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A.z. Ospedaliero-Universitaria Udine . Il metro del dolore. Dr. Michele DIVELLA. Clinica di Anestesia e Rianimazione Dir. Prof. G. Della Rocca. Perché misurare il dolore?. • Identificazione sistematica dei malati con dolore • Guida nella scelta della terapia analgesica

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Presentation Transcript
slide1

A.z. Ospedaliero-Universitaria Udine

Il metro del dolore

Dr. Michele DIVELLA

Clinica di Anestesia e Rianimazione

Dir. Prof. G. Della Rocca

Terapia del dolore - Misura del dolore

perch misurare il dolore
Perché misurare il dolore?
  • • Identificazione sistematica dei malati con dolore
  • • Guida nella scelta della terapia analgesica
  • • Linguaggio comune tra discipline diverse
  • • Possibilità di documentare, in cartella, il grado di risposta alla terapia
  • Miglioramento del rapporto medico-paziente

Terapia del dolore - Misura del dolore

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Distinguo

VALUTAZIONE ESPERIENZA SOGGETTIVA

DI DOLORE:

aspetti fisici, cognitivi, affettivi, relazionali,

sociali…dolore globale!

  • MISURAZIONE DOLORE:
  • applicazione di strumenti metrici

Terapia del dolore - Misura del dolore

strumenti d indagine
Strumenti d’indagine
  • Colloquio clinico col paz., coniuge, care givers
  • Osservazione comportamentale :
    • auto: diario attività e assunzione farmaci
    • etero: espressione facciale, atteggiamento posturale, riflesso allontanamento, riposo….(Karnofsky Performance Status, 1948)
    • consumo farmaci (oppioidi), PCA
  • Rilevazione indici neuro-fisiologici:
    • Biofeedback: FC, attività EMG, risposta vascolare perif.,
    • conduttanza cutanea, SpO2
  • Quantificazione: somministrazione scale e questionari

Terapia del dolore - Misura del dolore

scale di valutazione
Scale di valutazione

UNIDIMENSIONALI

Valutano una sola dimensione del dolore: la sua intensità misurata dal paziente.

Esse tendono a considerare il dolore come un fenomeno semplice.

Terapia del dolore - Misura del dolore

misurazione dell intensit
Misurazione dell’intensità

esperienze precedenti

significato della situazione

emozioni

rinforzi contingenti

DOLORE FISICO

INTENSITA’

Terapia del dolore - Misura del dolore

scale verbali
Scale verbali

Scala verbale semplice (verbal rating scale, VRS) in 5 punti.

Qual è il livello attuale del vostro dolore ?

- assenza di dolore

- debole

- moderato

- intenso

- estremamente intenso

Terapia del dolore - Misura del dolore

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VRS – VDS

  • le distanze fra i termini descrittivi utilizzati si suppongono uguali
  • sensibile alla posologia dei farmaci, al sesso e alle differenze etniche
  • offre un numero ristretto di termini
  • sensibilità del test aumenta quando aumentano i punti (15 es. VDS: verbal descriptor scale)

Terapia del dolore - Misura del dolore

scala numerica nrs
Scala Numerica (NRS)

Potete dare un numero da 0 a 10 per descrivere il livello del vostro dolore ?

0 = assenza di dolore

10 = massimo dolore immaginabile

  • elimina la necessità della coordinazione visiva e motoria
  • maggiori possibilità di completamento
  • più utile per la misurazione nell'immediato periodo postoperatorio (recovery room)
  • Tasso d'insuccesso 2%.

Terapia del dolore - Misura del dolore

scale visive
Scale visive

Scala Analogo Visivo (Visual Analogue Scale: VAS)

Il “termometro” del dolore

Può indicare col dito dove si pone il proprio dolore ?

Terapia del dolore - Misura del dolore

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VAS

  • semplice
  • ampiamente utilizzato
  • indipendente dal linguaggio
  • facilmente compreso dalla maggior parte dei pazienti
  • facilmente ripetibile
  • bambini di età > 7 anni
  • tasso di insuccesso 3-7 %.
  • L'esecuzione richiede una certa coordinazione visiva e motoria (paz. terminale ?)
  • Consigliato dalla SIAARTI

Terapia del dolore - Misura del dolore

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VAS significativamente più sensibile nel percepire piccole differenze d’intensità del dolore .

  • VDS : a lungo termine vengono utilizzati solo 6 dei 15 termini descrittori

Inoltre è emerso...

  • La metodica deve essere spiegata prima e compresa.
  • non deve esserci stimolo algico in quel momento
  • non residuo anestesiologico in atto

Terapia del dolore - Misura del dolore

il vocabolario del dolore
Il vocabolario del dolore

“Certi nomi o aggettivi qualificativi possiedono

un valore di orientamento diagnostico..”

Es: per un paziente che soffre di mal di testa, il termine “pulsante” evoca un’emicrania, “sordo” una cefalea da contrazione muscolare, la “bruciatura “ e “a scarica elettrica” evoca un dolore neurogeno.

Esiste un traduttore ?

