1 / 33

U LOGA NUKLEARNE MEDICINE U DIJAGNOSTICI I TERAPIJI DIFERENCIRANOG KARCINOMA Š TITASTE ŽL E Z DE

U LOGA NUKLEARNE MEDICINE U DIJAGNOSTICI I TERAPIJI DIFERENCIRANOG KARCINOMA Š TITASTE ŽL E Z DE. Prof dr sc Jasna Mihailov ić Zavod za nuklearnu medicinu Institut za Onkologiju Vojvodine Sremska Kamenica. U LOGA NUKLEARNE MEDICINE U DIJAGNOSTICI DTK.

gittel
Download Presentation

U LOGA NUKLEARNE MEDICINE U DIJAGNOSTICI I TERAPIJI DIFERENCIRANOG KARCINOMA Š TITASTE ŽL E Z DE

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ULOGA NUKLEARNE MEDICINE U DIJAGNOSTICI I TERAPIJI DIFERENCIRANOG KARCINOMA ŠTITASTE ŽLEZDE Prof dr sc Jasna Mihailović Zavod za nuklearnu medicinu Institut za Onkologiju Vojvodine Sremska Kamenica

  2. ULOGA NUKLEARNE MEDICINE U DIJAGNOSTICI DTK • Preko 80 % svih tiroidnih nodusa su hladni • Incidenca maligniteta u hladnim nodusima je 20%-35% • Standardne imidžing metode za diferencijalnu dijagnostiku nodusa: 1.Scintigrafija štitaste žlezde 2.Ultrazvuk štitaste žlezde 3.Fine Needle Aspiration (FNA) biopsija (95% senzitivnost i specifičnost) 4.Citologija aspirata

  3. TRETMAN I • Prvi konsenzus-na Int. simpozijumu,Leiden, • Holandija, 1987(Eur J Cancer Clin Oncol, 1998) • 2.Konsenzus 11 članova ATA,Vodič o lečenju • bolesnika sa nodusnom strumom i DTK, New York, • (Arch Intern Med, 1996) • 3.Evropski konsenzus o lečenju bolesnika sa DTK • folikularnog epitela(Eur J Endocrinol, 2006) • 4. Vodič za lečenje bolesnika sa nodusnom • strumom i DTK (Thyroid, 2006, ATA) • 5.Vodič za radiojodnu terapijuDTK u Nemačkoj • (version 3)(Nuklearmedizin, 2007 ) • 6.Revizija vodiča ATA iz 2006 (Thyroid, 2009, ATA)

  4. TRETMAN II • Hirurško lečenje • 131I – Radijodna (RAI) terapija • Doživotnasupstituciono-supresivna terapija LT4 • Palijativna th - spoljašnja zračna terapija - hemioterapija

  5. TRETMAN II • Hirurgija • Uvežbani, istrenirani hirurg sa iskustvom iz tiroidne hirurgije • Radiojodna (131I)ablacija • Uništenje rezidualnog, normalnog tiroidnog tkiva nakon operacije (totalne ili skoro totalne tiroidektomije).

  6. Postoperativna dijagnostička scintigrafija celog tela (131I-WBS): • DA ili NE • Ukidanje terapije T4 mesec dana • ili • Primena terapije T3 od 5 nedelja (3n+2n) • ili • Rekombinantni humani TSH • - rhTSH [Thyrogen] - • Dijeta siromašna jodom 2 nedelje • Potvrda TSH

  7. 0.9 mg rhTSH 111 MBq 131I 111 MBq 131I 0.9 mg rhTSH WBS, TG WBS 2 1 2 4 3 3 1 rhTSH Hipotireoza rhTSH Prekid T4: TSH  30 mU/L Hormonskaterapija 16 Dan # Ladenson et al: N Eng J Med. 1997;337:888–896.

  8. Dijagnostički131I - WBS Thyroid bed remnant Bowel contents

  9. “Thyroid Stunning” • Definicija:Prolazno smanjenje funkcije nakupljanja joda od strane tiroidnih ćelija i/ili tumorskog tkiva kao rezultat radijacionog efekta doze 131I date za WBS.

