Infecção de Sítio Cirúrgico e Profilaxia Cirúrgica

1. Infecção de Sítio Cirúrgico e Profilaxia Cirúrgica Soraya Rezende Abril - 2010

2. Definições “Infecções em sítios cirúrgicos são aquelas que acometem tecidos, órgãos e cavidades, manipulados durante um procedimento cirúrgico.” Am J InfectControl 1988; 16: 128-40 • Ocorrem até o 30° dia de pós-operatório ou até um ano, na presença de prótese

3. Infecção de Sítio Cirúrgico • Aumentam morbimortalidade • Aumentam riscos de outras complicações • Oneram o tratamento • Aumentam a permanência hospitalar • ISC representam até 38% das Infecções Hospitalares

4. Classificação

5. Classificação das Cirurgias

6. Patogenia A ocorrência de ISC depende da interação complexa de: • Fatores relacionados ao paciente (imunidade, estado nutricional, doenças associadas, obesidade, tabagismo, infecção em sítio distante...) • Fatores relacionados ao procedimento cirúrgico (potencial de contaminação, trauma tecidual, sangramento...) • Fatores relacionados ao agente microbiano (inóculo microbiano, virulência...)

7. Etiologia • A fonte mais comum é a microbiota endógena do paciente, são os colonizantes comuns da pele. • Fontes exógenas podem ter importância durante o ato cirúrgico (equipe cirúrgica, instrumental, ambiente). Patógenos isolados dependem do tipo de procedimento cirúrgico.

8. Pré-operatório Tempo de internação Nutrição Infecção remota Banho Tricotomia Centro Cirúrgico Ambiente Técnica Profilaxia Antissepsia Material O que é importante na rotina Pós-Operatório Drenos Curativos Alta precoce

9. Antibioticoprofilaxia cirúrgica O objetivo do uso racional de antibiótico profilático é reduzir a densidade bacteriana no local da cirurgia e evitar o crescimento de cepas contaminantes, prevenindo ISC e reduzindo morbidade, mortalidade e custos.

10. Antibioticoprofilaxia cirúrgica • Eficácia comprovada na redução da infecção da ferida operatória • Não apresenta nenhuma contribuição na prevenção de infecções em outros órgãos e sistemas • Impede multiplicação dos microrganismos inoculados na ferida • Não dispensa cuidados de antissepsia rigorosa e técnica cirúrgica correta

11. Então... • Qual antibiótico? • Quando iniciar? • Quando parar?

12. Então... • Qual antibiótico? • Quando iniciar? • Quando parar?

13. A escolha... • Indicação apropriada... • Determinar flora provável • Escolher droga totalmente efetiva • Escolher droga efetiva menos tóxica e mais barata • Administrar dose efetiva na hora certa • USAR ANTIBIÓTICOS POR CURTO PERÍODO • Evitar drogas úteis no tratamento de infecções graves

14. A escolha... • Cefalosporinas • Cefazolina(maior nível sérico e meia-vida mais longa), • Cefalotina • Cefoxitina(mais abrangente contra gram – e anaeróbios) • Cefuroxima • Outras situações... • Alergias • Colonizações Tolerabilidade Espectro adequado Custo razoável

15. Então... • Qual antibiótico? • Quando iniciar? • Quando parar?

16. O início... “Não comece muito cedo; não comece tarde.” • Os níveis tissulares devem ser máximos quando “o bisturi iniciar seu trabalho”!

17. Então... • Qual antibiótico? • Quando iniciar? • Quando parar?

18. O fim... • ...intra-operatório APENAS • Repetição de doses durante a cirurgia • Tempo cirúrgico • Sangramento importante • No máximo, manter até 24 horas do pós-operatório Bratzler DW et al. CID 2004 Bratzler DW, Hunt DR. CID 2006

19. Tempo prolongado... • NÃO tem impacto na prevenção de infecção cirúrgica • Está relacionado ao aumento de microrganismos resistentes!! Bratzler DW et al. CID 2004 Bratzler DW, Hunt DR. CID 2006

20. Tratamento das infecções intra-abdominal complicada

21. Infecção intra-abdominal • Definição: é aquela que se estende além da víscera oca de origem atingindo espaço peritoneal e associando-se à formação de abcesso e/ou peritonite. • Flora infectante: acima do delgado proximal e após íleo terminal • Momento do tratamento antibiótico • Considerações sobre o laboratório • Seleção do regime antibiótico empírico • Duração do tratamento

22. Tratamento • Incisional superficial • Incisional profunda • Órgão/espaço

23. Caso Clínico • Paciente masculino, 72 anos, obeso e diabético não insulino-dependente procura o hospital com queixa de dor abdominal, vômitos e febre (38,2 C) há 24 horas. • História de pneumonia há 2 meses sendo tratado com levofloxacina por 10 dias.

