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MEDICINA PERIOPERATORIA: BUSCANDO NO DEJAR ALGO AL AZAR

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MEDICINA PERIOPERATORIA: BUSCANDO NO DEJAR ALGO AL AZAR. INGRID JOHANA MUÑOZ PARRA RESIDENTE ANESTESIOLOGIA UNIVERSIDAD DEL CAUCA. OBJETIVOS. Concientizar acerca de la importancia de la medicina perioperatoria . Definir el paciente con alto riesgo quirúrgico.

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medicina perioperatoria buscando no dejar algo al azar

MEDICINA PERIOPERATORIA: BUSCANDO NO DEJAR ALGO AL AZAR

INGRID JOHANA MUÑOZ PARRA

RESIDENTE ANESTESIOLOGIA

UNIVERSIDAD DEL CAUCA

objetivos
OBJETIVOS
  • Concientizar acerca de la importancia de la medicina perioperatoria.
  • Definir el paciente con alto riesgo quirúrgico.
  • Detectar los pacientes que se benefician de una optimización prequirúrgica.
introducci n
INTRODUCCIÓN
  • Morbilidad quirúrgica es problema de salud pública mundial.
  • >230 millones de procedimientos
  • Mortalidad 0.4 % - 0.8%
  • Morbilidad : 3 – 17 %
  • Traduce menor sobrevida a largo plazo

Anesthesia y analgesia, abril, 2011

por que es importante
POR QUE ES IMPORTANTE?
  • Direcciona el cuidado del paciente antes, durante y después del procedimiento quirúrgico.
  • 80% muertes en POP se atribuyen a condiciones médicas subyacentes
  • El número de procedimientos cancelados el día de la cirugía han disminuido marcadamente.
  • 50% condiciones no estudiadas suficientemente antes de la cirugía.
caso clinico
CASO CLINICO
  • MUJER 71 AÑOS
  • Urgencias: fractura de cadera
  • Historia de:
    • COPD
    • HTA
    • DM TIPO 2
    • ERC
    • DISLIPIDEMIA
    • ENFERMEDAD CORONARIA
caso clinico1
CASO CLINICO
  • Medicamentos:
  • Aspirina
  • Ramipril
  • Hidroclorotiazida
  • Insulina cristalina
  • Bromuro deipratropio
  • Lovastatina
  • Oxigeno nocturno
caso clinico2
CASO CLINICO
  • Su capacidadfuncional: limitada a deambulacióndentro de suhogarevitandoescaleras.
  • Su TA 134/86 FC 82. FR 18
  • Saturación 82% al aire ambiente
  • Se resalta al EF: ortopnea, edema miembros inferiores, hipocratismo digital, disminución de ruidos respiratorios bilaterales.
caso clinico3
CASO CLINICO
  • PARACLINICOS:
    • Hemograma: leucos de 7500 pmn 65%
    • Hemoglobina 11 g / dl plaquetas 260000
    • Creatinina 2.2 mg/dl
    • Hemoglobina glicosilada 8 %
    • Albumina 2,8 gr/dl
caso clinico4
CASO CLINICO
  • Rx tórax: aumento de la silueta cardiaca global, aorta elongada y ateromatosa. Cefalizacion de flujo y signos de hipertensión precapilar.ó
    • ECOCARDIOGRAMA : cardiopatía esclero -hipertensiva FEVI 45% . Hipertrofia ventricular izquierda . Con disfunción diastólica. FEVD 40% PSAP: 45 mmHg
grandes interrogantes
GRANDES INTERROGANTES
  • Se recomendaría un test de stress para esta paciente antes de la cirugía?
  • Existen intervenciones que se podrían emplear para reducir el riesgo cardiácoo pulmonar perioperatorio?
mortalidad evitable
MORTALIDAD EVITABLE

EuropeanJournal of Health, 2010

enfoque de la medicina perioperatoria
ENFOQUE DE LA MEDICINA PERIOPERATORIA

British Journal of anesthesia, march 2011

riesgo cardiovascular
RIESGO CARDIOVASCULAR
  • 2004, Devereauxand colleagues: 3.9 % pacientes sin FR enfermedad coronaria -> IMA.
  • RIESGO AUMENTADO

POR:

criterios paciente alto riesgo quirurgico
CRITERIOS PACIENTE ALTO RIESGO QUIRURGICO
  • Enfermedad cardio-respiratoria previa
  • Cirugía extensa radical cancer: gastrectomía total
  • Tx severo > 3 organos o 2 cavidades
  • Pérdidas masivas de sangre, shock
  • Edad > 70 años
  • Estados tardíos de enfermedad vascular: AA
  • Evento abdominal agudo + inestabilidad hemodinamica