  10. Odnos “stunning”efektai dijagnostičke doze 131I HM Park, Thyroid, 1994

  11. 131I ablacija Nema indikacija Nizak rizik od kancer specifične smrtnosti i rizik od relapsa bolesti: pTNM stadijum I Indikacije Udaljene metastaze nekompletna resekcija tumora Kompletna ekscizija tumora ali visok rizik od smrtnosti i recidiva: pTNM stadijumi II, III Moguće indikacije <18 godina  Histološkipodtipovi:  papilarni: tall-cell, columnar-cell, diffuse sclerosing;  folikularni: široko invazivni, slabo-diferentovani  Povećan Tg duže od 3 meseca nakon operacije na terapiji T4

  12. 131I ablacija • Nekoliko pristupa: • Fixna doza • Dozimetrijske studije –ablacija se postiže ako radijaciona doza prelazi 300 Gy. Omogućava preciznije određivanje potrebne doze 131I za efikasnu ablaciju. Nema preporuka za optimalnu dozu potrebne za ablaciju • Niska aktivnost 1100 MBq (30 mCi) • Visoka aktivnost 3700 MBq (100 mCi); • SAD-Ambulantno davanje = 29.9 mCi, (30 mCi zahteva hospitalizaciju i izolaciju pacijenta; može se ponavljati • Srbija- hospitalizacija (10.8mCi=0.04 GBq)

  13. Lokalni i regionalni recidiv U 5-20% u prvih nekoliko godina praćenja (UZ u 94%, Tg ili 131I-WBS u 50% ) Recidiv u LN (N1) 60-75% svih recidiva vrata; nisu palpabilni ako su meki, mali ili locirani u centralnom vratnom kompartmanu ili pozadi krvnih sudova; UZ: okrugli,hipohogeni nodusi, sa mikrokalcifikaci- jama i cističnim plažama, hipervaskularizovani na Doppleru. UZ može detektovati N1 u ranom stadiju- mu od svega nekoliko mm u dijametru. N1– često udružene sa metastazama u plućima.

  14. FNA: PC and TG analiza aspirata. Tg - nedetektabilan u20% bol. sa izolovanim metastazama na terapiji LT4. U 5% bol. ostaje nedetektabilan i nakon TSH stimulacije 131I-WBS - u 60-80% bol. sa kliničkim N1. Recidiv u meka tkiva ili aero-digestivni trakt < 10% svih metastaza u vratu.

  15. Lečenje: • Hirurgija + 131I medijastinalna disekcija u bolesnika sa velikim N1 u medijastinumu (pored mikrometastaza u plućima) (boljiodgovor131I ako je tumor<1cm) • RAI + hirurgija • Radioterapija (jod neavidne metastaze, nekompletna hirurgija, invazija aero-digestivnog trakta i mekih tkiva • Radioterapija + hemioterapija uekstenzivnih i neoperabilnihrecidiva (doxorubicin 10mg/m2/nedeljno)

  16. Preživljavanje • 62% = 10-godišnje preživljavanje nakon lokalnog i • regionalnog recidiva(Tubiana, et al. Cancer 1985. ) • Stefanovic et al,EANM-Munich. Eur J Nucl Med, 2008: S223 • 141 DTC bolesnika sa N1, u 24 (17%) inicijalne M1 • Ishod bolesti poznat u 127 bolesnika; • Dužina praćenja: 8.8 god. (2m-18.7g) • Inicijalna terapija: • Hirurgija: NTT+Diss (79.4%); Subtot tir + diss • (3.6%);NTT (17%) • 131I • Radioterapija (6 bolesnika)

  17. Remisija (85.8%); recidiv (20.2%)-lokoregionalni (50%), M1 (22.7%), lokoregionalni+M1(27.3%) DF interval: 3.9 god (1.2g-18.7g) Preživljavanje: 91.4% nakon 5 g; 89.1% nakon 10 g; 77.4% nakon 15 g.

  18. Udaljene metastaze (M1) U 21.2% DTK; učestalost ranih udaljenih metastaza je 8.5% a kasnih 7.02%. Rane M1- češće u papilarnih karcinoma Kasne M1-češće u folikularnih karcinoma. Vreme pojave udaljenih metastaza ne utiče signifikantno na preživljavanje DTK bolesnika (Mihailovic et al, Nucl Med Comm, 2009) Plućne metastaze su često udružene sa N1 u centralnom kompartmanu vrata i medijastinuma. PTC se šire putem limfogeno u pluća FTC se šire hematogeno u pluća i kosti

  19. Bolesnici sa većim rizikom od M1: • Mlađi bolesnici (<16 god.) • Stariji bolesnici (>45 god.) • Histološki podtipovi: PTC (visokih ćelija, columnar-cell, difuzni sklerozirajući); FTC (široko invazivni, slabo diferentovani) • Veliki tumori i tumori prošireni van tiroidne kapsule i oni sa metastazama u LN (multipli, bilateralni, veliki, sa rupturom kapsule) • Bolesnici nakon nekompletne hirurgije (TT, NTT) • Bolesnici koji nisu dobili 131I ablaciju

  20. Lokalitet metastaza Pluća – 57% bol. Kosti – 24% bol. (kičma, karlica, duge kosti, rebra, sternum, baza lobanje); 1/3 od njih ima solitarne kostne metastaze Pluća + kosti – 16% bol. jetra, mozak i kožne meta – 3% bol. Tg detektabilan u 94% bol na LT4 je; bol. sa nedetektabilnim Tg imaju mikronodularne metastaze u plućima ili normal RTG 131I-WBS detektuje meta in 2/3 bol.; ako morfološke abnormalnlosti perzistiraju – dediferencijacija tumora

