IV CONGRESO PARAGUAYO DE HEMATOLOGÍA Y MEDICINA TRANSFUSIONAL Asunción, 7 – 9 de julio de 2011

1. IV CONGRESO PARAGUAYO DE HEMATOLOGÍA Y MEDICINA TRANSFUSIONAL Asunción, 7 – 9 de julio de 2011 ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL: diagnóstico, tratamiento y prevención Dr. Oscar W. Torres Servicio de Hemoterapia e Inmunohematología Hospital Materno Infantil Ramón Sardá – Buenos Aires-Argentina

2. ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

4. ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALDefinición • Afección inmunológica aloinmune • Acortamiento de la sobrevida de los eritrocitos fetales y del RN • Mediado por anticuerpos maternos dirigidos contra antígenos de origen paterno presentes en los hematíes fetales o del neonato Modelo ideal en la medicina perinatal (etiología, fisiopatología, tratamiento y prevención)

5. ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Fenómenos inmunizantes • Transfusión de componentes celulares • Obstétricos • Aborto, embarazos ectópicos, placenta previa, acretismo placentario. • Manipulación uterina: versión externa, biopsia coriónica, TIU, amniocentesis • Parto: parto eutócico o distócico, fórceps, cesárea, remoción manual de la placenta. • Traumatismos abdominales. • Drogadicción endovenosa • Trasplantes de órganos • Haplotipos HLA: Alelo HLA-DQB1*0201 presente en 18% de mujeres con anti-Rh(D) (título: 16-256) y en 85% con títulos >512

6. ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALSistemas implicados • Sistemas Rh (anti-D) y ABO (anti-A, anti-B): 97% • Anti-c, anti-E, anti-C, anti-e, anti-K: 2,5% • Otros: Fy, Jk, Dia: 0,5%

7. ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALSistema ABO • Puede ocurrir en el primer embarazo • Madre: O RN: A, B. • No son casos graves: • Neutralización de los Acs. por sustancias A y B en los tejidos fetales. • El Ac implicado es una IgG2. • Los Ags. fetales tendrían una estructura menos ramificada y no serían reconocidos por los Acs maternos.

8. Madre: Rh Negativo Feto: Rh Positivo 1er Embarazo Sistema Inmune

9. Madre: Rh Negativo Feto: Rh Positivo 1er Parto Sistema Inmune

10. Madre: Rh Negativo Producción de Anti-D Sistema Inmune

11. Madre: Rh Negativo Feto: Rh Positivo 2do Embarazo Sistema Inmune

12. Enfermedad Hemolítica Feto-Neonatal (EHFN) Madre: Rh Negativo Feto: Rh Positivo Anticuerpo Anti-D

13. ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALFenómenos imunizantes / Rta. InmuneSistema Rh • La hemorragia feto-materna (HFM) ocurre: • 3% en el 1º trimestre • 12% en el 2º trimestre • 45% en el 3º trimestre • 64% inmediatamente después del parto. • Según la respuesta inmune: • Respondedoras • No respondedoras (30%) PROTECCION ABO

14. ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALClase y subclases de inmunoglobulinas Subclases de IgG : IgG1 EHP G III IgG3 EHP G I COMPORTAMIENTO BIOLOGICO:

15. ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALEstudios prenatales OBJETIVOS • Detectar la inmunización materna • Detectar potenciales riesgos para el feto • Controlar la inmunización patológica Parámetros ecográficos Parámetros espectofotométricos Parámetros inmunohematológicos

16. ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALControl obstétrico: parámetros ecográficos • Control biométrico (cada 7 días) • Control de crecimiento intrauterino • Control de la placenta (espesor, estructura) • Diámetro abdominal • Diámetro de la vena umbilical • Hidropericardio- ascitis • Líquido amniótico • Flujo por la vena umbilical. • Pico sistólico de la arteria cerebral media

17. El Banco de Sangre en la EHRN • Laboratorio de Inmunohematología Diagnóstico Pruebas analíticas Pronóstico Prevención • Unidad de Transfusión Selección y Preparación de hematíes TIU/ET

18. ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALControles inmunohematológicos: marco jurídico Ministerio de Salud y Ambiente Ley Nacional de Sangre Nº 22.990. DR Nº 1338. 30/9/04 • Normas Técnicas y Administrativas de la Especialidad Hemoterapia. Res. 865/2006. 13/6/06 T.10. ESTUDIO DE GESTANTES, PUERPERAS Y RECIEN NACIDOS

19. ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALLey Nac. de Sangre 22.990: Normas Técnicas • Si el Hospital asiste partos, el SH está obligado a realizar el estudio inmunohematológico del totalde las pacientes obstétricas. • La tipificación ABO, Rh y detección de Acs en el suero de las mujeres embarazadas debe realizarse rutinariamente para identificar aquellas con riesgo de EHP • Todas las mujeres con Acs ó con antecedentes de un neonato afectado de EHP deben ser referidas tempranamente a una unidad especializada antes de la semana 20 de gestación para determinar la existencia de anemia / hemólisis fetal, independientemente del nivel de Acs.

20. ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALLey Nac. de Sangre 22.990: Normas Técnicas Objetivos del monitoreo inmunohematológico: 1) Identificar embarazadas con riesgo de desarrollar EHP. 2) Identificar mujeres D-Negativo que necesiten IP anti-D. 3) Disponer de sangre compatible para emergencias obstétricas y neonatales. 4) Realizar el seguimiento serológico de las gestantes sensibilizadas con el objeto de: • Identificar el feto que pueda necesitar tratamiento antenatal. • Identificar la aparición de Ac adicionales durante la gestación y/o inducidos por transfusiones intrauterinas. • Predecir si un recién nacido requerirá tratamiento por EHP.

21. ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALEstudios prenatales • 1- HISTORIA CLINICA DE LA PACIENTE • Antecedentes transfusionales. • Embarazos, abortos, inseminación artificial, inmunoprofilaxis. • Antecedentes de fetos o neonatos afectados por EHP • 2-ESTUDIOS INMNOHEMATOLOGICOS • Gestante: ABO, D (no DVI), fenotipo Rh • DAI (frente a GR de panel, y de la pareja si son ABO compatibles) • Pareja: ABO, D (DVI), cigocidad del fenotipo Rh

22. ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALControles analíticos de progresiva complejidad • Identificación y caracterización del Ac • Titulación y/o cuantificación del Ac • Análisis del fenotipo paterno: genotipo más probable (g.m.p), análisis de la zigosidad del antígeno Rh(D) • Pruebas funcionales predictivas del grado de afectación fetal • Análisis del genotipo fetal en amniocitos, corion o plasma materno

23. Titulación del Anticuerpo • Ha sido muy denostado durante años por su escasa correlación con el grado de afectación fetal. • Continúa siendo un recurso diagnóstico de primera magnitud por su sencillez y por ser asequible a cualquier laboratorio. • Según Bowman: “la titulación del Ac ha sido muy útil en la monitorización de la aloinmunización en los miles de casos seguidos a lo largo de más de 30 años de experiencia”. • Permite establecer el umbral (título crítico) a partir del cual están indicadas otras pruebas o exploraciones (cruentas) para valorar el grado de afectación fetal más objetivamente.

24. Requisitos imprescindibles para que la titulación resulte útil • La 1ª determinación sirve de referencia para las siguientes. • Se debe valorar la tendencia en el título: • un aumento en dos diluciones: 1/8 1/32 se considera significativo. • Hay que conseguir la máxima estandarización de la técnica: • Emplear el mismo sistema: tarjeta, tubo, microplaca. • Hematíes del mismo fenotipo. • Igual volumen suero/hematíes. • A ser posible realizada por la misma persona. • Y en paralelo con la muestra anterior. • En el caso de anti-D se recomienda titular con R2R2. • Para el resto de especificidades, hematies heterozigotos.

25. Título crítico Es el título por debajo del cual no suele haber afectación fetal, o bien es leve y no están justificadas las exploraciones invasivas • En general la literatura lo sitúa en 32 para anti-Rh(D). • Por debajo de 128, excepcionalmente, habrá afectación fetal. • No se conoce el título crítico para otras especificidades. • No existe título crítico para anti-K. • Los títulos de referencia se han obtenido con la técnica en tubo. • En tarjeta, el título suele superior en 2 diluciones. En general, el título aislado es poco informativo Es más informativa la tendencia del mismo

26. Pruebas funcionales “in vitro” • Miden la actividad biológica (capacidad de inducir hemólisis) de los anticuerpos. • Permiten valorar o predecir el riesgo de afectación fetal. • Las tres técnicas más utilizadas y evaluadas: • MMA (Monocyte monolayer assay) • ADCC (Antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity • CLT (Chemiluminiscence) Valor predictivo negativo muy alto: 100% Valor predictivo positivo limitado: falsos positivos

