MALABSORBSİYON SENDROMLARINA GENEL BİR BAKIŞ VE KRONİK İSHALLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM

1. MALABSORBSİYON SENDROMLARINA GENEL BİR BAKIŞVE KRONİK İSHALLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM l

2. Malabsorbsiyon; Genel olarak bir tek besin ögesinin ya da pek çok sayıda besinin asimilasyonu sırasında ortaya çıkan bozuklukları ifade etmektedir. Eylül 2003

3. Bu kompleks işlem sırasında ortaya çıkabilecek bozukluklar konjenital ve akkiz olabilirler. Eylül 2003

4. Konjenital olan olgularda belirti ve bulgular genellikle yaşamın erken dönemlerinde ortaya çıkarken akkiz olgularda başlangıç yaşı değişkendir.

5. Bu hastalarda klinik evaluasyonun ana basamağının detaylı bir anamnez alınması oluşturmaktadır. Malabsorbsiyonlu olgularda genellikle kronik ishal ortaya çıkmakta ve bu bulgu sıklıkla abdominal distansiyona eşlik etmektedir.

6. Diarenin başlangıç yaşı hastanın tanısı açısından bir ipucu taşıyabilir. Doğumdan hemen sonraki erken dönemde başlayan diare akkiz malabsorbsiyon bozukluklarının aksine daha çok konjenital bir bozukluğun belirtisi olabilir.

7. Bazen diyet değişiklikleri ile diare başlangıcı arasında kuvvetli ilişkiler vardır. Bu nedenle anamnez sırasında bu konu özellikle araştırılarak sorgulanmalıdır.

8. Anne sütünden formül süte geçiş sırasında ortaya çıkabilecek benzer bulgular süt proteinlerine karşı duyarlılığı, ek gıdalara geçiş döneminde başlayan benzer bulgular ise çöliak hastalığının işareti olarak değerlendirilmelidir.

9. Olguların dışkı sayıları, koku, renk, sıvı içeriği gibi özellikleri etiyoloji için ipucu olabilmektedir.

10. Dışkı Özellikleri • Yumuşak dışkı • Sindirilmemiş parçacıklar • Sık ve sulu dışkı • Kötü kokulu dışkı • Kanlı dışkı

11. Gastrointestinal sistem yakınmaları • Abdominal distansiyon • Periodik bulantı • Karın ağrısı • Kusma • Tekrarlayan karın ağrıları • İştah azalması

12. Karbonhidrat malabsorbsiyonu olan olgularda tipik olarak eksploziv sulu dışkı çıkışı olmakta ve asidik dışkı içeriğine bağlı olarak sıklıkla perianal ekskoriasyonlarayol açmaktadır. Pankreatik enzimlerin eksikliği sonucu ortaya çıkan yağ malabsorbsiyonu olan olgularda ise çok miktarda yağlı ve soluk renkli ve aşırı derecede kötü kokulu dışkı görülmektedir. Buna karşılık intestinal mukoza anormalliklerine bağlı olarak ortaya çıkan malabsorbsiyon tablolarında ise dışkı sulu olmaktan daha çok yumuşak, daha az yağlı ve daha az kötü kokuludur.

13. Olguların yakın zamandaki öyküleri iyi değerlendirilmelidir. Enfeksiyonlar, Yabancı yerlere yapılmış seyahatler, Geçirilmiş abdominal operasyonlar, Diğer sistemlere ait yakınma ve semptomlar. Kronik akciğer sorunları; Kistik fibrozise, Eklem bulguları; Kronik inflamatuar barsak hastalığıSık tekrarlayan enfeksiyonlar; İmmün yetmezlik hastalıkları Aile öyküsü dikkatle alınmalı ve ailede mevcut kistik fibrozis olguları, çöliak hastalığı, kronik inflamatuar barsak hastalığı ve HIV enfeksiyonu ipucu olarak değerlendirilmelidir.

14. Olgularda ağırlık, boy ve baş çevresi ölçümü gibi büyüme parametreleri mutlaka kaydedilmeli ve standart değerlerle karşılaştırılmalıdır. Mümkünse çocuğun doğumdan beri yapılan izleminde elde edilen büyüme eğrilerinin gözden geçirilmesi yararlıdır.

