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El VIH y Hepatitis C

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    1. El VIH y Hepatitis C Dra. Adelaida T. Ortiz Catedrtico Auxiliar Escuela de Medicina Universidad de Puerto Rico Enter the title of your presentation and your name to this title slide. When saving your presentation, please add your name and session title to the existing file name (i.e. 15th_Conf_Slides_Beal_Managing_Multiple_Diseases.ppt) Please call Michael Ikeya at (813) 974-9005 if you have any questions.Enter the title of your presentation and your name to this title slide. When saving your presentation, please add your name and session title to the existing file name (i.e. 15th_Conf_Slides_Beal_Managing_Multiple_Diseases.ppt) Please call Michael Ikeya at (813) 974-9005 if you have any questions.

    2. Descubrimiento de Relacin Financiera o Inters Comercial El conferenciante revela ante la audiencia su estado de no participacin en relaciones financieras con entidades comerciales Use this slide if you have no significant financial relationships with any commercial entities. If you use this slide, please delete slide 3.Use this slide if you have no significant financial relationships with any commercial entities. If you use this slide, please delete slide 3.

    3. El VIH y Hepatitis C Estadsticas generales Repaso de la literatura de co-infeccin Tratamiento de Hepatitis C Manejo de efectos secundarios de tratamiento de Hepatitis C

    4. Epidemiologa VHB, VHC y VIH Mundialmente: 370 millones de infectados con VHB 130 millones de infectados con VHC 40 millones de infectados con VIH

    5. Epidemiologa VHB, VHC y VIH En los Estados Unidos 750,000 casos infectados con VIH 3 millones de personas con VHC crnico < 2% de la poblacin est infectada con VHB

    6. Co-infeccin VIH con VHB o VHC Mundialmente: 2-4 millones con VHB 4-5 millones con VHC En Estados Unidos pacientes VIH+ Co-infectados con VHC 25-30 % Co-infectados con VHB 6-14%

    7. Caso real #1 ? de 62 aos con historial de transfusiones de sangre en 1981 y esplenctomia en 1985, debido a trombocitopenia prpura idoptica y alta presin, quien se presenta para evaluacin de Hepatitis C crnica. Historial mdico pasado: La paciente se le diagnostic con hepatitis luego de la transfusin de sangre, en 2005 se le diagnostica con Hepatitis C crnico. Cinco aos atrs contrajo VIH a travs de contacto sexual.

    8. Caso real #1 Medicamentos: Stavudine, Lamivudine, Ritonavir / Fosamprenavir y Atenolol Repaso de sistemas: niega historial siquitrico y no tiene ninguna queja al momento Examen fsico: signos vitales normales Abdomen: hgado mide 8 cm, no hay ascites o masas

    9. Caso real #1 Laboratorios: Leu: 7.76; Hgb: 15.2, MCV: 101; Plt: 384 TSH: 2.62; BUN: 11, Crea: 0.6 AST: 104.5, ALT: 104; Alb: 3.9; T bili: 0.8; Pt: 12.6; HCV (carga viral) 6,704,866, genotipo 1 VHA IGg: reactivo; VHBsAg: no reactivo Carga viral VIH y CD4 fueron ordenados

    10. Repaso de la literatura reciente

    11. Multiple viral infections Gaeta G., et al Pacientes con VIH estn a riesgo de otras infecciones virales adquiridas parenteralmente En general 0.4% hasta 50% de los pacientes VIH presentan co-infeccin con Hepatitis B, D o C La prevalencia de la co-infeccin de Hepatitis es mayor en los pacientes VIH con abuso de drogas ilcitas

    12. Multiple viral infections Gaeta G., et al Sabemos que el virus de Hepatitis D inhibe a la Hepatitis B No es as en los pacientes VIH avanzado, en donde se favorece la replicacin de VHD y contradice la inhibicin de VHB

    13. Multiple viral infections Gaeta G., et al Pacientes VIH con co-infeccin por Hepatitis B/C tienen peor prognstico Pacientes VIH con co-infeccin, recuperan los CD4 con menor intensidad cuando comienzan HAART Pacientes VIH con VHB/C y cirrosis tienen mayor riesgo de Hepatocarcinoma VHB oculto, mayormente en pacientes con anti HBc Ag, diagnstico se hace buscando el ADN del VHB en tejido heptico

    14. Hepatitis B or C and human immunodeficiency virus infection Thimme R., et al Hepatitis B: 80% de los pacientes con VIH han sido expuestos a VHB. 10% de stos es crnico En pacientes inmunocompetentes 90-95% eliminan VHB, no es as en el paciente VIH Inicialmente el curso de la co-infeccin es minimo. Pero eventualmente progresa hasta el desarrollo de cirrosis Esta progresin es marcada una vez que se comienza HAART

