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甲状腺功能亢进症 Hyperthyroidism

甲状腺功能亢进症 Hyperthyroidism. 武汉大学第一临床学院内分泌科 陈小琳. 主要内容. 概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准及鉴别诊断 治疗. 概 述 ( overview). 甲状腺毒症和甲亢 甲状腺毒症（ thyrotoxicosis ）： 是指血循环中甲状腺激素 （ thyroid hormone,TH ） 过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征

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甲状腺功能亢进症 Hyperthyroidism

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Presentation Transcript

  1. 甲状腺功能亢进症Hyperthyroidism 武汉大学第一临床学院内分泌科 陈小琳

  2. 主要内容 • 概述 • 病因 • 发病机制 • 病理 • 临床表现 • 实验室和其他检查 • 诊断标准及鉴别诊断 • 治疗

  3. 概 述(overview) • 甲状腺毒症和甲亢 • 甲状腺毒症（thyrotoxicosis）： 是指血循环中甲状腺激素（thyroid hormone,TH）过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征 • 甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）是甲状腺毒症的原因之一，即指甲状腺腺体本身产生的甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症

  4. 甲状腺毒症 • 甲状腺功能亢进症类型 • 非甲状腺功能亢进类型

  5. 甲状腺毒症Causes of Thyrotoxicosis • Graves病 • 多结节性毒性甲状腺肿 • 滤泡状甲状腺癌 • 甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer病） • 碘致甲亢（Iodine-induced hyperthyroidism） • 垂体TSH瘤等情况 • 桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis) • 妊娠一过性甲状腺毒症（GTT) 甲状腺功能亢进症类型

  6. 甲状腺毒症Causes of Thyrotoxicosis 非甲状腺功能亢进类型 • 亚急性甲状腺炎 • 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 （无症状性甲状腺炎、Silent thyroiditis ） • 桥本甲状腺炎 • 产后甲状腺炎(PPT） • 外源甲状腺激素替代 • 异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）

  7. 弥漫性毒性甲状腺肿 toxic diffuse goiter Graves disease (GD) Basedow disease Parry disease

  8. 概 述(overview) • Parry于1825年首次报告 • Robert Graves和von Basedow分别于1835年和1840年详细报告 • Graves病、Basedow病和Parry病 • 弥漫性毒性甲状腺肿 • 弥漫性甲状腺肿伴甲亢

  9. 甲亢的最常见病因，80-85% • 发病率1.2% • 女性高发（女：男=4-6：1） • 20-50岁

  10. 主要内容（Synopsis） • 病因和发病机理（cause and pathogenesis） • 临床表现（clinical manifestation） • 实验室检查（laboratory examination） • 诊断和鉴别诊断（diagnosis and differential diagnosis） • 治疗（treatment）

  11. 　　病因与发病机理（cause and pathogenesis） genetic factor • 家庭集聚 • 同卵双胞胎相继发生GD为30～60％ • GD的亲属中患其他AITD的比率和TSAb的检出率高于一般人群 • 中国人中的HLA—BW46为相对危险因子

  12. TSH受体抗体（TSH receptor antibodies，TRAb）与TSH受体结合而产生类似于TSH的生物学效应 TSHR stimulation antibody（TSAb） TSHR stimulation blocking antibody（TSBAb） • 部分患者存在TPOAb、TgAb autoimmunity

  13. 细菌感染（肠耶森杆菌） • 精神刺激 • 雌激素、妊娠与分娩等 环境因素

  14. 病理（Pathology） 甲状腺: 甲状腺弥漫性肿大 滤泡上皮细胞增生，高柱状或立方状 淋巴细胞浸润 GO: 淋巴细胞浸润 眼外肌肉肿胀,脂肪细胞浸润 纤维组织增生,糖胺聚糖沉积 胫前黏液性水肿: 黏蛋白样透明质酸沉积

  15. 内容提要 • 病因与发病机理 • 临床表现 • 实验室检查 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗

  16. 　　　临床表现Clinical Manifestation • 甲状腺毒症表现 • 甲状腺肿 • 眼征 • 特殊临床表现及类型

  17. 甲状腺毒症表现 • 高代谢症群：疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重减轻和低热 • 精神、神经系统：神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，记忆力减退。有时有幻想，甚而表现为亚躁狂症或精神分裂症 偶尔表现为寡言抑郁，神情淡漠 体检有手、眼睑和舌震颤，腱反射亢进

  18. 甲状腺毒症表现(2) • 心血管系统：心悸、胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病 心动过速，窦性，休息和睡眠时仍快 心尖S1亢进，常有Ⅰ~Ⅱ级收缩期杂音 心律失常，以房早多见，可发生房颤 心脏增大，易发生心力衰竭 收缩压增高，舒张压下降，脉压差增大，可出现周围血管征