Terapia del dolore - Misura del dolore

scale multidimensionali
Scale multidimensionali
  • L’autodescrizione non si limita ai soli aspetti sensoriali, ma esprime anche la ripercussione affettiva del dolore che può essere noioso, insopportabile, angosciante, deprimente o suicidario…

INFLUENZATA

  • aspettativa di indennizzo
  • uso di farmaci (specie alcool, bdz e narcotici)
  • dal protagonismo e dalle loro speranze di trattamento.

Terapia del dolore - Misura del dolore

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MPQ

  • 78 termini raccolti in 20 classi raggruppate in 3 dimensioni principali che si rifanno al modello dei determinanti del dolore di Melzack e Casey (1968):
  • - Sensoriale
  • - Affettivo-motivazionale
  • - Valutativo
  • Esamina:
  • Influenza delle diverse componenti sulla percezione soggettiva del dolore ed il loro andamento nel tempo
  • Localizzazione del dolore e della sua intensità (mappa)
  • Stima del dolore attuale mediante una VRS a 6 punti (PPI)

Terapia del dolore - Misura del dolore

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Occorrono circa 10’- 20’

  • • offre valutazione quantitativa e qualitativa allo stesso tempo
  • punteggio tot. valido come misura generale del dolore, non altrettanto le sottoclassi
  • dolore acuto: bassi punteggi (bassi valori nei descrittori affettivi e alti nei sensoriali) + modesta variabilità nella scelta termini
  • • il questionario di aggettivi non si presta a misure ripetute. E’ adatto a valutazioni nel lungo termine.
  • possibile gestirlo oralmente
  • • dipendente dal grado di attitudine verbale dei soggetti.
  • esistono molte traduzioni e versioni Short

Nolli’s data

multidimensional pain inventory
Multidimensional Pain Inventory
  • Kerns, Turk, Rudy 1985 (versione italiana 2000 Ferrari et al.)
  • + utilizzato internazionalmente
  • 61 items ad autocompilazione
  • Diviso in 3 parti:
    • intensità dolore
    • percezione delle risposte degli altri alle sue comunicazioni di dolore
    • attività generale
  • Breve e semplice
  • Buona correlazione con altre scale

Terapia del dolore - Misura del dolore

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BriefPainInventory

  • BPI Cleeland 1989,
  • versione italiana Caraceniet al. 1996
  • Adatto a dolore oncologico -
  • Quantifica:
    • variabilità dolore nelle 24 h
    • l’intensità soggettiva del dolore
    • interferenza sulla vita, umore, relazione
  • 15 items = veloce (5’-15‘)
  • Alta compliance (6% non riesce, 7% rifiuta)
  • Scelto dalla SIAARTI (linee guida 2003 su dolore cr. Oncologico)

Terapia del dolore - Misura del dolore

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San Salvadour scale

Response to manipulation during physical examination, basal state, and sleep. Correlated with the level of autonomy.

VAS verticale > 6-7 aa

NRS > 5-6 aa

Bieri > Smiley Analogue Scale

MPQ > 9 aa

Senza ritardo cognitivo

Con ritardo cognitivo

The Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale CHEOPS

DEGR scale

based on observation of child behavior by physicians or nurse

Comunicazione impossibile

Terapia del dolore - Misura del dolore

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86 giovani vs 89 anziani

  • stimolo termico misurato con VAS, NRS (21 punti), VDS, VNS (11 punti), Faces Pain Scales
  • Tutte le metodiche si sono rivelate efficienti in sensibilità, VDS + sensibile e ripetibile
  • tasso d’insuccesso minimo, eccetto VAS
  • NRS preferita in entrambi i gruppi
  • VDS preferita da anziani anche con difficoltà cognitive

Terapia del dolore - Misura del dolore

in sintesi
In sintesi
  • L’unico ed affidabile indicatore di esistenza ed intensità del dolore è il report soggettivo del paziente!
  • La scala monodimensionale perfetta non esiste! Ben si adattano al periodo postoperatorio:
    • VAS migliore indicatore sensibile e ripetibile
    • NRS nel postoperatorio immediato
  • Scale monodimensionali integrate a questionari sono adatti al dolore cronico:
    • il + diffuso MPQ
    • la SIAARTI consiglia il BPI come rivelatore di qualità del dolore
  • Qualsiasi scala deve essere sempre accompagnata da altri sistemi d’indagine: osservazione comportamentale, consumo di analgesici.

Terapia del dolore - Misura del dolore

conclusioni
Conclusioni
  • Predisponi un momento per informare sui metodi disponibili per la terapia antalgica e il suo controllo
  • Concorda protocolli interdisciplinari di intervento su un target di dolore (es. VAS >3)
  • Valuta dolore con scala /questionario di valutazione più idonea
  • Valuta sempre anche le risposte comportamentali e fisiologiche
  • Predisponi la modifica della terapia al paz. se inefficace (rescue dose)
  • Consulta lo specialista quando non riesci!
  • Anestesista disponibile ad intervenire (APS).

Terapia del dolore - Misura del dolore