15. Başlangıç-tarama- testleri Dışkı muayeneleri Gizli kan Lökosit İndirgenmemiş maddeler PH Clostridium difficili toksini Parazit yumurtası Viral ve bakteriyel ajanlar için kültürler Tam kan sayımı Biyokimyasal incelemeler Serum elektrolitleri BUN Kreatinin Kalsiyum Fosfor Albumin Total protein Tam idrar tetkiki ve idrar kültürü

16. Malabsorbsiyonun kalitatif ve kantitatif testleri Karbonhidrat malabsrobsiyonu için solunum H2 çalışması Mukozal fonksiyonlar için D-ksiloz absorbsiyon testi Yağ malabsorbsiyonu için dışkı yağ incelemeleri Serum demir, folik asit, vitamin B 12, karoten düzeyleri ve protrombin zamanı Spesifik çalışmalar Ter testi Histolojik incelemeler ve enzim çalışmaları için ince barsak biyopsisi Kontrastlı radyografik çalışmalar Provakatif pankreas sekresyon çalışmaları Safra kesesi ve yolları, kitleler, ve taşlara yönelik ultrasonografi ERCP

17. Çocukluk Çağında Jeneralize Malabsorbsiyon Durumları LokalizasyonSık Nadir Ekzokrin pankreas Kistik fibrozis Shwachman Kronik protein-kalori Diamond sendrom Malnutrisyonu Kronik pankreatit Karaciğer-safra Bilier Diğer kolestatik yolları durumlar (Alagille send Familial neonatal hepatit) İnce barsaklar Massif rezekiyon Konjenital kısa - Anatomik defektler stagnant loop sendromu barsak sendromu -Kronik infeksiyon Giardiasis İmmun yetmezlik -Diğer Çöliak hastalığı Tropikal sprue Dietteki proteine İdiopatik diffüz İntolerans(süt,soya) mukozal lezyon

18. ÇÖLİAK HASTALIĞI Çöliak hastalığı genetik yatkınlığı olan bireylerde tahıl proteini olan gluten alımından sonra ortaya çıkan bir bozukluktur. Hastalık immün mekanizmalarla ortaya çıkan ince barsak mukoza hasarını ve bu hasara bağlı olarak gelişen değişik derecelerdeki malabsorbsiyonu yansıtmaktadır.

19. ÇÖLİAK HASTALIĞI • Patogenez: • Çöliak hastalığının gelişiminin üç faktöre bağlı olduğu ileri sürülmektedir. • Genetik predispozisyon • Spesifik çevresel faktörler maruz kalma • İmmün mekanizma ile gelişen ince barsak hasarının oluşumu

20. ÇÖLİAK HASTALIĞI Buğday, arpa ve çavdar aynı taksonomiyi paylaşan bitkilerdir. Gluten ise bu bitkilerde bulunan protein komponentinin önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Gluten’in alkolde eriyebilen bölümünü gliadin, alkolde erimeyen bölümünü ise glutenin oluşturmaktadır. Bunlardan gliadin glutamin ve prolinden zengindir ve çöliak hastalığına yol açan toksik peptidler içermektedir. Benzer şekilde arpa ve çavdar da alkolde eriyen protein formu olan toksik peptidler içerirler. Bu peptidlerin amino asit dizilimi ve uzunlukları henüz bilinmemektedir.

21. ÇÖLİAK HASTALIĞI Klinik Bulgular Klasik gastrointestinal form Genellikle 2 yaş altında ortaya çıkar Diare, abdominal distansiyon, büyüme geriliği, kas güçsüzlüğü, irritabilite görülür Non-klasik gastrointestinal form Çocukluk ve erişkin dönemde ortaya çıkar İshal intermitten veya hafiftir Abdominal ağrı ve şişkinlik olabilir Bulantı, kusma İştah azalması ve kabızlık

22. ÇÖLİAK HASTALIĞI Klinik Bulgular Gastrointestinal sistem dışı belirtiler İskelet sistemi: Kısa boy, rikets, osteoporoz, diş çürükleri, artrit, artralji, myopati Deri ve mukoz membranlar Dermatitis herpetiforms, atopik dermatit, aftöz stomatit Üreme sistemi Gecikmiş puberte, infertilite, rekürren abortus, menstrüel düzensizlikler Hematolojik belirtiler Anemi, trombositeopeni Santral sinir sistemi bulguları Davranış buzklukları, epilepsi, serebellar dejenerasyon

23. ÇÖLİAK HASTALIĞI • Tanısal Kriterler: Daha önceleri üç defa biyopsi yapılması gerekli görülürken, tanı için gerekli iki kriter saptanmıştır. • Patolojik bulguların gösterilmesi • Glutenden yoksun diyetle beslenme sonrasında semptomları ortadan kalkması • yeterli tanısal kriterler olarak kabul edilmektedir.