27. Biología Molecular al diagnóstico y prevención de la EHRN • Determinación del grado de zigosidad del Ag D paterno - Consejo genético • Análisis del genotipo RHD fetal en amniocitos o en corion • Análisis del genotipo RHD fetal en plasma materno - Aplicación racional de la profilaxis con Ig-antiD - Sólo un 60% de las gestantes Rh D- son portadoras de feto Rh D +

28. ALGORITMO DE ESTUDIO A TODA GESTANTE SEMANA 10-16 ABO- D - DAI Rh negativo POSITIVA NEGATIVA Identificación y Título del Ac Seguimiento Equipo IH Perinatal (3º Nivel de Atención) CONTROL MENSUAL REPETIR DAI SEMANA 28-32 IDENTIFICACION Ac + TITULO NEGATIVA CONTROL QUINCENAL (INMUNOPROFILAXIS) En todos los neonatos RN D+ PAD -/ Madre D - PARTO ABO-D y PAD en GR cordón Detección HFM INMUNOPROFILAXIS

29. ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALTratamiento prenatal • Plasmaféresis: disminuye los niveles de Acs hasta un 75%, pero hay efecto rebote. • Gammaglobulina endovenosa: mejores resultados si se comienza antes de la semana 28º. (400 mg/kg peso/día) • Tratamiento combinado • Transfusión intrauterina (TIU)

30. ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALTransfusión intrauterina • Tipo de hemocomponente: GRD grupo 0, antígeno negativo para el cual la madre está sensibilizada. • Dentro de 48 horas de extraído • Irradiado • Leucodepletado por filtración • Volumen: (Edad gestacional – 20) x 10 ml • Objetivo: mantener valores de Hb >10 g/dl.

31. ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALEstudios postnatales • MUESTRA: sangre de cordón • ESTUDIOS DE LABORATORIO: Hto, Hb, bilirrubina • ESTUDIOS INMUNOHEMATOLOGICOS: • Grupo ABO, D (DVI), fenotipo Rh, • Prueba antiglobulínica directa • Identificación del Ac. en eluido globular. • Detección de anticuerpos ABO en suero de cordón frente a GR testigos “A” o “B”. • Titulación de Acs maternos (SIN SENTIDO).

32. ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALTratamiento postnatal • 1- Luminoterapia • 2- IgG EV en altas dosis • 3- Exanguinotransfusión

33. ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALTratamiento postnatal: IgG EV Esquema - 500 mg /Kg/ dosis en tres dosis. • La 1° lo más rápido posible luego del nacimiento siempre antes de las 2 hs. • Las otras 2 dosis separadas por intervalos de 24 hs. • Administrada a un ritmo de infusión no mayor de 5 ml/Kg/ hora. (Spinelli S, Otheguy L. J.Perinatal Med. 2001;Suppl1:683)

34. ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALTratamiento postnatal:Exanguinotransfusión • Volumen: debe ser igual al doble de la volemia del RN. • Cálculo: 85-100 ml/kg peso • 1 volumen remueve entre 60-65% de los GR sensibilizados y 2 volúmenes el 80-85%. • Temperatura: por lo menos a Tº ambiente.

35. ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALTratamiento postnatal: Exanguinotransfusión OBJETIVOS: • Disminución de la Bi • Remover la Bi del espacio extravascular • Disminuir el Ac circulante • Reemplazar los GR afectados • Inhibir la eritropoyesis • Aportar capacidad de transporte de Bi (albúmina)

36. ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALTratamiento postnatal:Exanguinotransfusión • Sangre total reconstituida (GRD + PFC) • GRD antígeno negativo para el Ac en cuestión. • Dentro de las 48 horas de extraída. • Leucodepletada por filtración • Irradiada si correspondiere

37. ¿Cómo podemos reducir o evitar la EHFRN? • Evitando las transfusiones en mujeres en edad fértil. • Respetando la compatibilidad c y K. • Educación sanitaria de los profesionales implicados, de la población en general. • Recuperando el control del programa profiláctico. • Consenso con los obstetras. • Cumpliendo estrictamente el programa profiláctico con Ig-anti-D. Impidiendo la aloinmunización

38. Inmunoprofilaxis de la EHP por anti-DConsideraciones • ´60: Pollak, Gorman y Freda (EEUU) y Finn en RU demuestran la eficacia de la inmunización pasiva como profilaxis de la EHP. • Mecanismo de acción no claramente establecido. • Sólo efectiva para la respuesta inmune primaria. • La eficacia dependerá de: • Dosis adecuada • Tiempo de administración • Conservación del producto • Controles posteriores a su administración

39. ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALLey Nac. de Sangre 22.990: Normas Técnicas T.11. INMUNOGLOBULINA HIPERINMUNE ANTI-D • Toda mujer D negativo no sensibilizada al Ag D deberá recibir globulina inmune Anti-D , luego de una amniocentesis, de cualquier otro procedimiento que pudiera causar hemorragia fetomaterna o del fin del embarazo, a menos que el feto fuera D negativo. • Efectuar la profilaxis antenatal en la semana 28 de gestación.

