CAT: primaire surveillance kweken ter detectie van MRSA

1. CAT:primaire surveillance kweken ter detectie van MRSA

2. Definitie methicillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) = heterogene groep van Staphylococcus aureus stammen met resistentie tegen penicillinase resistente penicillines en alle andere beta-lactam antibiotica (AB) t.g.v. aanwezigheid van het mecA-gen = majeure nosocomiale pathogeen

3. Epidemiologie Europa: (EARSS) grote variatie in prevalentie in Europa

4. Epidemiologie (WIV/GOSPIZ) België: • resistentiecijfer 1994-2001 • trage daling van ‘94 - ‘98 • continue, statistisch significante stijging sinds eind ‘98 • 1e trim. 2002: zelfde niveau als bij aanvang (24,7%)

5. Epidemiologie (WIV/GOSPIZ) • genotypering: • 75% stammen behoren tot 7 grote clonen: B2, A20, A21, A1, L1, G10 en C3 • evolutie 1999 - 2001: shift in clonen • A1 (= Iberische cloon) • predominant tot in ‘95 • 2001: verdrongen • sterke stijging B2 en A20 • gevoeliger aan AB, in het bijzonder gentamicine • sinds 2001: aanwezigheid van zeer epidemische clonen (UK EMRSA-15 (L1) en 16 (J1 en J2)

6. Epidemiologie (UZ Leuven) Totaal ITE

7. Problematiek Controverse omtrent MRSA-controle: 1) stijgende prevalentie in ziekenhuizen (ZH) 2) gevallen van ‘community-acquired’ MRSA 3) gebrek aan gecontroleerde studies inzake efficiëntie MRSA-controle 4) MRSA eradicatie in ZH = zeer moeilijk 5) relatief weinig succes decontaminatiemaatregelen 6) MRSA-controle = zeer kostelijk 7) MRSA-controle verstoort patiëntenzorg

8. Problematiek • Is controle van MRSA wenselijk? • Is controle van MRSA mogelijk? • Is controle van MRSA betaalbaar?

9. Is controle wenselijk? MRSA t.o.v. MSSA: • toename hospitalisatieduur • toename van morbiditeit en mortaliteit • meta-analyse MRSA bacteriemie: x2 adjusted case fatality rate (CID, 2003) • toename kosten: • meta-analyse (Am J Infect Control, 2002) • moeilijker te behandelen: • glycopeptiden  GISA

10. Is controle mogelijk? • Inzichten in het resistentiemechanisme: • mec-gencomplex in het chromosoom • gelegen op een mobiel genetisch element: Stafylokokken chromosomale cassette mec • omvat het mecA-gen: codeert voor pbp2a: unieke, lage-affiniteit pbp • hypothese: MRSA stammen zijn herhaaldelijk voortgekomen uit succesvolle epidemische MSSA stammen door horizontale transfer t.g.v. hoge selectiedruk door massaal AB-gebruik • in regel onstaat geen de novo-resistentie onder therapie

11. Is controle mogelijk? • Epidemiologische inzichten: • MRSA wordt verworven door exogene transmissie • transmissie gebeurt hoofdzakelijk in ziekenhuizen en rust- en verzorgingstehuizen • transmissie gebeurt vaak via de handen van gezondheidswerkers • Pittet D, Lancet, 2000 • meestal wordt MRSA-infectie voorafgegaan door kolonisatie

12. Is controle mogelijk? Epidemiologische gegevens = indirect bewijs: sterke verschillen in prevalentie MRSA binnen Europa: - correlatie met controlepolitiek: agressieve ‘search and destroy’-politiek = lage MRSA prevalentie - geen consistente correlatie met AB-verbruik  suggereert nut controlepolitiek

13. Is controle mogelijk? 3) Systematic review (Health Technology Report, 2003): there is evidence that concerned efforts that include isolation can reduce MRSA even when endemic it was not possible to assess the relative contribution of indiviual measures • screening • isolatie • decontaminatie • educatie • handhygiëne

14. Is controle betaalbaar? • recente narratieve reviews en guidelines (2003): • citeren 6 cost-effectiveness studies • besluit: kost van niet-controle MRSA is hoger dan kost controle MRSA • Systematic review (2003): • « it was not possible to draw any conclusions about the cost-effectiveness of the interventions because of the poor quality of the economic evaluative work presented » • Maar: includeert de 2 recentste studies niet

15. Besluit De verspreiding in het ziekenhuis van MRSA kan gecontroleerd worden m.b.v. een MRSA-controle politiek m.i.v. screening- en isolatiemaatregelen en is waarschijnlijk kosten-effectief

16. UZ Leuven: MRSA-screening • Om kiemdragerschap te diagnosticeren is een afname van verschillende sites (bij voorkeur perineum en neus, eventueel keel) noodzakelijk. • De systematische screening op MRSA-dragerschap van alle patiënten is organisatorisch onmogelijk en economisch niet verantwoord. Daarom wordt het slechts toegepast op diensten voor intensieve verzorging. • In bepaalde gevallen kan een gerichte screening zinvol zijn, bijvoorbeeld bij: • opname van een patiënt uit een rustoord; • opname van een patiënt met een gekend MRSA-verleden; • opname van een patiënt met een chronische pathologie, een chronische wonde; • overname van een langdurig gehospitaliseerde.

17. UZ Leuven: specifieke voorzorgsmaatregelen (1) • Op eenheden voor intensieve verzorging worden alle MRSA-patiënten (kiemdrager, gekoloniseerd, geïnfecteerd) tot hun ontslag, in isolatie verzorgd. • Op gewone verpleegeenheden worden volgende patiënten in isolatie verzorgd: • een patiënt met een MRSA-infectie; • een patiënt gekoloniseerd in de luchtweg; • een patiënt gekoloniseerd in een uitgebreide en/of lekkende en/of moeilijk afdekbare wonde; • een patiënt gekoloniseerd in de urineweg en incontinent.

18. UZ Leuven: specifieke voorzorgsmaatregelen (2) • Op gewone verpleegeenheden worden volgende patiënten niet in isolatie verzorgd: • een patiënt gekoloniseerd in een kleine en/of schone en/of afdekbare wonde; • een patiënt gekoloniseerd in de urineweg maar continent of aanwezigheid van verblijfkatheter; • een kiemdrager.

19. UZ Leuven: duur van de maatregelen • Op een eenheid voor intensieve verzorging blijft een MRSA-patiënt geïsoleerd tot op het moment van ontslag uit deze eenheid. • Op een gewone verpleegeenheid kan de isolatie beëindigd worden zodra minstens twee culturen, afgenomen met enkele dagen tussentijd, negatief zijn.

20. UZ Leuven: laboratoriummethode • droge wisser of wisser op Amies’ transportmedium • alle wissers van 1 patiënt worden geënt op 1 plaat • NAC-plaat: • Columbia-agar met 5% paardenbloed • + colistine en nalidixinezuur • incubatie op 37°C, 24 uur • verdachte kolonietypes: • tubetest • overenten op bloedagar: • indien tubetest positief: Vitek antibiogram GPC • indien geen groei na 24 uur: 2e aflezing na 48 uur incubatie