Anémies sévères de l'enfant Conduite diagnostique et thérapeutique

1. Anémies sévères de l'enfantConduite diagnostique et thérapeutique Service d'Hématologie Oncologie Pédiatrique Hôpital d'Enfants Armand Trousseau

2. Anémies sévères de l'enfant • Définition : taux d'hémoglobine < 8 g/dl • Signes cliniques : sévérité // durée d'installation • Mécanismes et étiologies : variables • Conduite thérapeutique : adaptée à l'étiologie

3. Anémies sévères de l'enfant 1 – Apprécier la tolérance clinique 2 – Préciser son mécanisme : - Données cliniques : interrogatoire et examen clinique - Données de l'hémogramme : * VGM, frottis sanguin * Autres lignées * Réticulocytes 3 – Rechercher son étiologie 4 – Discuter l'indication d'une transfusion et/ou autre traitement

4. Anémies sévères de l'enfant 1 – Microcytose (VGM < 70 µ3) * Carence martiale +++ * Syndrome inflammatoire / thalassémique 2 - Normo ou macrocytose avec hyperréticulocytose  Hémolyse 3 – Normo ou macrocytose sans hyperréticulocytose  Fonction rénale  Myélogramme ++  Hémolyse 4 – Normo ou macrocytose avec autre lignée  Myélogramme

5. Frottis sanguin normal

6. Frottis sanguin normal

7. Anémie ferriprive

8. Anémie ferriprive

9. Béta-thalassémie hétérozygote

10. Béta-thalassémie hétérozygote

11. Drépanocytose

12. Drépanocytose

13. Déficit en G6PD

14. Sphérocytose héréditaire

15. Sphérocytose héréditaire

16. Anémies sévères de l'enfant Bilan d'une anémie microcytaire • Groupe Rhésus, • Ferritininémie  fer sérique, transférine  électrophorèse hémoglobine  bilan inflammatoire

17. Anémies sévères de l'enfant Bilan d'une anémie isolée normo/macrocytaire régénérative • Groupe, Rhésus, Phénotype érythrocytaire • Etude du frottis sanguin (microsphérocytes, schizocytes,…) • Créatinine, bilirubine,  haptoglobine • Test de Coombs • Dosage G6PD, PK,  électrophorèse hémoglobine

18. Anémies sévères de l'enfant Bilan d'une anémie normo/macrocytaire arégénérative ou associée à l'atteinte d'une autre lignée • Groupe, Rhésus, Phénotype érythrocytaire • Créatininémie • Myélogramme ++ • Test de Coombs

19. Anémies sévères de l'enfant Indications des transfusions 1 – Exceptionnelles si carence martiale 2 – Très larges en cas d'atteinte centrale 3 – Fréquentes en cas d'hémolyse

20. Anémies sévères de l'enfant Ilham née le 24/05/2000 Novembre 2001 : "Anémie ferriprive chronique" malgré substitution orale > 6 mois, pas de signe de malabsorption Hb 7,8 g/dl, VGM 54 µ3, ferritine 2 ng/ml • Venofer IV x 8 Mars 2002 : Hb 11,6 g/dl, VGM 71 µ3, ferritine 68 ng/l Mai 2004 : Taille : 102 cm. Poids : 17 Kg Hb 12,5 g/dl, VGM 79 µ3, ferritine 23 ng/ml

21. Anémies sévères de l'enfant Observation Hugo, né le 15/08/1998 Février 2000 : Rhinopharyngite, fièvre, pâleur, ictère, Hb : 6,6 g/dl, rétic 125 000/mm3, Coombs + type C, agglu froides +, anti I et i • Prednisone 2 mg/Kg/j x 4 sem + transfusions CG x 2 (J1,J3) • 350 000 rétic/mm3 à J5, séro mycoplasme + Mai 2000 : Arrêt Prednisone après 3 mois 1/2 Evolution favorable

22. Anémies sévères de l'enfant Pauline, née le 26/09/1986(1) Juin 2001 : Pâleur, céphalées, ictère Hb 5,3 g/dl, rétic 460 000/mm3 Coombs + type IgG+C Sérologie parvovirus + Transfusion CG + Prednisone IV 2 mg/Kg/j

23. Anémies sévères de l'enfant Pauline, née le 26/09/1986(2) Mai 2002 : Arrêt corticothérapie Juillet 2002 : Pâleur, subictère Hb 7,6 g/dl, rétic 290 000/mm3 Bilirubine : 60 µmoles/l, haptoglobine Prednisone 2 mg/Kg/i + Anti-CD20 x 4 inj

24. Anémies sévères de l'enfant Pauline, née le 26/09/1986(3) Mai 2003 : Très faible corticothérapie Novembre 2003 : Hyperthyroïdie avec anticorps anti-récepteur TSH et anti-thyroperoxydases Janvier 2005 : Situation clinique et hématologique OK

25. Anémies sévères de l'enfant Observation : Malek, né le 19/08/1986(1) Juin 2000 : Fièvre, angine, polyadénopathies, ictère, Hb : 6,3 g/dl, rétic 600 000/mm3, VGM : 80 µ3, MNI test +, IgM VCA +, Coombs - mais agglutinines froides +  Infection à EBV + suspicion d'AHAI corticothérapie 2 mg/Kg/j, pas de transfusion

26. Anémies sévères de l'enfant Observation : Malek, né le 19/08/1986(2) Novembre 2000 : Amélioration puis reprise de l'hémolyse à la diminution de la corticothérapie, Coombs négatif Diagnostic ? Conduite à tenir ?

27. Anémies sévères de l'enfant Observation : Malek, né le 19/08/1986(3) Antécédents : Consanguinité familiale 10/87 : "hépatite virale" 12/88 : "anémie microcytaire" avec microsphérocytes et 200 000 rétic/mm3 12/94 : "splénomégalie"

28. Anémies sévères de l'enfant Observation : Malek, né le 19/08/1986(4) Bilan complémentaire : Résistance osmotique diminuée Ektacytométrie anormale Hémogramme normal des parents Electrophorèse normale des protéines membranaires des globules rouges  Sphérocytose "héréditaire" (récessif ?)

29. Anémies sévères de l'enfant Observation : Malek, né le 19/08/1986(5) Février 2002 : Microlithiases dans la vésicule Fatigue à l'effort • Splénectomie et cholecystectomie • Disparition des signes cliniques et de l'hémolyse

30. Anémies sévères de l'enfant Actualités dans les AHAI 1 – Cohorte nationale rétro puis prospective depuis 2003 : AHAI et Syndrome d'Evans 2 – Etudes biologiques * Bilan immunitaire et auto-immun * Etudes de l'apoptose * Etudes des récepteurs du globule rouge

31. Anémies sévères de l'enfant Actualités dans les AHAI 3 – Projet de recommandations thérapeutiques dans les formes chroniques et les Syndromes d'Evans 4 – Association Française du Syndrome d'Evans (AFSE) créée en 2001  partenariat familles/cliniciens/biologistes