40. DIRECCION DE MATERNIDAD E INFANCIA Inmunoprofilaxis de la EHP por anti-DRecomendaciones Para el Equipo Perinatal (Año 2010) Toda mujer D negativo no sensibilizada al Ag D deberá recibir Ig Anti-D, por lo tanto recomendamos hacerlo en: • Prenatal (28-32 sem) y puerperio dentro de las 72 hs postparto • Hemorragias del embarazo: • Amenaza de Aborto • Post Aborto completo ó incompleto seguido ó no de evacuación uterina • Embarazo ectópico • Enfermedad Trofoblástica Gestacional • Placenta Previa sangrante • Manipulaciones durante intentos de versión externa • Trauma abdominal • Procedimientos invasivos: punción de vellosidades coriales, amniocentesis

41. Inmunoprofilaxis de la EHP por anti-DRecomendaciones Para el Equipo Perinatal (Año 2010) Preparto • Cualquier episodio sospechoso de un evento sensibilizante (incluido el post aborto) teniendo en cuenta el tiempo de la gestación se utilizarán las siguientes dosis: 1º Trimestre: 1 dosis no menor a 100 microgramos por vía IM o IV 2º Trimestre: 1 dosis no menor a 250 microgramos por vía IM o IV 3º Trimestre: 1 dosis no menor a 250 microgramos por vía IM o IV • Profilaxis en todas las gestantes Rh negativo no sensibilizadas (Semana 28-32 de gestación): 1 dosis no menor a 250 microgramos por vía IM o IV Postparto • Sin cuantificación de la hemorragia feto-materna 1 dosis no menor a 300 μg por vía IV o IM • Con cuantificación de la hemorragia feto-materna, la dosis se calculará de acuerdo a la magnitud del sangrado. 1 dosis no menor a 250μg por vía IV o IM

42. ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL POR RhProfilaxis GAMMAGLOBULINA HIPERINMUNE ANTI-D • Madre D negativo, D, no sensibilizada. • RN D positivo, DVI y PAD negativa. Dosis: 250-330 g (1500 UI) Efectiva para evitar la inmunización que provocaría hasta 30 ml (15 ml de GR) de sangre fetal Rh+ (según cálculo de HFM: Test de Kleihauer-Betke, DU microscópico, prueba de roseta.)

43. ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALLey Nac. de Sangre 22.990: Normas Técnicas Cuantificación de la HFM • En el momento del parto de las mujeres D-negativo, se deberá tomar una muestra de sangre materna y se deberá realizar una prueba que permita determinar la magnitud de la hemorragia fetomaterna (HFM) para poder indicar una dosis adicional de gammaglobulina hiperinmune anti-D cuando sea requerida.

44. Test de la Elución Ácida de Kleihauer-Betke para cuantificar G.R. Fetales en circulación Materna

45. 1998-2000: • EHP-Rh: 4º causa de muerte fetal (8,58%) y 0,4% de muerte neonatal. • No es habitual calcular la HFM en hemorragias del 1º trimestre ni efectuar la IP

46. MATERNIDAD RAMON SARDACONTROL I.H. EN GESTANTES(Septiembre 2003-Diciembre 2008) • Nº partos promedio 8000 x año • Nº controles I.H (1º vez) 9500 x año • T.I.U. realizadas 87 • E.T. 37

47. FRECUENCIA DE ALOANTICUERPOS EN GESTANTES ENERO 2000-DICIEMBRE 2006 Torres y col. Vox Sanguinis. Vol 93. p 195. 2007

48. 1996-2005 Torres y col. Vox Sanguinis. Vol 91. p 135. 2006

49. MATERNIDAD RAMON SARDAInmunohematología perinatal(Septiembre 2003-Septiembre 2005)

50. ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALConclusiones I: ¿cuál es la realidad? • La incidencia sigue siendo importante a pesar de la IP. • Existen normas preventivas, de cumplimiento parcial o poco claras. • Desconocimiento de profesionales sobre el control IH perinatal e IP. • Pacientes poco informados • Falta de IP por cuestiones económicas o porque el sistema sanitario no lo provee. • Aborto ilegal • Controles IH en laboratorio que no son de la especialidad, o de dudosa calidad.