24. Caso Clínico • REG, desidratado ++/4+, descorado +/4+, dispneico +/4+, anictérico • T= 38.6 oC; FC=110 bpm;FR=24 inc/min. • PA= 90/50 mmHg • Coração: Ritmo cardíaco taquicárdico sem sopros • Pulmões: MV presente sem ruídos adventícios • Abdome: doloroso a palpação principalmente em fossa ilíaca esquerda, ruídos hidroaéreos diminuídos

25. Caso Clínico • Iniciado manobras de ressuscitação volêmica • Colhido 2 hemoculturas e introduzido antibióticos • Glicemia = 290 mg/dl • Creatinina = 2,1 mg/dl, Uréia = 110 mg/dl • Na+= 142 meq/l, K= 4.6 meq/l • USG abdome: compatível com diverticulite e presença de líquido livre na cavidade • Encaminhado para o Centro Cirúrgico

26. QUAL O ESQUEMA DE ANTIBIÓTICO MAIS ADEQUADO PARA O CASO?

27. Resultados do Estudo SMART -Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends

28. Materiais • 74 centros de 5 regiões • Isolados patógenos gram-negativos, aeróbios e facultativos, recuperados de pacientes com infecção intra-abdominal • Padrão de sensibilidade de 12 antimicrobianos comumente utilizados para tratar infecções intra-abdominais, • Esta sub-análise inclui 11 centros de 7 países latinoamericanos: • Argentina (2), Brasil (3), Ecuador (1), Guatemala (1), México (2), Perú (1) y Puerto Rico (1)

29. Resultados • Foram recuperados ao todo 776 patógenos a partir de 671 pacientes. • 673 isolados (87%) foram enterobacterias, as mais comuns: • E. coli (426 isolados; 55%), • Klebsiella spp. (109 isolados; 14%), • Enterobacter spp. (60 isolados; 8%) • Citrobacter spp. (40 isolados; 5%), • 103 (13%) foram não-enterobactérias. • P. aeruginosa (72 isolados; 9%)

30. Padrão de Sensibilidade de Enterobactérias em Infecção Intra-abdominal SMART Brasil

31. Caso Clínico Qual a sua escolha ? a. ceftriaxona + metronidazol b. cefepima + gentamicina + metronidazol c. ampicilina + gentamicina + metronidazol d. imipenem e. ciprofloxacina + metronidazol

32. Caso Clínico • Diagnóstico: Diverticulite com perfuração de alça • Colectomia parcial + colostomia + drenos • Pós-operatório na unidade de terapia intensiva • Ceftriaxona e metronidazol • Isolado: E. coli (sensível a diversos antimicrobianos) • Alta da UTI e transferido para enfermaria • 9º pós-operatório: febre e piora do quadro clínico • Dor abdominal e vômitos • USG = presença de coleções intra-abdominais • Encaminhado novamente para o Centro Cirúrgico

33. Caso Clínico Qual a sua escolha ? a. imipenem b. piperacilina/tazobactam c. cefalosporina de quarta geração + glicopeptídeo d. imipenem + gentamicina + glicopeptídeo e. mantenho o esquema anterior e aguardo culturas

34. Caso Clínico • Diagnóstico: Duas coleções – drenado aproximadamente 150 ml de secreção purulenta • Cultura: Klebsiella pneumoniae resistente para cefalosporinas e ciprofloxacina sensível para piperacilina/tazobactam, imipenem, ertapenem e tigeciclina

35. Caso Clínico Qual a sua escolha ? a. imipenem b. piperacilina/tazobactam c. ertapenem d. tigeciclina e. imipenem + gentamicina

36. Conclusões • 40-60% das Infecções Cirúrgicas podem ser evitadas! • Uso inadequado do antibiótico profilático ocorre em até 50% das cirurgias!!! • Profilaxia antibiótica: estratégia de sucesso, DESDE QUE: • Droga certa • Início adequado • Término adequado

37. Obrigada!!!