    15. Hepatitis B or C and human immunodeficiency virus infection Thimme R., et al Coinfeccin de VIH con VHB: Todo paciente con VIH se debe evaluar para VHB Si el HBsAg y anti HBs estn negativos, el paciente se debe vacunar Si es paciente slo tiene el antiHBc, se debe enviar el HBV ADN en suero

    16. Hepatitis B or C and human immunodeficiency virus infection Thimme R., et al Co-infeccin por VIH y VHC: Afecta alrededor de un 25% de los pacientes En el grupo de los usuarios de drogas ilcitas, hasta el 91% pueden estar co-infectados Desde la introduccin de HAART, VHC se ha convertido en una de las causas de mayor mortalidad de los pacientes con VIH

    17. Hepatitis B or C and human immunodeficiency virus infection Thimme R., et al Recuperacin expontanea de VHC slo ocurre en 5-10% de los pacientes con VIH Los niveles de VHC ARN son mayores La progresin a cirrosis es ms rpida La infeccin por VIH acelera la enfermedad heptica en los co-infectados, especialmente si hay progreso de la inmunodeficiencia La terapia con Anti-retrovirales disminuye este progreso

    18. Hepatitis B or C and human immunodeficiency virus infection Thimme R., et al Todo paciente con VIH se le debe descartar la infeccin por VHC Pacientes con bajos CD4 y evidencia de enfermedad heptica se debe enviar el VHC ARN. De estar negativo se debe repetir una vez ms Se debe educar a los pacientes de abstenerse de alcohol

    19. Management of hepacellular carcinoma in human immunodeficiency virus-infected patients, Bruno, R Hepatocarcinoma es precedido por cirrosis en el 80% de los casos La causa ms comn de sto es VHB o VHC La co-infeccin con VIH aumenta este riesgo El diagnstico temprano,y prevencin son claves controlando esta enfermedad Se espera que para el 2006 estn disponibles nuevas guias para el manejo de HCC

    20. Management of hepacellular carcinoma in human immunodeficiency virus-infected patients, Bruno, R Factores de riesgo para HCC: VHB, VHC, diabetes, alcohol e hgado graso, adems del VIH-1 gen Tat. Pacientes con VHB oculto tienen de 5-15 veces mayor riesgo

    21. Management of hepacellular carcinoma in human immunodeficiency virus-infected patients, Bruno, R Cernimiento: cada 6 meses 1. Todo paciente con cirrosis (Childs A o B) 2. Paciente con Childs C pueden ser candidatos transplante de hgado 3. Se debe hacer un sonograma abdominal y niveles de alfa-feto proteina (si esta es mayor de 400ng es diagnstico) Tratamiento: 1. < de 5cm 3 tumores de < 3cm es enfermedad temprana. En este estado es resecable o tranplantable 2. Tumores de < 3cm se puede inyectar etanol 3. En enfermedad avanzada quimo-embolizacin es una opcin paliativa

    22. Hepatotoxicity of antiretrovirals: Incidence, mechanism and management Nuez M En EU aument la taza de descontinuar HAART de un 6% en 1996 a 32% en 1998-99 Ha habido un aumento de hepatitis fulminante en los pacientes con VIH/VHC Definicin de dao heptico: si el AST y ALT suben sobre el lmite superior. Un aumento de GGT aislado no es significativo de dao Factores de riesgo La tocixidad heptica es ms evidente en los co-infectados, especialmente VHC genotipo 3

    23. Hepatotoxicity of antiretrovirals: Incidence, mechanism and management Nuez M Los inhibidores de proteasa no conllevan un mayor riesgo de hepatotoxicidad Los inhibidores de la transcriptasa anlogos de nucleosidas como didadosina y stavudina, han sido los ms envueltos en dao al hgado Los anlogos no-nucleosidas no conllevan mayor riesgo Otros factores como: consumo de alcohol, edad mayor, falta de respuesta previa, etc.