24. ÇÖLİAK HASTALIĞI Tedavi: Çöliak hastalığı tanısının konulması hayat boyu sürecek diyet uygulamasını gerektirir. Bu hastalar glutensiz besinlerle beslenmek zorundadırlar. Dolayısıyla böyle bir sıkı diyet uygulaması gereken hastanın tanısının mutlaka biyopsi ile konulması şarttır.

25. KİSTİK FİBROZİS Kistik fibrozis (KF) epitelyal yüzeyi olan pek çok organ ve sistemi tutmakla beraber en sık olarak akciğer, pankreas, intestinal mukozal glandlar, karaciğer, reprodüktif sistem ve ter bezleri ana organlar ve sistemleri etkilemektedir. Bu organ ve sistemlerdeki en sık patogenetik mekanizma epitelyal yüzeydeki anormal iyon transportudur. Epitelyal hücrelerde geçirgen olmayan klor kanalı ve “overractive” sodyum pompası bu organ lumenlerinde biyokimyasal ve biyoelektriksel anormalliklere yol açmakta ve intraluminal sekresyonlarda yoğunlaşmaya yol açmaktadır. Bu anormal yoğun sekresyon ise kanallarda ve hava pasajında tıkanmaya yol açmaktadır.

26. KİSTİK FİBROZİS Otozomal resesif geçiş gösteren ve Avrupa ülkelerinde yaklaşık 3200 canlı doğumda bir görülen bir hastalıktır. Asya ülkelerinde daha seyrek görülmektedir. Bazı beyazlar heterozigot taşıyıcı olabilirler. (%4) En sık görülen mutasyon ise 508 pozisyonundaki tek fenilalaninin kaybına yol açan üç baz çiftinin delesyonudur.(ΔF508) Bu mutasyon olguların %70-80 kadarında görülmektedir. Bunun dışında farklı etnik gruplarda farklı mutasyonlar görülebilmektedir. KF geni 7. kromozomun uzun kolunda yerleşmiş 250 kb lik bir gendir. Klor kanalında, epitelyal hücrelerde sodyum ve su transportunda rol oynar. Bu nedenle hem bu gen hem de ürünü olan protein CFTR (cyctic fibrosis transmembrane conductance regulator) olarak adlandırılır. Değişik basamaklarda mutasyonlar gösterebilir.

27. KİSTİK FİBROZİS Epitelyal iyon transportundaki defektler ter bezlerinde belirgin olarak izlenir. Normalde ter prekürsörü sıvılar izotonik ve bu sıvı ter bezlerinden cilde doğru hareketlenir, klor ve sodyum elektriki nötralitenin devamı için reabsorbe edilir. Sonuçta cilt yüzeyine ulaşan bu terde sodyum ve klor konsantrasyonu 40 mEq/L nin altındadır ve sıvı hipotoniktir. Kistik fibrozisli hastalarda CFTR yokluğuna veya fonksiyonel yetersizliğine bağlı olarak klor reabsorbsiyonu normalden daha az gerçekleşir ve bu da terdeki sodyum ve klor miktarının genelde 60 mEq/L den çok olmasına neden olur. Bu nedenle bu hastalar çok kolay dehidratasyona girebilirler ve sıcağa karşı tahammülsüzlük gösterirler.

