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Les nouvelles recommandations de l’hypertension artérielle Par François BOUSTANI

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Les nouvelles recommandations de l’hypertension artérielle Par François BOUSTANI. Diagnostic de l’HTA. Message clé. On ne soigne pas des chiffres mais des patients Préciser le terrain: ATCD cardiovasculaires Les facteurs de risque Insuffisance rénale et diabète.

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Presentation Transcript
les nouvelles recommandations de l hypertension art rielle par fran ois boustani
Les nouvelles recommandations de l’hypertension artériellePar François BOUSTANI
message cl
Message clé
  • On ne soigne pas des chiffres mais des patients
  • Préciser le terrain:

ATCD cardiovasculaires

Les facteurs de risque

Insuffisance rénale et diabète

slide4

Stratification of Risk to Quantify Prognosis

BLOOD PRESSURE (mm Hg)

Grade 1

Grade 2

Grade 3

(mild hypertension)

SBP 140-159 or

DBP 90-99

(moderate hypertension)

SBP 160-179 or

DBP 100-109

(severe hypertension)

SBP ≥ 180 or

DBP ≥ 110

Other Risk Factors & Disease History

LOW RISK

MED RISK

HIGH RISK

I. no other risk factors

II. 1-2 risk factors

III. 3 or more risk factors or TOD

or diabetes

MED RISK

MED RISK

V HIGH RISK

HIGH RISK

HIGH RISK

V HIGH RISK

V HIGH RISK

V HIGH RISK

V HIGH RISK

IV. ACC

Risk strata (typical 10 year risk of stroke or myocardial infarction): Low risk = less than 15%; medium risk = about 15-20% risk; high risk = about 20-30%; very high risk = 30% or more

1. TOD – Target Organ Damage

2. ACC – Associated Clinical Conditions, including clinical cardiovascular disease or renal disease

Reference: Chalmers J et al. WHO-ISH Hypertension Guidelines Committee. 1999 World Health Organization - International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens, 1999, 17:151-185.

Risk Assessment

slide6

Critères pour le diagnostic

de l’HTA

PA ≥ 180/110

PA: 140-179 / 90-109

Lésions des organes cibles

ou diabète

ou maladie rénale chronique

Diagnostic

d’HTA

Oui

Non

PA: 140-179 / 90-109

MAPA ou Automesure

slide7
MAPA :
  • Est considérée élevée :
  • Une pression artérielle ambulatoire moyenne de jour > à 135/85 mmHg
  • Une pression artérielle ambulatoire de 24 h ≥130/80 mmHg
l automesure
L’automesure
  • Il est recommandé de mesurer la pression artérielle:
  • - à TROIS reprises à chaque fois
  • le matin et le soir
  • sur une période continue de 3 jours
  • Une moyenne de pression artérielle ≥ à 135/85 mmHg doit être considérée élevée
mod les d appareils recommand s pour l auto mesure de la pression art rielle
Modèles d'appareils recommandés pour l’auto-mesure de la pression artérielle

Appareils A&D® ou LifeSource®

Modèles: 767*, 767PAC*, 774AC*, 779, 787AC*

Appareils Omron®

Modèles: HEM-705 PC*, HEM-711*, HEM-741CINT*

Appareil Microlife®

Modèle: BP 3BTO-A

les causes exog nes pouvant induire ou aggraver l hypertension
Les causes exogènes pouvant induire ou aggraver l'hypertension
  • Prise de médicaments
    • AINS, incluant Coxibs
    • Les corticostéroïdes incluant les stéroïdes anabolisants
    • Les contraceptifs oraux et les hormones sexuelles
    • Les vasoconstricteurs et les décongestionnants
  • Autres
    • La réglisse
    • Le sel
    • L’apnée du sommeil
    • Les drogues (cocaïne)
    • L’abus d’alcool
analyses de laboratoire usuelles
Analyses de laboratoire usuelles
  • Créatinémie et estimation du débit de filtration glomérulaire (Cockcroft).
  • Kaliémie (sans garrot)
  • Glycémie à jeun
  • EAL: Cholestérol total, cholestérol (HDL), cholestérol (LDL) et triglycérides,
  • Bandelette réactive urinaire (protéinuries, hématurie) et quantification si positivité
  • Électrocardiogramme standard à 12 dérivations
  • ____________________________________________________________
  • Pour les personnes diabétiques : albuminurie et F.O annuel.
l chocardiographie
L’échocardiographie :
  • La présence d'hypertrophie du ventricule gauche qui témoigne de la réalité de l’HTA
  • Évaluation de la dysfonction ventriculaire gauche
bilan tiologique
Bilanétiologique
  • Sujet jeune (< 30 ans).
  • HTA sévére d’emblée (> 180/110).
  • Résistante à une trithérapie.
  • Si orientation étiologique.
      • HTA rénovasculaire
      • Dépistage de l’hyperaldostéronisme
      • Dépistage du phéochromocytome
messages cl s pour le traitement de l hta
Messages clés pour le traitement de l’HTA

Les modifications des habitudes de vie sont la pierre angulaire d’un traitement antihypertenseur

traitement des adultes avec hypertension systolo diastolique
Traitement des adultes avec hypertension systolo-diastolique