    24. Hepatotoxicity of antiretrovirals: Incidence, mechanism and management Nuez M

    25. Tratamiento de co-infeccin

    26. Caso real # 2 ? de 22 aos referido para evaluacin de Hepatitis C por su especialista de VIH El paciente nace con Tetraloga de Falot y adquiere el VIH a travs de mltiples transfusiones de sangre en los primeros meses de vida En septiembre de 2005 se le realiz una revisin del puente Blalock, debido a ciansis severa. Desde entonces el paciente ha llevado una vida productiva y trabaja como mecnico de autos

    27. Caso real # 2 El paciente niega historial de ictericia, ascites o edema de las extremidades inferiores. Tambin niega historial de enfermedad siquitrica o el uso de sustancias ilcitas Medicamentos: Lopinavir / ritonavir, Emtricitabine / tenofovir, Capoten, Trimethoprim / sulfamethaxazole, Azithromycin

    28. Caso real # 2 Laboratorios: Leu: 4.9; Hgb: 19.7 / HCT: 59.3; Plts: 157 BUN: 11, Crea: 1.0; TSH: ordenado Pt: no disponible; Alb: 4.0, T bili: 1.0 AST: 45 / ALT: 32 HCV PCR: 3,060,000 (3/04), genotipo: ordenado HIV: menos de 75 copias; CD4: 348

    29. VIH y Hepatitis C Algoritmo para tratamiento

    30. Algortmo para manejo de co-infeccin por VIH y Hepatitis C Todo paciente VIH debe ser evaluado para hepatitis C y su enfermedad heptica Tratamiento para hepatitis C debe ser considerado Si indicado, transplante de hgado

    31. Algortmo para manejo de co-infeccin por VIH y Hepatitis C Diagnstico: Pacientes con anti VHC positivo deben ser confirmados por el ARN PCR Pacientes con anti VHC negativo pero con sospecha de infeccin aguda o evidencia de inflamacin heptica, se confirma con el ARN PCR

    32. Algortmo para manejo de co-infeccin por VIH y Hepatitis C Antes de comenzar terapia Prevencin de dao heptico (abstinencia de alcohol) Consejera sobre prcticas sexuales seguras Pacientes deben estar inmunes a Hepatitis A y B, si no se deben vacunar

    33. Algortmo para manejo de co-infeccin por VIH y Hepatitis C Revisar el estado de VIH Buscar co-morbilidades Considerar biopsia de hgado Medir ARN y genotipo de VHC Tomar laboratorios de base Ofrecer consejera sobre riesgos, beneficios y efectos secundarios

    34. Algortmo para manejo de co-infeccin por VIH y Hepatitis C Durante terapia Laboratorios de base al comenzar terapia Medir CBC a las 2 semanas y en adelante mensualmente Medir enzimas hepticas en intervalos de 3 meses hasta finalizar terapia TSH a los 6 meses de terapia

    35. Algortmo para manejo de co-infeccin por VIH y Hepatitis C Durante terapia Carga viral a las 12 semanas de comenzado el tratamiento (genotipo 2 y 3 pueden ser la excepcin) Considerar descontinuar terapia si la carga viral no ha disminuido 2 logaritmos Aquellas disminuciones de 2 logs o ms, pero detectables, se repite a las 24 semanas

    36. Algortmo para manejo de co-infeccin por VIH y Hepatitis C Durante toda la terapia y hasta 6 meses luego de descontinuada, se debe tomar medidas contraceptivas Aquellos pacientes con respuesta negativa a las 12 24 semanas, se les repite la carga viral a los 6 meses de terminada la misma. Esto confirma respuesta viral sostenida

    37. Algortmo para manejo de co-infeccin por VIH y Hepatitis C Manejo de VIH durante terapia para VHC La precupacin mayor son las posibles interacciones entre los anti-retrovirales con Ribavirina La Ribavirina aumenta los niveles de Didanosisna. Esto aumenta la actividad anti-VIH, pero tambin toxicidades incluyendo la mitocondrial

    38. Algortmo para manejo de co-infeccin por VIH y Hepatitis C Hay un aumento de anemia en pacietes recibiendo Zidovudina con Ribavirina. Este efecto es facilmente tratable con Eritropoietina El tratar pacientes con CD4 mayores de 350, no aumenta la actividad anti-VHC

    39. Algortmo para manejo de co-infeccin por VIH y Hepatitis C En resumen: Hacer pruebas de VHC a todo paciente VIH Minimizar agentes que puedan causar mayor dao heptico Escoger una de las dos entidades a ser tratadas primero, una vez estable tratar la otra Evitar combinar Ribavirina con Didanosina Una vez en terapia, seguir y tratar los posibles efectos secundarios Hacer prueba de carga viral a las 12 semanas, debe disminuir por 2 logs para ser predictivo de respuesta Este debe ser un esfuerzo multidiciplinario

    40. Algortmo para manejo de co-infeccin por VIH y Hepatitis C Qu hacer con los pacientes que no responden a tratamiento? No hay estudios disponibles en la poblacin de co-infectados Se estn investigando: Uso prolongado de Interferon en bajas dosis (en donde se ha visto una disminucin en la progresin de fibrosis) Inhibidores de proteasa de VHC Uso de interferon alfacon-1 diario

