Kritiske røster

1. Kritiske røster • Ensidig fokus på forskningsbasert kunnskap • Nedvurdering an erfaringsbasert kunnskap • Advarsler mot hierarkisk tilnærming • Manglende ivaretagelse av mangfold, etikken, skjønnhet, variasjon og individtilnærming.( Boge et al 2006)

3. Ensidig fokus på forskningsbasert kunnskap • Kan det være at dette er mer ukjent for sykepleiere enn • Erfaringsbasert kunnskap • Kunnskap om pasientens preferanser og behov ?

4. Retningslinjer • Som del av KBP-kritikken er det også uttrykt skepsis til bruk av retningslinjer • Frykt for at slike vil gå ut over bruk av faglig skjønn • KBP blir sett som en måte å kontrollere profesjonell praksis på ved å begrense autonomien til klinikerne

5. Retningslinjer • Retningslinjer er som navnet sier ment å gi retning • Retningslinjer skal hele tiden prøves opp mot klinisk skjønn og pasientens behov og preferanser • Retningslinjer bidrar til at man må grunngi de valgene man gjør og bidrar slik til å fremme en reflektert praksis • Pasienten har krav på behandling basert på den beste tilgjengelige kunnskap

6. Helsepersonelloven § 4 • Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig

7. Ikke bare forsvarlig, men omsorgsfull hjelp • Forskningsresultater kan ikke være det eneste som avgjør våre valg av handlinger i møte med enkeltpasienter og pårørende • Også våre tidligere erfaringer, pasient og pårørendes behov og preferanser, situasjonen vi står i, rammene vi har for tjenesteutøvelsen spiller inn for de valg vi tar

8. Ulike kunnskapsformer i sykepleie • Empiri • Estetikk – sykepleie som kunst • Personlig kunnskap - erfaring • Etikk

9. Komplementær kunnskap • Å være oppmerksom på disse fire ulike kunnskapsformene er vesentlig for å forstå kompleksiteten og mangfoldigheten i sykepleiefaget • Alle disse kunnskapsformene er nødvendige for å utøve god sykepleie, og ingen av dem er tilstrekkelig alene • All kunnskap er dessuten gjenstand for utvikling

10. Også i utøvelsen av prosedyrer må estetisk, praktisk og etisk kunnskap brukes • Det er ikke tilstrekkelig at erfaringsbasert kunnskap og pasientpreferanser er brukt i utforming av prosedyrene • Den enkelte sykepleier må også bruke sin erfaring og etterspørre hva pasienten ønsker i den konkrete situasjonen

11. Det er i møtet med pasienten, i den enkelte praksissituasjon at kunnskapsbasert praksis foregår • Det er der forskningsresultater, erfaringsbasert kunnskap og pasientens behov og preferanser til sammen skal styre de valg som tas • Skal jeg insistere på å følge prosedyren til punkt og prikke eller er det forhold ved situasjonen som nødvendiggjør tilpasning?

12. Verdibasert praksis • Ingen forskning og ingen klinisk utøvelse er objektiv, eller fri for verdier • Enten sykepleieren påberoper seg kunnskapsbasert praksis eller ikke, så styrer verdier praksisutøvelsen • Praksis og praktiske overveielser foregår alltid i en mellommenneskelig og uforutsigbar kontekst

13. Moralske dilemma • Oppstår i situasjoner som er preget av usikkerhet og tvetydighet • Når konsekvensene av en handling er vanskelig å forutse og når tradisjonelle etiske prinsipper ikke er til hjelp eller motstrider hverandre

14. Spørsmålet avgjør metoden! • «Metodehierarkiet»eller «gullstandard» med RCT’er på topp • Randomiserte kontrollerte studier kan først og fremst svare på effekt av tiltak • Andre typer spørsmål krever andre tilnærminger • Det er derfor meningsløst å rangere kunnskap – one size does not fit all

15. To dominerende paradigmer i sykepleie • Empiri framkommet i kvantitative studier – brukes til å foreskrive praksis. Generaliserbarhet er viktig • Empiri framkommet i kvalitative studier – tolkende tilnærming, med fokus på opplevelse og erfaring. Målet er ikke å generalisere, men horisontutvidelse, å forstå bedre

16. Mange problemstillinger innenfor sykepleiefaget lar seg ikke undersøke ved randomiserte kontrollerte studier (RCT) • Det kan heller ikke lages prosedyrer for alt • Er det likevel mulig å snakke om kunnskapsbasert praksis innenfor de områdene som ikke omfattes av prosedyrer?

17. Kvalitativ forskning • Kan bidra til KBP på mange måter • Utfordre måter å gjøre ting på som er tatt for gitt • Belyse faktorer som påvirker pasienter og klinikere • Øke forståelsen for organisasjonskulturens betydning i endringsprosesser • Evaluering av helsetjenesten

18. Det kvantitative fortrinnet • Det har til nå vært lettere å finne gode kvalitetssikrede oppsummeringer av kvantitativ forskning enn av kvalitative studier • Det er derfor vanskeligere å få oversikt over feltet innenfor kvalitativ forskning

19. Det kvalitative fortrinnet • Kompleksiteten i helsetjenesten gjør at det ofte er vanskelig å forklare hva som påvirker hva, hvem og når • Viktig å forstå kontekst for å forstå hvordan et tiltak virker og hvorfor • Dette kan være forskjellig i ulike settinger • Krever derfor andre forskningsmessige tilnærminger enn RCT

20. Eksempel fra forskningsverdenen • En stor forskningsstudie på sykehjem foregår nå i regi av Senter for omsorgsforskning Vest

21. Kan et strukturert opplæringsprogram i form av undervisning og veiledning til personalet, redusere forekomst av agitasjon og bruk av tvang overfor personer med demens i sykehjem? Vekt på tillitsskapende tiltak • 12 sykehjem får tilbud om opplæringsprogrammet og 12 andre sykehjem er med i studien som kontrollgruppe (Cluster-RCT)

22. Hvordan fange opp hvorfor opplæringsprogrammet kanskje viser seg å ha effekt på noen sykehjem og andre steder ikke? • Hvilke faktorer virker inn på implementeringen av ny praksis som følge av opplæringsprogrammet? For eksempel kontekst, tilrettelegging, lederforankring i det enkelte sykehjemmet? • Da må andre metoder til! I studien brukes etnografisk metode i tillegg til RCT’en

23. Kombinasjon av metoder • RCT: Hva ved opplæringen virket eller virket ikke? • Etnografi: Sier noe om hvilke kontekstuelle faktorer som bidrar til at opplæringsprogrammet virket eller ikke virket. Belyser hvordan intervensjonen virket og i noen grad hvorfor intervensjonen virket • Kombinasjon: gir innsikt i ulike forklaringsfaktorer

24. Samarbeid med pårørende • Hvorfor lykkes noen sykehjem godt med dette og andre ikke så godt? • Hva er det de gjør som lykkes med det? • Hva særpreger organisasjonskulturen der de lykkes? • Disse spørsmålene kan sannsynligvis best besvares med hjelp av kvalitativ metode • Pårørendeundersøkelsen kan imidlertid gi oss noen konkrete holdepunkter for hva som påvirker deres tilfredshet med sykehjemmet

25. Samarbeid med pårørende • Mer om det i det videre! • Takk for oppmerksomheten!