MATERIELS ET METHODES

1. Erreurs médicamenteuses évitables : 80% franchissent le rempart de l’acte d’administration dont 30% entraînent un dommage pour le patient. Analyse à partir de 166 cahiers REMED de l’étude MERVEIL Poster n° 106 Boivin P. 1, Cros C.1, Fronteau C.1, Le Duff M.2 1 Internes en pharmacie hospitalière, 2Pharmacien Praticien - Pharmacie à usage intérieur, CHU RENNES, France INTRODUCTION La Société Française de Pharmacie Clinique (SFPC) propose l’utilisation du référentiel REMED (Revue des Erreurs Médicamenteuses) pour la description et l’analyse factuelles des erreurs médicamenteuses. Afin d’évaluer cet outil, l’étude MERVEIL(Etude Multicentrique pour l’Evaluation de la ReVue des Erreurs et de leur Iatrogénie Liées aux médicaments) a été menée en 2009-2010 dans 45 centres hospitaliers francophones. Les résultats de cette étude sont en attente de publication. A partir de cette base de données, nous avons analysé les causes, les étapes du circuit ainsi que les médicaments les plus concernés dans la survenue d’erreurs médicamenteuses et leurs conséquences. Notre étude est un travail rétrospectif d’analyse intermédiaire regroupant 166 cahiers informatisés REMED. MATERIELS ET METHODES L’ensemble des données des cahiers a été répertorié en types d’erreurs, étapes du circuit concernées, voies d’administrations, médicaments incriminés, et classes pharmacologiques. Le référentiel MERVEIL présente une échelle de cotation de gravité allant de la lettre A (circonstance ou événement susceptible de provoquer une erreur) à la lettre I (une erreur s’est produite et a provoqué le décès du malade). Notre étude porte sur les erreurs ayant entrainés un dommage au patient : catégorie E (préjudice temporaire) à I. RESULTATS Les résultats des166 cahiers informatisés de l’étude, comprenant 133 erreurs avérées au stade d’administration (80%), dont 41 (31%) réparties dans une catégorie entraînant un préjudice-patient (lettre E à I), sont présentés ci-dessous: Figure 2 : Répartition suivant les types d’erreur Figure 1 : Répartition des causes d’erreurs par branche et domaine Figure 5 : Répartition par classes Figure 3 : Répartition suivant l’étape du circuit Figure 4 : Répartition par gravité DISCUSSION, CONCLUSION 80% des erreurs médicamenteuses franchissent l’étape d’administration dont environ 1/3 entraîne un dommage. L’analyse détaillée de chaque évènement montre en moyenne 10 causes d’erreurs par cas [1 à 34]. Cette étude reste dépendante de la qualité de remplissage des cahiers. Les propositions d’amélioration apportées par les cahiers restent vagues : élargissement de l’utilisation des protocoles, informatisation du circuit du médicament. Elles abordent peu les comportements individuels qui demeurent la cause majeure de survenue des erreurs et sur lesquelles il est primordial d’agir pour améliorer la qualité des soins. Références: Référentiel REMED http://adiph.org/sfpc/erreurmedicamenteuse.html Protocole de l’étude MERVEIL http://www.adiph.asso.fr/sfpc/Protocole_de_recherche_MERVEIL Remerciements: Mme Dufay (coordinatrice de l’étude MERVEIL), Pr Ballereau et Dr Navas (dans le cadre de l’UE internat en pharmacie hospitalière) – Inter région Ouest JUIN 2011