Důsledky dehydratace a malnutrice ve stáří

1. Důsledky dehydratace a malnutrice ve stáří Mudr. Jurašková Božena, Ph.D Klinika gerontologická a metabolická Fakultní nemocnice v Hradci Králové Přednosta Prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc.

2. P: Pane doktore, pan profesor mi zakázal vepřové maso, uzeniny, divočinu…..D: A kolik vám vlastně vůbec je let?P: 95D: pane Novák, vy už můžete ale vůbec všechnoP: Tak to už je se mnou dočista konec

3. Morbidita ve stáří • Nejčastější onemocnění: • kardiovaskulární • nemoci pohybového aparátu (osteoporóza skeletu, vertebrogenní sy) • respirační • endokrinní a onemocnění GIT • -

4. Dehydratace • věkem podmíněné příčiny • iatrogenní příčiny • psychologické příčiny

5. Věkem podmíněné příčiny • strach z většího přísunu tekutin-inkontinence • snížená mobilita • snížení pocitu žízně

6. Iatrogenní poškození • Polypragmasie : • interakce léčiv • intoxikace léky • dyspeptické obtíže

7. Psychologické příčiny • Deprese - atypický obraz • - chronické stesky • - nezájem o okolí, rodinu, záliby • - snížení psychomotorického tempa • -poruchy koncentrace • Příčiny: sociální nejistota, polymorbidita, pocit nepotřebnosti

8. Bilance tekutin • Dospělý jedinec- 2000-2500 ml vody • 1500 ml přijato ústy, zbytek oxidací živin • Ztráty – cestou ledvin,plic, kůží a GIT • Potřeba tekutin v akutním stavu se zvyšuje: • Zvýšením teploty o l st. C-100-300 ml • Středně silné pocení: 500 ml • Silné pocení a horečka: 1000-1500 ml • Hyperventilace. 500 ml • Otevřené rány- 500-3000 ml

9. Hypertonická dehydratace • Nedostatek přísunu čisté vody, přísun sodíku je norm. • Při horečce, zvracení, průjmech, onemocnění ledvin • Projevy: slabost, oschlý jazyk, snížený kožní turgor, zvýšení tělesné teploty • Terapie: slabý čaj, stolní voda, infuze nízkoprocentních cukerných roztoků

10. Izotonická dehydratace • Ztráta vody a sodíku • Příčiny: zvracením, píštělemi, průjmy, diuretiky, výpotky • Projevy: svalová slabost, kolapsové stavy, apatie, poruchy vědomí • Terapie: dostatek tekutin, solí, slané polévky, ovocné šťávy, minerálky

11. Hypotonická dehydratace • Ztráty vody a sodíku, ztráty sodíku převažují • Příčiny: velké dávky diuretik a projímadel, při dlouhodobé neslané dietě • Projevy: pokles TK, snížení kožního turgoru, horečka, bolesti hlavy, poruchy vědomí • Terapie: přísun tekutin a solí

12. Důsledky dehydratace • urologické- infekce moč. cest, lithiasa • gastrointestinální- chronická zácpa, neprůchodnost střevní • dyspeptické obtíže-intoxikace léky • onemocnění CNS- CMP, dekomp. AS • lokomoční- snížení mobility, zhoršení artrozy, osteoporózy z inaktivity

13. Malnutrice ( podvýživa) • Stav, k němuž dochází, pokud je příjem základních energetických substrátů a bílkovin nižší než jejich potřeba • Vzniká při: • sníženém příjmu a neměnících se potřebách sníženém příjmu a zvýšených potřebách

14. Příčiny malnutrice • defekt chrupu • postižení slinných žláz • onemocnění dutiny ústní, jícnu, GIT a jater • psychické poruchy- deprese, demence • ( malnutrice často není v centru pozornosti) • snížená chuť k jídlu • omezená hybnost

15. Specifity výživy ve stáří • Nutriční požadavky odpovídající mladším věkovým skupinám • U dlouhodobě nemocných tendence nižšího přijmu energie nutrientů než u soběstačných

16. Adaptace organismu na hladovění • zvýšení glukózy z glukogenních aminokyselin a glycerolu- v játrech • stoupá tvorba kontraregulačních hormonů: glukagonu, hydrokortisonu a katecholaminů

