1 / 41

Nierfunctie Revisited

Nierfunctie Revisited. Judith Hoogendijk-van den Akker Internist-nefroloog Isala Klinieken Zwolle. Aanleiding. Laboratorium geeft ongevraagd plotseling eGFR Wat moet u met deze eGFR Hoe verhoudt eGFR zich tot andere nierfunctiematen (ECC en C&G). Waarom nierfunctie bepalen?.

ganesa
Download Presentation

Nierfunctie Revisited

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Nierfunctie Revisited Judith Hoogendijk-van den Akker Internist-nefroloog Isala Klinieken Zwolle

  2. Aanleiding Laboratorium geeft ongevraagd plotseling eGFR Wat moet u met deze eGFR Hoe verhoudt eGFR zich tot andere nierfunctiematen (ECC en C&G)

  3. Waarom nierfunctie bepalen? Onbegrepen malaise Bepalen dosis medicatie Vervolgen therapie met potentiële nevenwerking nierfunctie-verlies Risico-reductie ESRD Risico-reductie cardio-vasculair

  4. De Nierfunctie als risicofactor • Nierinsufficiëntie geeft sterk verhoogd risico op mortaliteit en morbiditeit • Betreft met name cardiovasculaire events • Geldt niet alleen voor eindstadium nierfalen maar ook voor slechts licht gestoorde nierfunctie

  5. Stadia van chronische nierziekte(K-DOQI richtlijn) Stadium omschrijving GFR (ml/min/1,73 m2) 1 nierschade met normale nierfunctie >90 2 milde nierfunctiestoornis 60-89 3 matige nierfunctiestoornis 30-59 4 ernstige nierfunctiestoornis 15-29 5 (pre)terminaal nierfalen <15 Chronisch: ≥ 3 maanden

  6. De Nierfunctie als risicofactor Voor leeftijd gestandaardiseerde sterftecijfers mbt cardiovasculaire events gerelateerd aan de geschatte GFR onder 1.120.295 volwassenen Go, A. et al. N Engl J Med 2004;351:1296-1305

  7. Maten voor nierfunctie Inuline klaring (GFR) Serum creatinine Endogene Creatinine Clearance (ECC) = 24 uurs-klaring Cockroft (=geschatte ECC) MDRD(3) (= eGFR)

  8. De GFR als maat voor nierfunctie • GFR is maat voor hoeveelheid plasma die per tijdseenheid wordt gefiltreerd

  9. Ux * V Px Klaringx = Het meten van de GFR Meten van klaring Inuline J125-thalamaat filtratie reabsorptie Nadelen:Exogeen, intraveneus, duur

  10. Maten voor nierfunctie Inuline klaring (GFR) Serum creatinine Endogene Creatinine Clearance (ECC) = 24 uurs-klaring Cockroft (=geschatte ECC) MDRD(3) (= eGFR)

  11. Creatinine als marker voor de GFR • Creatinine productie en dus serum creatinine is mede afhankelijk van spiermassa • Creatinine: actieve secretie in de tubuli, neemt procentueel toe bij afname GFR

  12. Rekenvoorbeeld • 30 jarige bodybuilder met creatinine van • 140 μmol/l •  GFR~ 110 ml/min • 80 jarige vrouw met creatinine van 70 μmol/l • GFR~ 40 ml/min

  13. Maten voor nierfunctie Inuline klaring (GFR) Serum creatinine Endogene Creatinine Clearance (ECC) = 24 uurs-klaring Cockroft (=geschatte ECC) MDRD(3) (= eGFR)

  14. ECC Endogene Creatinine Clearance (ECC) = 24 uurs-klaring - Tijdrovend Vervelend Verzamelfouten Tubulaire secretie Ux * V Px Klaringx =

  15. Rekenvoorbeeld • 40 jarige man met creatinine van 90 μmol/l • krijgt kuur cotrimoxazol ivm UWI • bij controle creatinine 115 μmol/l • nierfunctieverslechtering?

  16. Maten voor nierfunctie Inuline klaring (GFR) Serum creatinine Endogene Creatinine Clearance (ECC) = 24 uurs-klaring Cockroft (=geschatte ECC) MDRD(3) (= eGFR)

  17. Cockcroft-Gault Cockcroft & Gault = ECC (ml/min) (140 – leeftijd) x gewicht/ creat (x 1,23 man) • Bij obesitas overschatting van ECC • Overschatting ECC in elke situatie waar spiermassa naar verhouding sterker is afgenomen (bedlegerige patienten, parese) • Onderschatting ECC bij ouderen • Overschatting van ECC bij slechtere NF

  18. Maten voor nierfunctie Inuline klaring (GFR) Serum creatinine Endogene Creatinine Clearance (ECC) = 24 uurs-klaring Cockroft (=geschatte ECC) MDRD(3) (= eGFR)