  19. 甲状腺毒症表现(3) • 消化系统：食欲亢进，多食易饥，消瘦，大便次数增多 老年和重症患者可有食欲减退、厌食 • 肌肉骨骼系统： 肌无力、肌萎缩（多见于肩胛肌、骨盆带肌群），甲亢肌病、周期性瘫痪及重症肌无力

  20. 甲状腺毒症表现(4) • 生殖系统： 女性月经减少或闭经，男性有阳痿 • 内分泌系统:甲亢患者可出现糖耐量异常 甲亢时还常影响垂体－肾上腺功能 • 造血系统

  21. 甲状腺肿 • 甲状腺肿大，呈弥漫性、对称性 • 肿大程度与甲亢轻重无明显关系 • 可听到血管杂音，触及震颤

  22. 甲状腺左叶、 右叶和峡部 弥漫性肿大

  23. 眼征 • 约有25~50%伴有眼征 • 突眼为GD重要而特异的体征之一 • 突眼多与甲亢同时发生，亦可发生在甲亢症状出现之前或甲亢治疗之后 • 突眼与甲亢严重程度无明显关系 • 突眼可分为单纯性和浸润性突眼

  24. 常见的眼征 • 眼球向前突出，突眼度>18mm(正常不超过16mm) • 眼裂增宽(Dalrymmple征)呈现凝视或惊恐状 • 瞬目减少(Stellwag征) • 上睑挛缩(Von Graefe征):向下看时,上睑不能随眼球向下移动,角膜上缘露出白色巩膜 • 皱额减退(Joffroy征)：向上看，前额皮肤不能皱起 • 辐辏无能(Mobius征)：两眼球向内聚合能力减弱 • 眼睑颤动(Rosenbach征)：轻轻闭眼时眼睑呈细微颤动

  25. 常见的眼部症状 • 畏光、流泪 • 复视、视力减退 • 眼部肿痛、刺痛、异物感

  26. 突眼的分级Graves ophthalmopathy 0 无症状和眼征 1 有眼征，无明显症状 2 既有眼征又有症状，如畏光、流泪等 3 有明显的眼球突出，突眼度>18mm 4 有眼外肌受损的表现，如复视 5 有角膜受损，如角膜溃疡 6 视网膜剥离，失明

  27. 特殊临床表现及类型Special clinical manefestations • 甲状腺危象(Thyroid crisis) • 甲状腺功能亢进性心脏病 ( Hyperthyroid heart disease) • 淡漠型甲状腺功能亢进症(Apathetic hyperthyroidism) • T3型甲状腺功能亢进症T3 toxicosis

  28. 亚临床型甲状腺功能亢进症(Subclinical hyperthyroidism) • 妊娠期甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism and thyrotoxicosis in pregnancy) • 胫前粘液性水肿(Pretibial myxoedema) • 甲状腺功能“正常”的Graves眼病(Graves' ophthalmopathy)

  29. 甲状腺危象（thyroid crisis） • 主要诱因 • 应激状态（感染、手术、创伤等） • 严重躯体疾病（心肌梗死等) • 口服过量的甲状腺制剂 • 严重的精神创伤 • 手术中过度挤压甲状腺 • 放射碘治疗

  30. 甲状腺危象（thyroid crisis） • 临床表现 • 早期表现为甲亢症状的加重 • 高热，390C以上，呼吸急促，大汗淋漓 • 心率达140次/分以上，可伴房颤、房扑，出现心衰或肺水肿 • 厌食、恶心、呕吐、腹泻，可出现黄疸 • 烦躁不安、嗜睡、谵妄或昏迷 • WBC、N升高；T3、T4升高，TSH降低

  31. 甲状腺功能亢进性心脏病 • 甲状腺功能亢进诊断成立 • 病人表现为 心脏增大、严重的心律失常、心力衰竭 • 排除其它器质性心脏病 • 甲亢控制后，上述表现可以缓解或恢复

  32. 淡漠型甲状腺功能亢进症（apathetic hyperthyriodism） • 多见于老年患者，起病隐袭，高代谢症候群、眼征及甲状腺肿大不明显 • 主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦 • 有时仅有腹泻、厌食等消化系症状或原因不明的心房纤颤 • 由于长期得不到诊治而易发生甲状腺危象

  33. T3型甲亢 • 见于甲亢的早期、治疗中或治疗后复发期以及缺碘地区的甲亢患者 • 甲亢的症状较轻 • 血TT3与FT3均增高，而TT4与FT4正常 • 甲状腺摄131I率正常或偏高，但不受外源性T3抑制

  34. 亚临床型甲亢 • 特征为血T3、T4正常，TSH降低 • 患者无症状或有甲亢的某些表现 • 可能是早期GD、GD经手术或放射碘治疗后、甲状腺炎恢复期的暂时性临床现象 • 可持续存在，少数可进展为临床型甲亢 • 排除其他能够抑制TSH水平的疾病