17. Další kompensační mechanismy • Dochází k lipolýze v tukové tkáni • glukoneogenezi v játrech • proteolýze v kosterních svalech • snížení energetického výdeje až o 4O% • snížení tělesné aktivity • postupné snížení aktivity kontraregulačních mechanismů

18. Mechanismy kompensace • snížení katabolismu bílkovin • spojen vzestup ketogeneze • redukce tukové tkáně • redukce kosterní svaloviny

19. Sekundární projevy hladovění • 1. Postižení imunitního systému • nejprve buněčné složky- snížení absol. počtu lymfocytů • později i humorální složky-snížení sérových imunoglobulinů

20. Sekundární projevy hladovění • 2.Poruchy hojení ran a regeneračních procesů • klesá schopnost organismu uvolnit aminokyseliny potřebné pro regeneraci tkání

21. Sekundární projevy hladovění • 3. Postižení kardiovaskulárního aparátu • atrofie srdeční svaloviny • deplece K,P, Mg- riziko vzniku arytmií

22. Sekundární projevy hladovění • 4. Plicní komplikace • zvýšená slabost dýchacích svalů-hypoventilace • postižení obranyschopnosti organismu • bronchopneumonie- příčina fatálních komplikací dlouhodobého hladovění

23. Sekundární projevy hladovění • 5. Porucha termoregulace • snížení bazálního metabolismu • snížení tvorby trijodtyroninu • pokles tělesné teploty- zimomřivost

24. Sekundární projevy hladovění • 6. Poruchy GIT • střevní atrofie- snížený přívod substrátů-hladové průjmy • snížená funkce pankreatu • poruchy GIT způsobují zhoršení realimantace

25. Sekundární projevy hladovění • 7. Renální poruchy • deplece K- poruchy tubulárních funkcí • snížení resorpce Na- hypovolémie, šok

26. Sekundární projevy hladovění • 8. Poruchy krvetvorby • nedostatek vitamínů ( B6, B12, kyseliny listové) a stopových prvků ( Cu, Fe) • sideropenická , megaloblastická anemie, pancytopenie

27. Sekundární projevy hladovění • 9. Poruchy metabolismu elektrolytů • snížení exkrece sodíku • zvýšené vylučování draslíku • poruchy srdečního rytmu • parézy, zástava dechu

28. Sekundární projevy hladovění • 10. Poruchy kostního metabolismu • osteoporóza skeletu • deplece vitamínu D - k osteomalácii

29. Hodnocení stavu výživy • Vyšetření antropologické, biochemické, imunologické, kožní testy • Anamnestické vyšetření- pokles hmotnosti větší než 20% za posl. 2 měsíce¨, větší než 10% za posl. měsíc • Změny sekrece plasmatických bílkovin: albumin 35-45 g/l. Prudký pokles albuminu u zánětu-únikem do extravasálního prostoru

30. Hodnocení imunitního systému • Malnutrice vede k poklesu cirkulujících lymfocytů- norma do 1,5 lO9 /l • Sledování odpovědi na intradermaální antigen: kandida, tetanus, toxo, tuberkuin, za 24-72 hodin infiltrát na jeden z antigenů- stav výživy uspokojivý

31. Hodnocení stavu výživy • Prealbumin- akutní proteinová malnutrice- O,l5-O,4 g/l • Transferin 2-4 g/l, vhodné spolu s CRP- vzestup CRP spolu s poklesem transferinu nejí známka malnutrice

32. Indikace k nutriční podpoře • Pacient není schopen příjmu potravy p.o. • Pac. není schopen příjmu během 2-3 dní dalších • Pac. jeví jasné známky malnutrice ( pokles hmotnosti o lO% za měsíc, hodnota albuminu pod 22 g/l, pokles lymfocytů

33. Nejčastější problémy při příjmu potravy • Pacient necítí stravu v ústech • Špatně kouše • Drží stravu v ústech • Zapomíná polykat • Kašle, fouká do jídla • Poruchy polykání • Časté záněty průdušek- aspirace

34. Postup při sestavení parenterální výživy Stanovení potřeby tekutin-2O-4Oml vody/kg hmotnosti /den Dávka upravována dle diurézy, extrarenálních ztráta Potřeba minerálů- dle odpadů minerálů do moči, forma koncentrátů do roztoků

