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SCASEST

SCASEST. ANGINA INESTABLE. DRA LIZ FATECHA 2012. mortalidad. Angina inestable 1- 2 % ACE 1 % x año IAMEST 10 – 12 % IAMSEST 4 – 6%. Estratificar AI. Admisión alto: angor con signos de disfunción VI EAP ICC arritmias malignas

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Presentation Transcript

  1. SCASEST ANGINA INESTABLE DRA LIZ FATECHA 2012

  2. mortalidad Angina inestable 1- 2 % ACE 1 % x año IAMEST 10 – 12 % IAMSEST 4 – 6%

  3. Estratificar AI • Admisión alto: angor con signos de disfunción VI EAP ICC arritmias malignas angor persistente pese a tto infra ST 0,1 mv 0,05 mv troponina mayor a 0,1 uco

  4. intermedio o moderado: > 70 años angor con respuesta 2 episodios de angor en últimas 12 hs angor III IV SCC IAM revascularización AAS previos.. inversión T > 0,2 mv troponina 0,01 – 0,1ng/ml uco

  5. Bajo riesgo: angor de reciente comienzo sin AREA ECG normal troponina normal

  6. scores • TIMI • PURSUIT • GRACE

  7. troponina Detectar menos de 1 mg de miocardio necrosado. Si los valores iniciales son bajos, dosajes entre 6 – 12 hs posteriores Detección de injuria de mayor sensibilidad y especificidad Hasta 15 días en IAM 35% en AI

  8. Magnitud del miocardio amenazado o la falta de circulación colateral • Grado de inestabilidad de la placa coronaria.

  9. Evolución hospitalaria: • Angina refractaria

  10. Pre alta • Compensación en 72 hs, • Inducción de isquemia a la semana del alta • PEG EED SPECT

  11. antitromboticos • Antiplaquetarios: AAS clopidogrel prasugrel ticagrelor I I b I I I a (clase I A en de alto riesgo a PTCA) Antitrombínicos: HNF HBPM fondaparinux bivalirudina selectivo

  12. PAR-1 PAR-4 P2Y1 P2Y12 TXA2 TBXA2-R Serotonina 5HT2A GP VI Fisiología plaquetaria Plaqueta Plaqueta Trombina Fibrinógeno GP IIb/IIIa ADP GP IIb/IIIa EPI-R Epinefrina Colágeno Superficie fosfolipídica GP Ia

  13. Activación plaquetaria AAS TIENOPIRIDINAS Y TICAGRELOR TERUTROBAN X Serotonina Colágeno TXA 2 ADP ATP VORAPAXAR 5HT X GP VI P2Y1 TP P2X1 X Trombina PAR-1 Gránulos densos PAR-4 ADP ACTIVACION PLAQUETARIA Amplificación X P2Y12 Cambio de forma Gránulos alfa GP IIb/IIIa INH. GP IIb/ IIIa X Factores de coagulación y mediadores inflamatorios Curr Pharm Des 2006;12:1255-1259

  14. Clopidogrel Pacientes con SCA sin elevación del ST Riesgo relativo del punto final Meses N Engl J Med 2001; 345:494-502

  15. Prasugrel Esterasas CYP450 Prasugrel Prasugrel tiolactona R-138727 Metabolito activo Drug Metab Dispos 2007;35:1096-1104

  16. Se comparó prasugrel con clopidogrel en el estudio TRITON-TIMI 38 en pacientes con SCA programados a PTCA, se realizó un seguimiento de 6 a 15 meses El prasugrel demostró ser significativamente mas eficaz en el punto final primario de eficacia: mortalidad de causa cardiovascular, IAM no fatal y stroke no fatal (primary efficacy end point), además de una menor trombosis intra Stent

  17. El ticagrelor es un inhibidor oral reversible del P2Y12 de acción directa que genera una inhibición plaquetaria más rápida y mayor que la del clopidogrel. • PLATO es un ensayo multicéntrico, ticagrelor (dosis de carga de 180 mg seguida de 90 mg dos veces al día) con el tratamiento con clopidogrel (300-600 mg de carga seguida de • 75 mg al día) para la prevención de eventos cardiovasculares. • 18.624 pacientes

  18. el tratamiento con ticagrelor en lugar de con clopidogrel en un amplio espectro de • pacientes con SCA proporciona una reducción clínicamente importante de la mortalidad y del infarto de miocardio sin un aumento total de hemorragias graves, pero con un aumento de hemorragias no relacionadas con el procedimiento

  19. Eficacia y seguridad del ticagrelor PLATO: pacientes con SCA Muerte IAM o stroke Muerte IAM Stroke Sangrado mayor Sangrado mayor y menor N Engl J Med 2009;361:1045-1057

  20. Anti isquémicos • NO3 • BB

  21. Indicación clase I CCG • Angor persistente ICC nivel B • FE < 40% o alteración de 3 segmentos B • TV y angor B • PTCA en últimos 6 meses B • Criterios de alto riesgo B • Pruebas positivas a baja carga B

  22. elección • Complejidad de lesiones • Complicación o no • Extensión • Jerarquía • Lechos distales • Flujo TIMI

  23. esperar y “enfriar” al paciente de alto riesgo para realizar la revascularización no sólo no es beneficioso, sino que por el contrario se asocia con un incremento de eventos isquémicos (primariamente angina recurrente e infarto). La intervención precoz realizada con un tratamiento antitrombótico adecuado es segura y se asocia con beneficio clínico.