IC-DHP à longue durée d’action

Bêta-

Bloquant

Thiazide

Modification du mode de vie

AA II

IEC

la chute des b ta bloquants
La chute des Bêta bloquants
  • Méta-analyse (Life, ASCOT, UKPDS, …)
    • Réduction du risque d’AVC / Placebo : 19 %.
    • Majoration du risque / IEC-IC-Diuretique : 16 %.
le triomphe des diur tiques
Le triomphe des diurétiques
  • ALLHAT : Chlortalidone / Amlor / Lisinopril
  • INSIGHT: Nifedipine / Hydochlorothiazide
  • ANBP2 : Enalapril / Hydochlorothiazide
traitement d association pour l hypertension systolo diastolique sans autre indication formelle

3.Interrogations

  • Inobservance?
  • Médicament ou habitude de vie pouvant entraver le traitement?
  • Y-a-t-il un diurétique ?
  • Brassard adapté?
  • Effet blouse blanche?
  • Hypertension secondaire?
Traitement d’association pour l'hypertension systolo-diastolique sans autre indication formelle

1. Association de 2 médicaments

2. Trois médicaments

4. MAPA

Si réponse partielle à la monothérapie

Si la pression artérielle n'est toujours pas maîtrisée, ou s'il y a des effets secondaires indésirables, d'autres classes d'antihypertenseurs peuvent être associées. (tel que alpha-bloquants, agents du système nerveux central ou bloquants des canaux calciques non dihydropyridiniques).

l action hypotensive est comparable entre les m dicaments d un m me groupe
L’action hypotensive est comparable entre les médicaments d’un même groupe

figure 2

Dickerson JE, Lancet 1999 12;353:2008-13

slide23

Tous les médicaments d’une même famille sont équivalents

Panier 1

Panier 2

IEC-AAII

BêtaBloquant

Antagoniste calcique

Diurétique

consid rations en fonction du terrain
Considérations en fonction du terrain
  • Âge :
    • les jeunes : IEC-AAII et bêta-bloquants
    • Les plus de 65 ans : IC-Diurétiques
  • Race noire : Diurétiques et IC
slide26

Avec néphropathie

Diabète

Albuminurie égale ou supérieure à 30 mg/j

Sans

néphropathie

Traitement de l’HTA

s’accompagnant de diabète

Albuminurie inférieure à 30 mg/j

PA cible: 130/80 mmHg

traitement de l hta s accompagnant de diab te
Traitement de l’HTAs’accompagnant de diabète

IEC (Diabète de type I ) ou AAII (Diabète de type II)

IRMA2, RENAAL, IDNT

avec

néphropathie

Diabète

1. IEC ou AAII

2. diurétique thiazidique

3. IC-DHP

Mais …BENEDICT

sans

néphropathie

Si la créatininémie est supérieure à 150 µmol/L, ou si la clairance est inférieure à 30 ml/min (0,5 ml/sec), le thiazide peut être substitué par un diurétique de l'anse.

choix th rapeutique chez le diab tique ii
Choixthérapeutique chez le diabétique II

Débuter par un médicament du panier 1

Associer 1 médicament du panier 1 et 1 médicament du panier 2

Associer 1 médicament du panier 1 et 2 médicaments du panier 2

Panier 1

Panier 2

IEC

AAII

Antagoniste calcique

Diurétique

pr vention secondaire des avc
Prévention secondaire des AVC
  • Réduire les chiffres : UK-TIA
  • Meta analyse : Diuretique et IEC > B-

Il n’y a pas de données suffisantes pour comparer les différentes classes thérapeutiques.

traitement de l hta en pr sence d hypertrophie ventriculaire gauche
Traitement de l’HTA en présence d’hypertrophie ventriculaire gauche

l’étude LIFE: Losartan versus Aténolol chez des patients présentant une hypertension et une hypertrophie ventriculaire gauche:

cas clinique hypertendu g avec l vation de la pression systolique
Cas clinique : Hypertendu âgé avec élévation de la pression systolique
  • Femme, 72 ans, Traitement actuel :
    • Sectral 200 1 cp/j, Cozaar 100, Rilmenidine 1 mg
  • Depuis 6 mois, PA 180/95 mmHg, variabilité tensionnelle.
quoi faire
Quoi faire ?
  • Automesure : PA 152/82 mmHg

Quel traitement ?

Sectral 200 1 cp/j, COZAAR 100, RILMENIDINE 1 mg

slide35

PAS augmente avec l’âge: Rigidité artériellePAD augmente jusqu’à 50-55ans

Burt VL and al. Hypertension 1995;26:305-313

personne tr s g es 80 ans attention l hypotension
Personne très âgées > 80 ans : Attention à l’hypotension
  • PAS < 150 en dehors d’hypotension
  • Rechercher une hypotension orthostatique
  • Pas plus de 3 antihypertenseurs
  • MAPA
slide37
Hypertendu âgé :
    • SCOPE : Candesartan/ Placebo
    • SHEP : Chlorthalidone / Placebo
    • HYVET- Pilot : Lisonopril-diuretique-Placebo
  • HTA et risque de démence :
    • Syst EUR : Nitrendipine (diuretique, Enalapril)
    • PROGRESS : Perindopril + ou - Indapamide

Réduction des événements cardio-vasculaires, I.C, AVC, et risque de démence jusqu’à 80-85 ans. Au-delà, le bénéfice est probable pour les AVC mais reste à démontrer s’il n’est pas balancé par un excès d’événements coronaires (HYVET).