  19. Formules voor schatting van GFR Cockcroft & Gault = ECC (ml/min) (140 – leeftijd) x gewicht/ creat (x 1,23 man) MDRD (6) = GFR ml/min/1,73 m2 170 x (creat x 0.0113)-0,999 x (leeftijd)-0,176 x (ureum x 2,8)-0,170 x (albumine/10)+0,318 x 0,762 (vrouw) x 1,18 (black) MDRD (4) = GFR ml/min/1,73 m2 186,3 x (creat x 0,0113)-1,154 x leeftijd-0,203 x (0,742 vrouw) x 1,212 (black)

  20. MDRD • Betrouwbaarder bij verminderde GFR • Geen overschatting bij obesitas • MDRD formule voorkomt dat ouderen ten onrechte als nierinsufficiënt worden aangemerkt

  21. Rekenvoorbeeld • Adipose patient van 40 jaar, gewicht 95 kg, creatinine 100 μmol/l - CG 95 ml/min - MDRD 57 ml/min/1,73 m2 gewicht hier geen afspiegeling van nierfunctie

  22. MDRD versus CG • MDRD met name betrouwbaarder in het gebied van de verlaagde GFR (<60 ml/min/1,73 m2)) • Beide onbetrouwbaar bij afwijkende spiermassa voor leeftijd en geslacht • dan 24-uurs creatinineklaring

  23. MDRD uitslag en dan? • Binnenkort worden er “normaalwaarden” bijgeleverd • Vooralsnog omrekenen naar ECC en toetsen aan “normaalwaarden” voor ECC

  24. Vertalen MDRD naar ECC ECC ≈ MDRD * BSA/1,73 * 1.28 Opzoeken in nomogram  percentiel

  25. Conclusie • MDRD te gebruiken voor schatting GFR • Geschatte GFR eerste indruk van nierfunctie • Aanvullende diagnostiek nodig voor bepalen van aard en ernst van nierschade en bijkomende metabole veranderingen

  26. Wat verder bij verminderde GFR ? • GFR< 30 ml/min  doorverwijzen naar nefroloog (met of zonder proteïnurie) • GFR 30-60 ml/min  Verwijzing of overleg overwegen

  27. Wanneer verwijzen bij GFR 30-60 ml/min? • Verwijzen bij progressieve achteruitgang ! • Bij twijfel als tussenstap bepalen: • Bloed: Hb, MCV, Na, K, ureum, Ca, fosfaat • Urine: eiwit-kreat ratio, urinesediment  Indien uitslagen normaal zijn, is afwachtend beleid en controle gerechtvaardigd

  28. Wanneer verwijzen bij GFR 30-60 ml/min? Opmerking • Laat bij inschatting ernst nierfunctiestoornis ook andere risicofactoren meetellen: hoogte bloeddruk, micro-/macroalbuminurie, hart/vaatziekten, jongere leeftijd, diabetes

  29. Maatregelen bij nierinsufficiëntie • renale anemie: Epo • calcium-fosfaat stofwisseling (dieet en fosfaatbinders en/of vitamine D) • kalium (dieet, medicamenteus) • pH, bicarbonaat (natriumbicarbonaat) • vetstofwisselingsstoornissen (statine) • optimaliseren bloeddruk, met o.a. RAAS-remming, streven naar <130/80 mmHg, z.m. <120/70 mmHg • Geen nefrotoxische medicatie!

  30. Casus I • Vrouw 70 jaar • Vitaal, hypertensie en adipositas (120 kg) • Creatinine 130 μmol/l • Nierfunctie: • MDRD: 37 ml/min/1,73 m2 • CG: 64 ml/min

  31. Casus I • Vragen • Wat verklaard verschil MDRD en CG? • Aan welke hecht u de meeste waarde? • Aanvullende informatie gewenst? • Verwijzen? • Behandeling?

  32. Casus I Aanvullende informatie: • Creatinine 7 jaar geleden 115 μmol/l • Geen DM/HVZ/roken • Urine: geen hematurie of proteïnurie • RR180/100 mmHg (geen medicatie) • Lab: Hb 7,5 Calc 2,4 fosfaat 1,2 K 3,7 cholesterol 5

  33. Casus I • Beleid: • Afvallen/bewegen • RR behandelen • Jaarlijks creatinine (en glucose) en urine op eiwit

  34. Casus II • Man 40 jaar gew 70 kg lengte 185 cm • Recent opname ivm myocard infarct • Creatinine 130 μmol/l • Nierfunctie: • MDRD 57 ml/min/1,73 m2 • CG 63 ml/min

  35. Casus II • Vragen • Aanvullende informatie gewenst? • Verwijzen? • Behandeling?

  36. Casus II Aanvullende informatie: • Creatinine 3 jaar geleden 80 μmol/l • Urine: proteïnurie 0,7 g/l • RR180/100 mmHg Conclusie: verwijzen!

  37. Conclusie • MDRD te gebruiken voor schatting GFR • Geschatte GFR eerste indruk van nierfunctie • Aanvullende diagnostiek nodig voor bepalen van aard en ernst van nierschade en bijkomende metabole veranderingen • Bij snelle achteruitgang altijd verwijzen

More Related