  24. si disponemos de la sala de hemodinamia, el tratamiento de elección sería precoz, dentro de las seis horas de la admisión en los pacientes con SCASEST. el beneficio se observaría principalmente en pacientes de mayor riesgo clínico (p. ej., puntaje de riesgo GRACE > 140, a marcadores de necrosis positivos). pacientes de menor riesgo (moderado o bajo), esperar es seguro, por lo que no estaría justificado organizar el grupo de intervencionismo fuera de los horarios habituales de trabajo, con la complejidad logística que ello representa. REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 78 Nº 2 / MARZO-ABRIL 2010

  25. Grupo de Trabajo de la SEC para la Guía ESC 2011 de SCASEST: • Recomendacion de utilizar un protocolo de rapida resolucion (analitica a las 0 y a las 3 h) en el diagnostico del SCASEST cuando se disponga de troponina ultrasensible I B • Recomendacion de estratificar el pronostico sistematicamente con una escala de riesgo isquemico (GRACE) y otra de riesgo hemorragico (CRUSADE) I B • Recomendacion de incluir un ecocardiograma en el proceso diagnostico y de evaluacion de riesgo del SCASEST en el ambito de urgencias y unidades de dolor toracico I C • Recomendacion de utilizar ticagrelor en los pacientes de riesgo moderado o alto para eventos isquemicos, independientemente de la estrategia inicial de tratamiento, incluidos los pacientes pretratados con clopidogrel y aquellos con anatomia coronaria no conocida I B Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):125-130

  26. Recomendacion de utilizar prasugrel en los pacientes que no hayan tomado previamente un inhibidor de P2Y12 con anatomia coronaria conocida y candidatos a PTCA, a menos que haya riesgo de sangrado amenazante para la vida u otras contraindicaciones I B • Recomendacion de reservar el clopidogrel para los pacientes que no puedan tomar prasugrel o ticagrelor I A • Recomendacion de utilizar fondaparinux asociado a antiagregacion como primera opcion de anticoagulacion en pacientes de riesgo bajo o moderado-alto de eventos isquemicos I A

  27. Recomendacion de usar sistematicamente una estrategia invasiva, con enfasis en la importancia de realizar una adecuada estratificacion del riesgo en este heterogeneo grupo de pacientes I A • Recomendacion de coronariografia en las primeras 24 h para los pacientes con puntuacion GRACE > 140 o con al menos un criterio principal de alto riesgo I A • Recomendacion de perseguir como objetivo terapeutico cifras de cLDL < 70 mg/dl I B

  28. el prasugrel es especialmente beneficioso en diabéticos tratados con intervención coronaria percutanea y en la prevención de la trombosis del stent, mientras que el ticagrelor, gracias al diseño y los resultados del PLATO, se presenta como alternativa al clopidogrel en cualquier paciente con SCASEST

  29. El American College of Cardiology y la American Heart Association han actualizadolas guias del 2007 sobre el manejo de pacientes con angina inestable (AI) / infarto sinelevacion del segmento ST (IAMSEST), en las que se incluyen novedades especialmenterespecto a la utilizacion de antiagregantes abril 2011 • Si se ha decicido una actitud conservadora, se recomienda la doble antiagregacion al menos un mes e idealmente durante un ano (IB). • • En pacientes en los que se realiza angioplastia, doble antiagregacion con clopidogrel 75 mg o prasugrel 10 mg/dia durante al menos 12 meses (IB). En pacientes en los que se ha implantado stents farmacoactivos se debe considerar la continuacion del clopidogrel o prasugrel mas alla de los 15 meses (nueva recomendacion clase Iib C). • Triple antiagregación: el uso de inhibidores IIB/IIIA junto con AAS y una tienopiridinaLas nuevas guias de SCASEST incluyen algunas novedades, respecto al tratamiento angiagregante, con la inclusion del prasugrel. • El ticagrelor queda fuera de las guias al no estar aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) en el momento en el que se escribieron las guias. • se hace una recomendacion de mantener durante al menos 15 meses la doble antiagregacion en los casos en los que se implanta un stent farmacoactivo

  30. Gracias…

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