    41. Algortmo para manejo de co-infeccin por VIH y Hepatitis C Manejo de pacientes con enfermedad de hgado decompensada Evaluar para evidencia de insuficiencia heptica (coagulacin, encefalopata, etc.) Hacer endoscopa una vez la cirrhosis es diagnosticada para evidenciar varices e intervenir como prevencin primaria Descartar la posibilidad de hepatoma (sonograma abdominal y alfa feto proteina) Prevenir agentes nocivos al hgado (alcohol) Considerar evaluacin para tranplanta una vez paciente es Childs B

    42. Manejo de efectos secundarios de terapia contra la Hepatitis C

    43. Manejo de efectos secundarios de terapia contra la Hepatitis C Terapia Interferon peguilado (puede ser o no basada en peso) y Ribavirina ( dosis basada en peso) Para pacientes co-infectados con VIH el FDA aprob el Interferon alfa 2a

    44. Manejo de efectos secundarios de terapia contra la Hepatitis C Efectos secundarios Interferon: Hematolgicos: anemia, neutropenia hasta pancitopenia Dermatolgicos: picor, dermatitis, alpecia, soriasis, exhacerbacin de condiciones existentes como vitiligo Oftalmolgicos: retinopata, especialmente en pacientes diabticos Hipo o hipertiroidismo

    45. Manejo de efectos secundarios de terapia contra la Hepatitis C Aritmias cardacas Infiltrados pulmonares, tos Colitis Depresin de novo o exhacerbacin de desrdenes siquitricos existentes Sntomas del Flu (fiebre, dolor de cabeza, dolor en las articulaciones)

    46. Manejo de efectos secundarios de terapia contra la Hepatitis C Ribavirina: Anemia (hemoltica) Gastritis, reflujo gastroesofgico Teratognico Otros: 1. Anorexia y prdida de peso

    47. Manejo de efectos secundarios de terapia contra la Hepatitis C Hematolgicos: usar factores de crecimiento, como Eritropoeitina y GCSF. Aunque no estn aprobados para el manejo de efectos secundarios se ha visto que mejora la calidad de vida. Dermatolgico: manejo sintomtico, como uso de antihistamnicos Oftamolgico: descontinuar terapia inmediatamente y referido de emergencia

    48. Manejo de efectos secundarios de terapia contra la Hepatitis C Tiroides: reemplazo de la hormona vs. manejo de hipertiroidismo Arritmias, infiltrados pulmonares y colitis son indicaciones para descontinuar la terapia inmediatamente Depresin: inhibidores selectivos de serotonina, etc. Si severa descontinuar terapia

    49. Manejo de efectos secundarios de terapia contra la Hepatitis C Sintomas de Flu: recomendar uso de acetaminofen 2-4 horas luego de administrarse el Interferon y manejo sintomtico Gastrointestinales: sintomtico (bloqueadores de Histamina o de la bomba de protones) Reforzar el uso de contraceptivos en pacientes en edad reproductiva Pacientes en D4t y Ribavirin: prestar atencin especial al posible desarrollo de acidosis lctica

    50. Que hacer con pacientes que no tienen criterios para tratamiento?

    51. Caso real # 3 ? 59 aos con historial de arthritis reumatolgica, diabetes mellitus, hipertensin y Hepatitis C crnica presenta para tratamiento. El se diagnostic en 2003. Su factor de riesgo fue una transfusin hace ms de 20 aos. El fue tratado por 6 meses con Interferon peguilado y Ribavirina. Inicialmente su carga viral de HCV fue >1,000,000 copias. Luego 6 meses de tratamiento fue 292,000.

    52. Caso real # 3 Laboratorios: CBC normal AST:49, ALT:64 T bili: 0.5, Albumina:3.4 Pt/Ptt normal Hgb A1C: 8.4 HIV is negativo, Hep BsAg no reactivo. Biopsia de hgado: Porto-porto fibrosis en puente (F3)

    53. Caso real # 3 Es este paciente un candidato a tratamiento? Cul es el prximo paso de no ser candidato a tratamiento? Recomendaciones: Seguir funcin heptica cada 3-6 meses Cernimiento de cncer de hgado Si hay historial de cirrhosis, endoscopa de vigilacia para prevencin primaria de varices esofgicas.

    54. Caso real # 3 Paciente obtuvo un sonograma abdominal, el cual revel una masa ecognica. Alfa feto proteina: 10.6 (normal). Tomografa computarizada trifsica confimo y revel una segunda masa (tamaos 3 cm y 1.5 cm respectivamente)

    55. Caso # 3: biopsia de hgado

    56. Caso # 3: biopsia de hgado

    57. Preguntas?