  21. Lečenje I: • Hirurgija u kostnih metastaza; ne u slučaju multiplih plućnih metastaza • 131I se nakuplja u 2/3 DTK; može uništiti male fokuse neoplastičnog tkiva ali ne može velike tumorske depozite. • Aktivnost od 5.55 - 7.4 GBq u odraslih se daje na svakih 6-8 meseci tokom preve 2 godine a potom godišnje sve do potpune ablacije na postterapijskom 131I-WBS.Najveći broj izlečenja postiže se sa kumulativnom aktivnošću od18.5 GBq (600 mCi).

  22. Lečenje II: NEMA LIMITA ZA KUMULATIVNU DOZU 131I U BOLESNIKA SA UDALJENIM METASTAZAMA(rizik od karcinoma i leukemije raste sa većim kumulativnim dozama). Ako nema nakupljanja 131I na postterapijskom 131I-WBS – dalje radiojodne terapije su bez efekta.

  23. Komplementarno lečenje I : Radioterapija U neoperabilnih kostnih metastaza i ne nakupljaju 131I; Locirane u kičmenim pršljenovima, blizu baze lobanje, mestima gde patološke frakture mogu dovesti do ozbiljnog oštećenja. Bolesnici sa jod avidnim kostnim metastazama: RAI + EBRT; + još jedna RAI (3-6 meseci kasnije) Doze: 30 Gy za 15 dana ili 40 Gy za 28 days

  24. Komplementarno lečenje II: • Hemioterapija • U bolesnika sa progresivnom metastatskom bolešću refrakternom na 131I • 33% odgovor na doxorubicin u dozi 60mg/m2 svake 3-4 nedelje; kombinacija doxorubicin-cisplatin daje sličan odgovor ali i veću toksičnost • Interferon-ɑ; interleukin-2(sami ili u kombinaciji sa doxorubicinom); analozisomatostatina nemaju efekta.

  25. Izlečenje Kompletna remisija (CR) na RAI = 33-50% u DTK sa M1; 83% bol. Sa normalnim RTG pluća u momentu dijagnoze M1, u 53% bol. Sa mikronodularnim plućnim metastazama, u 14% bol. sa makronodularnim plućnim metastazama. Jod-avidne metastaze, mlađa životna dob u momentu dijagnoze M1 i metastaze ograničene proširenostiimaju bolji prognostički uticaj na izlečenje.

  26. Preživljavanje • Ukupno preživljavanje nakon 10 god. od detekcije M1 =25-40% (Schlumberger, Pacini. Thyroid tumors, 2006) • Verovatnoća preživljavanja usled osnovne bolesti nakon pojave M1= 60.7% nakon 5 god., 51.2% nakon 10, i 38.4% nakon 15 i 20 god. (Mihailovic, et al. Cancer Biother & Radioph, 2007) • Preživljavanje nakon 10 god.= 93% u bolesnika sa kompletnom remisijom,vs. 14% u onih koji nisu imali kompletno izlečenje.

  27. Prognostički faktori koji utiču na preživljavanje I : Životna dob Mlađi bolesnici (u vreme pojave M1) imaju manji rizik od smrtnosti prouzrokovane osnovnom bolešću nego stariji. Histologija Slabije-diferentovani FTC imaju niži nivo preživljavanja od PTC ili dobro diferentovanih FTC.

  28. Prognostički faktori koji utiču na preživljavanje II : Nakupljanje131I (jod avidnost metastaza) Jod-avidne metastaze imaju bolju prognozu. Verovatnoća preživljavanja pacijenata sa jod avidnim metastazama iznosi 67% nakon 5 godina, 55% nakon 10 godina i 45% nakon 15 i 20 godina, a preživljavanje onih sa jod ne-avidnim metastazama iznosi 18% nakon 5 i 10 godina (p=0.0006)(Mihailovic et al, Thyroid, 2009)

  29. Prognostički faktori koji utiču na preživljavanje III : • Proširenost bolesti • Rizik od smrti je veći u bol. sa makronodularnim plućnom metastazama ili multiplim kostnim metastazama. • Lokalizacija M1 (pluća ili kosti) nije nezavistan prognostički značaj, ali veličina metastatske lezije jeste. • Životna dob (p=0.0001), histološki tip tumora (p=0.0138) and inicijalni tretman (p=0.0351) imaju signifikantan uticaj na preživljavanje DTK sa M1(Mihailovic, et al. Cancer Biother & Radioph, 2007)

More Related