  35. 妊娠期甲亢 • 妊娠合并甲亢 • TBG、TT3、TT4，FT3 、FT4增高 • HCG相关性甲亢（妊娠 一过性甲亢 ） 大量HCG刺激TSH受体而出现甲亢 TSAB阴性，但血HCG显著增高 终止妊娠或分娩后甲亢症状消失 • 新生儿甲亢 • 产后 GD • 甲亢与妊娠

  36. 胫前粘液性水肿 • 与浸润性突眼同时或先后发生，有时不伴甲亢而单独存在 • 多见于胫骨前下1/3部位，呈对称性 • 早期皮肤增粗、增厚，有广泛大小不等的棕红色或暗红色斑块、结节，边界清楚 • 后期皮损融合，皮肤粗厚如橘皮或说皮、树皮样，下肢粗大似象皮腿

  37. 甲状腺功能“正常”的Graves眼病 • 以突眼为主，可双侧或单侧 • 无甲亢的临床表现，但可能在突眼 数月或数年后出现其他甲亢表现 • T3、T4正常，但TSH降低；TRH兴奋试验或T3抑制试验异常；TSAb、TGAb、TPOAb阳性

  38. 异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降 • 突眼、烟碱肿胀、结膜充血、眼球活动受阻、眼睑闭合不全、角膜外露 • 多见男性 • 眶后CT或MRI检查排除球后占位性病变 • 判断GO活动评分 ：1、自发性球后疼痛；2、眼球运动时疼痛；3、结膜充血；4、结膜水中；5、肉阜肿胀 ；6、眼睑水肿；7、眼睑红斑。3分以上为疾病活动

  39. 内容提要 • 病因与发病机理 • 临床表现 • 实验室检查 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗

  40. 　　　实验室检查（Laboratory examination） • 血清甲状腺激素测定 • 促甲状腺激素测定 • 甲状腺摄131I率 • T3抑制试验 • TRH兴奋试验 • TSH受体抗体(TRAb) • 影像学检查

  41. 实验室检查- 血清甲状腺激素测定 • 血清甲状腺激素 -TT3、TT4、FT3、FT4、rT3 • T4全部由甲状腺分泌而来 • T315%-20%由甲状腺分泌而来，80%以上是在外周组织中通过T4脱碘而成

  42. 实验室检查- 血清甲状腺激素测定 • 血清中99.95%以上的T4与蛋白结合，其中80%~90%与甲状腺激素结合球蛋白（TBG） 结合 • 99.5%以上的T3与蛋白结合 • FT3、FT4是极少部分 • TT3、TT4是指与蛋白结合的总量，故受TBG等结合蛋白量和结合力变化的影响

  43. 实验室检查- 血清甲状腺激素测定 • 影响TBG的因素 • 影响TBG升高的因素 妊娠、雌激素、病毒性肝炎 • 影响TBG下降的因素 雄激素、低蛋白血症（严重肝病、肾病综合征）、泼尼松 • FT3、FT4不受TBG的影响

  44. 实验室检查- 血清甲状腺激素测定 • FT3、FT4可直接反映甲状腺功能，其敏感性和特异性明显高于TT3、TT4 • TT3、TT4受TBG的影响，在一定程度上也可反映甲状腺功能 • T3为早期GD、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标，是诊断T3型甲亢的特异性指标。老年淡漠型甲亢或久病者TT3可不高

  45. 实验室检查- 血清甲状腺激素测定 • 血清反T3（reverse T3, rT3） • rT3主要由T4在内环5-脱碘的降解产物而来 • rT3无生物活性 • 血清中98%的rT3与TBG结合，故凡影响TBG的因素均可影响rT3的浓度

  46. 实验室检查- 血清甲状腺激素测定 • 血清反T3（reverse T3, rT3） • 通常情况下，rT3的浓度与TT3和TT4的变化平行，但有时也出现所谓的“分离现象” • 有些甲亢早期、甲亢复发初期患者可仅表现为rT3升高 • 在低T3综合征时rT3可明显升高

  47. 实验室检查-促甲状腺激素测定 • TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标 • TSH检测方法较多，敏感性不断提高 • 高敏或超敏的TSH测定可代替TRH兴奋试验来诊断不典型甲亢 • TSH是诊断亚临床型甲亢和亚临床型甲减的主要指标

  48. 实验室检查-甲状腺摄131I率 • 正常值：3h 5~25%、24h 20~45%，高峰在24小时 • 意义 甲亢 - 摄碘率增高，高峰前移 甲减 - 摄碘率降低 甲亢，摄碘率降低-甲状腺炎、碘甲亢 • 可用于诊断，不能作为疗效指标 不能反映病情的严重程度

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