28. KİSTİK FİBROZİSTE TANI Klinik Bulgular: *Bir veya daha çok karakteristik özellik (Kronik obstrüktifakciğer hastalığı,ekzokrin pankreas yetmezliği, erkek infertilitesi, terde tuz kaybı sendromu) *Kardeşlerde KF veya yenidoğan döneminde pozitif tarama testi Laboratuar kanıtlar: *Pozitif ter testi (60 mEq/L üzerinde klor konsantrasyonu ve en az bir testte pilokarpin stimülasyonu ile iontoforezde 100 mEq/L konsantrasyon elde edilmişolması) *KF’e yol açtığı kanıtlanmış en az 2 CFTR mutasyonunun gösterilmesi *Tanısal nasal potansiyel farklılık (Amiloride ile)

29. İshal: Günlük toplam dışkı çıkışındaki artış olarak tanımlanmaktadır. Bu artış genellikle dışkının su içeriğindeki artışla birliktedir. İnfant ve çocuklar için bu miktarlar 10g/kg/gün’den, erişkinler için ise 200g/gün’den çok olarak belirlenmiştir. Kronik ishal: Tanımlanan bu değerler üzerinde dışkı çıkarılıyorsa ve bu iki haftadan uzun süreli bir dönemde sürüyorsa bu durumda kronik ishalden bahsetmek mümkündür.

30. Kronik ishal fizyopatolojisinde birbirinden farklı mekanizmalar rol oynarlar. • Osmotik olaylar, • Sekretuar olaylar, • İyon transport proteinlerinde mutasyonal defektler, • Anatomik yüzey sahasında azalma, • İntestinal motilitede değişiklikler,

31. Sekretuar ishal nedenleri-1 • A.Siklik adenozin monofosfatın (cAMP) aktivasyonu; • I. Bakteriyel toksinler: • Kolera enterotoksini • E. coli (ısıya dayanıksız toksin) • Shigella toksini • Salmonella toksini • C. jejuni • P. aeroginosa • II. Hormonlar: • Vazoaktif intestinal peptid • Gastrin • Sekretin • III. Anion surfaktanlar: • Safra asitleri • Retinoik asitler

32. Sekretuar ishal nedenleri-2 • B. Siklik guanozin monofosfatın (cGMP) aktivasyonu • I. Bakteriyel toksinler • E. Coli (ısıya dayanıklı toksin) • Yersinia enterocolitica toksini • II. Kalsiyum içeriğini değiştirenler • Bakteriyel toksinler • C. difficilie enterotoksini • Nörotransmitterler • Asetilkolin • Serotonin • Parakrin ajanlar • Bradikinin

33. Osmotik ishal nedenleri • A. Suda eriyen besinlerin malabsorbsiyonu • I. Glukoz-galaktoz malabsorbsiyonu • Konjenital • Akkiz • II. Disakkaridaz eksikliği (laktoz, sukroz-izomaltaz eksikliği) • Konjenital • Akkiz • B. Karbonatlı içeceklerin aşırı alımı • I. Absorbe edilmeyen solütlerin aşırı alımı • Sorbitol • Laktuloz • Magnezyum hidroklorid

34. Osmotik ve sekretuar ishaller arasındaki farklılıklar

35. Kronik ishalli çocuklarda tanıya yönelik araştırma basamakları-1 1. Basamak: Klinik değerlendirme Anamnez (Günlük alınan spesifik sıvı miktarı dahil) Fizik muayene ve beslenme değerlendirilmesi Dışkı muayenesi pH, Redüktan madde Mikroskobik inceleme (lökosit, yağ, parazit) Dışkı kültürü C. difficili toksin incelemesi Biyokimyasal ve hematolojik testler (Tam kan sayımı, sedimanatsyon, kan elektrolitleri, azotemi, kreatinemi)

36. Kronik ishalli çocuklarda tanıya yönelik araştırma basamakları-2 2. Basamak: Terde klor düzeyi 72 saat süreyle toplanmış dışkıda yağ miktarı Dışkı elektrolitleri, osmolalite Dışkıda fenolftalein, magnezyum sülfat, fosfat değerleri Solunum H2 testi

37. Kronik ishalli çocuklarda tanıya yönelik araştırma basamakları-3 3. Basamak: Endoskopik çalışmalar İnce barsak biyopsisi Biyopsi ile birlikte sigmoidoskopi ve kolonoskopi Baryum çalışmaları

38. Kronik ishalli çocuklarda tanıya yönelik araştırma basamakları-4 • 4. Basamak: • Hormonal çalışmalar • Vazoaktif intestinal peptid, • Gastrin, • Secretin, • 5 Hidroksiindolasetik asit),