35. Stanovení energetické potřeby • Nepřímá kalorimetrie- ze spotřeby O2 a výdeje CO2 • CEV kcal/24hodin= ZEV x Fa x IF x TF • FA-aktivitní faktor, imob l,l, mobilní v posteli l,2, mobilní l,3 • IF teplotní faktor, 38st. C l,l, 39 st. C l,2, 4O st. C l,3 • TF faktor postižení , pac. bez komp. L,O, pooperační stav l,l, sepse l,3

36. Potřeba hlavních minerálů • Kalium 7,5% KCl 50-100 mmol • Natrium 10% NaCl 100-200 mmol • Chloridy lO% NaCl 100-200 mmol • Hořčík 10% MgSO4 7-10 mmol • Fosfor KH2PO4 10-14 mmol

37. Postup při stanovení PV • Energetická potřeba- Harris Benedictova rovnice-25-3O kcal/kg tělesné hmotnosti a den u stabilisovaného pacienta, u pac. s větším energetickým deficitem 35-4O kcal • Potřeba aminokyselin O,75-2 g /kg tělesné hmotnosti/den, přesněji dle odpadů urey do moči • Při těžkém katabolismu- po operacích l,2 - 2,l5g/ kg hm ./den

38. Pravidla při sestavování PV • Aminokyseliny při sepsi-l,5-2,5 g/kg tělesné hmotnosti • Sacharidy-glukóza rychlostí O,25 g/kg/hod. max. 6 g/kg/den • Tukové emulze 3O-35% celkového denního přísunu energie, dávka l,5 gk/g/den, rychlost nepřekračuje O,l5 g/kg/hod

39. Umělá výživa v neurologii • Určení optimální energetické potřeby- metodou nepřímé kalorimetrie • Nedostatek energetických substrátů- k malnutrici,katabolismu ,ochabnutí svalstva • Nadměrný přívod –především cukrů-nadprodukce CO2, hyperkapnii, respirační acidozu- umělou ventilaci

40. Hrazení bílkovin • závažné on. mozku- kraniotrauma-projevy stresu, vzestup katecholaminů, kortizolu • Zvýšen 2-3násobně katabolismus, úbytek svalové hmoty( snížení hmotnosti svalstva o 3oo-4oo g denně) • Pokles tělesné hmotnosti na úkor netukové složky- bez zajištění ztráta o lO% netukové hmoty za týden- příčina morbidity-sepse, infekce, špatné hojení ran) • Potřeba aminokyselin činí 2g/kg/24hodin-2,5 g • Přívod aminoroztoků musí být rovnoměrný, ne nárazový-nebezpečí aminoacidurie

41. Hrazení sacharidů • Nejčastějším zdroje- glukoza • Tolerance je snížená u kraniotraumat a kutních onemocnění mozku • Nutný vyrovnaný přívod glukozy a normoglykemie • Potřeba 2 mg /kg /min-2OO g /7O kg/24 hodin

42. Hrazení makroprvků, stopových prvků a vitamínů • Enormní ztráty zinku se snížením zásob v organismu- zhoršení hojení ran, imunosuprese • Porucha metabolismu fosforu, kalia, magnezia, zvýšení potřeba fosforu při jeho zabudování do ATP • hypofosforemie- poruchy dýchání, snížení nervosvalových funkcí • Při deficitu fosforu nutno doplňovat magnezium a kalium

43. Tekutinová bilance • velké objemy izotonických i hypertonických tekutin s glukozou – neovlivňují intrakraniální tlak- nevzniká mozkový edém • Samotné poškození mozku-v oblasti hypothalamu- polyurií hypertonickou močí hyponatremie • ta vede k mozkovému edému, křečím, neurologickým poruchám

44. Změny v metabolických ukazatelích u neurologických nemocných • Zvýšení: • Spotřeba O2, produkce CO2, CRP, figbrinogen v plasmě, CPK,glykemie, Ca v plasmě a moči, odpad dušíku • Snížení: • Proteiny- trnsferin, prealbumin, Zn v plasmě

45. ZEV u poruch CNS • Koma bez tlumení……..l4O% • Křeče…………………..3O% • Pentobarbitalové koma…..l2O% • Kraniotrauma……………l4O-2OO% • Zvýšení energetických potřeb-zhoršení hypothalamických funkcí, dysregulací fcí hypofýzy- vzestup kortizolu, katecholaminů a glukagonu