Anesthesia y analgesia, 2011, 112. 1384-91

estratificacion del riesgo
ESTRATIFICACION DEL RIESGO
  • Escalas de estratificación del riesgo:
    • AHA/ ESC guidelines
    • ASA Physical status
    • CharlsonAge- Coomorbidityindex
    • POSSUM
  • Capacidad funcional:

_ Incremental ShuttleWalk test

    • Dukeactivity status index: < 4 METS
    • CardiopulmonaryExercisetesting

Anesthesia y analgesia, abril, 2011

test de ejercicio cardiopulmonar
TEST DE EJERCICIO CARDIOPULMONAR
  • Pico de consumo de oxigeno (VO peak):

< o igual a 15 ml/Kg/min

  • Umbral anaeróbico: < o igual a 11 ml/Kg/min -> mayores complicaciones
  • Anaerobiosis: cociente respiratorio mayor de 1.
  • Mayor capacidad de producir Co2
  • Normal 25- 30 ml/kg/min
relacion entrega consumo
RELACION ENTREGA CONSUMO
  • Cuando la entrega de O2 disminuye: el consumo se mantiene
  • EXTRACCIÓN AUMENTA AL MAXIMO NIVEL (50-60%)
  • M AEROBICO LIMITADO POR SUPLENCIA DE O2
  • DISOXIA
  • DECLINA FX CELULAR-> CHOQUE ->FOM

Theicubook, thirdedtition

critical do2
Critical DO2

Theicubook, thirdedtition

marcadores de hipoperfusion
MARCADORES DE HIPOPERFUSION

Theicubook, thirdedtition

estratificacion del riesgo1
ESTRATIFICACION DEL RIESGO
  • MARCADORES SEROLOGICOS DE INFLAMACION:
    • Anticuerpos antiendotoxina bajos: mas complicaciones

POP y sobrevida a largo plazo

    • Proteína C reactiva: más eventos cardiovasculares independiente de factores de riesgo
    • PeptidoNatriurético tipo B
respuesta metab lica al trauma fase ebb
RESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMA: FASE EBB
  • Caracterizada por choque Hipovolémico
  • Prioridad mantener la vida/homeostasis
    •  Gasto cardiaco
    •  Consumo de Oxígeno
    •  Presión Sanguínea
    •  Perfusión Tisular
    •  Temperatura corporal
    •  Tasa Metabólica

MEDICRIT 2008; 5(4):130-3

interpretacion icr
INTERPRETACION ICR

75%

  • 9.7 % (7%)
evaluaci n riesgo complicaciones pulmonares perioperatorias en cx no cardiaca
Evaluación riesgo complicaciones pulmonares perioperatorias en cx no cardiaca

RELACIONADAS CON EL PACIENTE

  • Edad > 60 años OR 2.09 (95% CI, 1.70 to 2.58)
  • EPOC (OR, 1.79 [CI, 1.44 to 2.22]).
  • DNT : hipoalbuminemia
  • ASA III o mayor
  • Funcionalidad dependiente
  • Falla cardiaca (OR, 2.93 [CI, 1.02 to 8.43)

Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Vincenza Snow. Risk Assessment for and Strategies To Reduce Perioperative Pulmonary Complications for Patients Undergoing NoncardiothoracicSurgery. Ann InternMed. 2006;144:575-580.

evaluaci n riesgo complicaciones pulmonares perioperatorias en cx no cardiaca1
Evaluación riesgo complicaciones pulmonares perioperatorias en cx no cardiaca

Inherentes a la cirugía:

  • Tipo: aorta aneurisma, Cxtorax y abdomen, neurocx, cx de cuello y vascular.
  • Duración:+ 3 horas OR 2.14 [CI, 1.33 to 3.46]
  • Técnica anestésica: General Vs NA OR 1.83 (CI, 1.35 to 2.46)
  • Cx emergencia: OR 2.21 (CI, 1.57 to 3.11)

Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Vincenza Snow. Risk Assessment for and Strategies To Reduce Perioperative Pulmonary Complications for Patients Undergoing NoncardiothoracicSurgery. Ann InternMed. 2006;144:575-580.

riesgo quirurgico
RIESGO QUIRURGICO

Anestesiología de Miller

riesgo quirurgico1
RIESGO QUIRURGICO

Anestesiología de Miller

conclusiones
CONCLUSIONES
  • La medicina perioperatoria constituye una herramienta en el manejo del paciente con alto riesgo quirúrgico.
  • La mortalidad evitable más que un reto representa un compromiso, un deber, con nuestro paciente.