1 / 13

De pijnlijkheid van fouten

InleidingBegrippenKwaliteit van zorg en pati?ntveiligheidPati?ntveiligheid NederlandOorzaken (vermijdbare) fouten en onbedoelde schadeGevolgenOntwikkelingen. Inhoud. ? HAN/ OA / AM Lustrumsymposium - Pijnbehandelen is meer dan alleen verdoven!. Het verdoven van pijn?AnesthesiologieDe pij

garnet
Download Presentation

De pijnlijkheid van fouten

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

    1. De pijnlijkheid van fouten Is de pijn van fouten te verdoven?

    2. Inleiding Begrippen Kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid Patiëntveiligheid Nederland Oorzaken (vermijdbare) fouten en onbedoelde schade Gevolgen Ontwikkelingen Inhoud

    3. Het verdoven van pijn? Anesthesiologie De pijnlijkheid van fouten Is de pijn van fouten te verdoven? Inleiding

    4. Pijn Fout Schade Patiëntveiligheid Begrippen

    6. Kwaliteit en veiligheid Kwaliteit van zorg Overheid en kwaliteit Medirisk Kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid

    7. To err is human Rapport Willems Sneller beter Onbedoelde schade Nederlandse ziekenhuizen VMS veiligheidsprogramma Inspectie voor de gezondheidszorg Patiëntveiligheid in Nederland

    8. Menselijke factor Techniek Organisatie Omgeving Systeem Oorzaken fouten en onbedoelde schade

    9. Initiatieven / projecten Sneller Beter VMS Toezicht Operatief Proces (TOP) Maatregelen en eisen Medicatieveiligheid POWI Communicatie en overdracht Gevolgen

    10. Fouten en schade blijven zich voordoen Communicatie(fouten) Teams onvoldoende op elkaar ingespeeld Simulatietraining en teamtraining Ontwikkelingen

    11. Opleiding anesthesiologie en gynaecologie Universitaire centra Maxima Medisch Centrum Zorgacademie UMC St. Radboud Ziekenhuis Rijnstate – ASAP Opleiding OA/AM (landelijk en regionaal) Simulatietraining en teamtraining

    12. De pijnlijkheid van fouten Is de pijn van fouten te verdoven?

    13. Bruijne, M. e. (2007, april). http://www.nivel.nl/pdf/onbedoelde-schade-in-nederlandse-ziekenhuizen-2007.pdf. Opgeroepen op juli 8, 2011, van http://www.nivel.nl: http://www.nivel.nl/oc2/page.asp?PageID=11575&path=/Startpunt/Home%20NIVEL/actueel/Nieuwsarchief/Actueel%202007/Patiëntveiligheid%20in%20Nederlandse%20ziekenhuizen Buwalda, M (2009). Mets UMCU simulatietraining 29-9-2009. Opgeroepen op November 23, 2011. van https://picasaweb.google.com. http://picasaweb.google.com/lh/photo/3YzRLZB6L85kL4mrkZKcaQ CBO. (2005). Implementatie Kwaliteitsbeleid Alternatieve Behandelwijzen. Utrecht: CBO. IGZ. (2008). Standaardisatie onmisbaar voor risicovermindering in operatieve proces. Den Haag. Kenniscentrum. (2010). Begrippenlijst. Opgeroepen op 11 14, 2011, van http://www.umcutrecht.n: http://www.umcutrecht.nl/subsite/Patientveiligheid/Meer_informatie/Begrippenlijst/Schade.htm Koning, J. d. (2007). Prestatie-indictoren voor publieke taken van het RIVM. Bilthoven: RIVM. Leistikow, I. (2010). Patiëntveiligheid de rol van de bestuurder. Amsterdam: Elsevier gezondheidszorg. Medirisk. (2009). Schadecategorieën op de OK. Opgeroepen op November 23, 2011, van http://www.medirisk.nl: http://www.medirisk.nl/Pages/SchadecategorieeenopdeOK2.aspx Medirsk. (2011). Preventiebeleid Medirisk. Opgeroepen op November 23, 2011, van http://www.medirisk.nl: http://www.medirisk.nl/schadepreventie/preventiebeleid/Pages/default.aspx Oei, S. (2007). Minder fouten na training in simulatiecentrum. OK Operationeel , 30 - 33. Oei, S. (2006). Op elkaar inspelen. Opgeroepen op November 15, 2011, van http://medischcontact.artsennet.nl: http://medischcontact.artsennet.nl/Nieuws-1/archief-6/Tijdschriftartikel/16647/Op-elkaar-inspelen.htm RIVM. (2011, 9). Kwaliteit van preventie. Opgeroepen op 11 14, 2011, van http://www.nationaalkompas.nl: http://www.nationaalkompas.nl/preventie/thema-s/kwaliteit-van-preventie/wat-is-kwaliteit/ Literatuurlijst (1)

    14. Ven, J. v. (2011). TOSTI. Opgeroepen op November 15, 2011, van http://www.studies-obsgyn.nl: www.studies-obsgyn.nl/upload/TOSTI-bestand.doc VMS-veiligheidsprogramma. (2009, december 2). http://www.vmszorg.nl/Over-het-programma. Opgeroepen op juli 8, 2011, van http://www.vmszorg.nl/: http://www.vmszorg.nl/Documents/Over%20het%20programma/Factsheet_Veiligheidsprogramma.pdf?epslanguage=nl Volksgezondheid-Welzijn-Sport. (1996, Januari 18). Kwaliteitswet zorginstellingen. Opgeroepen op November 14, 2011, van http://www.igz.nl: http://www.igz.nl/onderwerpen/handhavingsinstrumenten/wetten/kwaliteitswet_zorginstellingen/ Volksgezondheid-Welzijn-Sport. (1995, April). Wet op de Geneeskundige Behandelings Overeenkomst. Opgeroepen op November 14, 2011, van http://www.hulpgids.nl: http://www.hulpgids.nl/index.php?mid=153 VWS, M. (2008). Sneller Beter draaiboek - Professionele kwaliteit interne reflectie. Utrecht: Consortium Sneller Beter. Wagner, C. e. (2005). Onderzoekscentrum, Safety 4 Patients. Opgeroepen op 11 14, 2011, van http://www.onderzoekpatientveiligheid.nl/: http://www.onderzoekpatientveiligheid.nl/begrippenkader.htm Welzijn-Volksgezondheid-Cultuur. (1993, November). Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Opgeroepen op November 14, 2011, van www.igz.nl: http://www.igz.nl/onderwerpen/handhavingsinstrumenten/wetten/wet_big/ Willems, R. (2004, November 11). Aanval op medische missers. Algemeen dagblad , p. 1. WVC, & Welzijn, V. e. (sd). Literatuurlijst (2)

More Related