de soins • Les psychiatres identifient mal les médecins traitants de leurs patients • Les psychiatres connaissent mal les pathologies somatiques de leurs patients • Les MG ont connaissance de la prise en charge de leurs patients en CMP, mais: • Ils ne connaissent pas les pathologies psychiatriques de leurs patients • Ils co-prescrivent des psychotropes avec parfois interactions

13. Le projet de filière PSYSOM • En filigrane depuis 2007 • Les grandes lignes en avaient été tracées lors d’une réunion réseau/Maison Blanche • filière de soins partant des CMP • Les équipes psys proposent un suivi somatique à leurs patients • Ceux qui n’ont pas de médecin traitant sont orientés vers le réseau, avec un courrier explicite • Les MG identifiés par le réseau • Sont formés spécifiquement • Remettent un document d’évaluation somatique initial du patient • Proposent et mettent en oeuvre une stratégie de suivi • Font le point une fois par an

14. 2009: vers une expérimentation du dispositif • Construire un groupe de pilotage • Élaborer un protocole d’évaluation • Mettre en place la filière sur une échelle réduite • Faire tourner le dispositif pendant un an • Tirer les leçons pour l’avenir

15. Les partenaires • Le réseau de santé Paris Nord • L’EPS Maison-Blanche et notamment l’équipe du 22ème secteur • L’UNAFAM • La FNAPPSY • Le Département de MG Paris 7 • Le laboratoire de recherche de Maison-Blanche • ALIS 75

16. Les objectifs • Objectif principal : • Evaluer une filière de soins en réseau assurant le suivi de leurs comorbidités somatiques à des patients (fragiles et vulnérables) suivis dans un secteur psychiatrique parisien • Objectifssecondaires • Construire des outils de liaison ville-hôpital (fiche de bilan annuel, …) • Construire des outils de formation adaptés aux besoins des généralistes prenant en charge les patients de la filière • Identifier les facteurs de succès et d’échec du suivi en filière • Identifier les obstacles et les solutions aux problèmesrencontrés

17. Les critères d’évaluation • Principal: • Nbe de patients ayant eu à la fois rapport initial et rapport final (à un an) du MG • Secondaires: • Nbecs effectives du patient avec le MG par rapport au nbe prévu dans le RI • Nbe de patients non revus après application d’une procédure de relance • Nbe de contrats MT signés par les patients avec les investigateurs • Degré de satisfaction: • Du patient • Du psy et de l’équipe • Du MG

18. La formation des MG • Confiée à ALIS 75 • Séminaires et/ou soirées de formation • Accueillir un malade psychiatrique • Actualiser ses connaissances sur les pathologies psychiatriques • Construire un bilan somatique, proposer une stratégie d’intervention • Identifier et gérer les effets secondaires • Collaborer à l’éducation thérapeutique

19. Le recrutement des professionnels • L’ensemble des psychiatres du 22ème secteur de psychiatrie de Paris • 30 médecins generalistes volontaires recrutés par le réseau de santé Paris Nord

20. Critères d’inclusion • Patients adultesrecrutés à l’occasion d’un entretien avec le psychiatre • critèresd’inclusion : • Etresuivi par un psychiatred’une des structures de soins du 22èmesecteur • Etredomiciliésur la rive droite de PARIS • Bénéficier d’une couverture sociale effective • Donner son consentementéclairé • Serontexclus • Les patients considéréscommepotentiellementdangereux, de l’avis du psychiatre • Les patients déclarantavoir un médecingénéraliste

21. La filière • Le psychiatre • Propose la filière au patient • Contacte • Le réseau de santé Paris Nord • Ou le secrétariat du sce de Médecine de MB (qui contacte le réseau) • Rédige un courrier structuré (tripliqué) pour le MG: • identitédu patient • nature de la pathologiepsychiatrique et son ancienneté • traitementpsychiatrique en cours, • Problèmessomatiquesconnus • traitementssomatiquesréguliers déjà suivis. • un exemplairepour le médecingénéraliste, • le second pour le dossier du psychiatre, • le troisième (anonymisé) à la structure d’évaluation.

22. La filière • Le secrétariat du réseau • recueille les informations d’identification et de contact avec le patient. • prend contact avec un généraliste investigateur, qui propose un rendez vous. • confirme au secrétariat de la structure de psychiatrie la date, l’horaire et le lieu du rendez vous. • Le patient est accompagné à la consultation du MG: • par un professionnel de santé de l’EPS Maison Blanche, • Ou par un membre de sa famille, • ou par un membre d’une association d’usagers.

23. La filière • Dans le premier mois • Rapport initial du MG adressé au psy (tripliqué idem) • Problèmes somatiques principaux • Programme de suivi somatique (notamment nbe de cs minimal prévu sur l’année) • A la fin de l’année • Rapport final du MG adressé au psy (tripliqué idem) • Bilan du suivi sur l’année écoulée au regard du rapport initial • Gestion des perdus de vue • RV non honoré: le MG contacte le secrétariat du réseau. Procédure de « suivi serré ». Si échec: perdu de vue

24. Nbe de patients/MG nécessaire • taux attendu de réalisation du critère principal d’évaluation : 75% • On veut montrer que ce taux n’est pas inférieur à 67%. • Le nombre de sujets nécessaire pour une telle précision est de 150. • L’adhésion des généralistes au projet a été estimée dans l’hypothèse de cinq patients par généraliste. • 30 généralistes seront donc recrutés

25. Budget • Non finalisé • De l’ordre de 70.000 euros actuellement. Moins de 90.000 • Incluant notamment • L’indemnisation des membres du groupe de pilotage • Les documents utilisés • Les coûts de formation (ALIS 75) • La rémunération des bilans pour les MG • Les frais de coordination et de secrétariat • Le monitorage et l’exploitation des données

26. Le calendrier • 1 Janvier 10 : recrutement des investigateurs • 1 Février 10 : Présentation de l’étude aux partenaires institutionnels • 15 Mars 10 : séminaire de formation des généralistes • 15 Mars 10 : début de l’étude • 15 juin 10 : fin des inclusions • 15 juin 11 : fin de l’étude • 15 Septembre 11 : fin de la récupération des données manquantes • 30 Novembre 11 : premiers résultats