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Prescription des antibiotiques en réanimation : libre ou surveillée ? Informatisée ?. Benoît Schlemmer Hôpital Saint-Louis et Université Paris-7. Enjeux de l’usage des antibiotiques en réanimation. EFFICACITE SECURITE QUALITE COÛT.

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Presentation Transcript
prescription des antibiotiques en r animation libre ou surveill e informatis e

Prescription des antibiotiques en réanimation : libre ou surveillée ? Informatisée ?

Benoît Schlemmer

Hôpital Saint-Louis et Université Paris-7

contraintes de l utilisation des antibiotiques en r animation
Contraintes de l’utilisation desantibiotiques en réanimation
  • Assurer, lorsqu’elle est indiquée, une antibiothérapie appropriée, sans délai
  • Gérer les décisions d’antibiothérapie empirique
    • risque de l’inflation : indications, choix
    • écueils de l’échec ou du retard
  • Optimiser les traitements
    • choix
    • modalités : posologies, voie et rythme  d’administration
    • durée du traitement

Balance individu-collectivité

Relation consommations-résistances

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Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Iregui M, Ward S, Sherman G, Fraser V, Kollef MH. Chest, 2002; 122: 262-68

________________________________________________________________

Independent predictors of hospital mortality using logistic regression

________________________________________________________________

variables adjusted OR 95%CI p value

________________________________________________________________

IDAAT* 7.68 4.5-13.09 <0.001

Underlying malignancy 3.20 1.79-5.71 0.044

APACHE II score 1.13 1.09-1.18 0.001

(1-point increments)

__________________________________________________________

* Initially Delayed Appropriate AntibioticTreatment

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Antibiotic susceptibility among aerobic GNB in ICUs in 5 european countriesHanberger H. et al.; JAMA; 1999, 281 : 67-71

118 Hospitals

9166 strains / 7308 patients

Enterobacteriaceae 59 %

Pseudomonas aeruginosa 24 %

Respiratory 42 %

Urine 26 %

Blood 14 %

Abdomen 11 %

High levels of resistance rates

Variations among countries and bacterial species

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Conséquences de la résistance

  • Inflation antibiotique: accentuation de la pression de sélection
  • Accroissement de la morbidité et de la mortalité des patients infectés
  • Accroissement des coûts (coûts directs, durée de séjour...)
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Maîtrise de l ’antibiothérapie- Outils de la régulation -

Modèles restrictifs

Modèles éducatifs

« Formulaire »

Accès limité

Avis spécialisé préalable

« Stop orders »

Protocoles - Rotation...

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Effects of requiring prior authorization for selected antimicrobials: expenditures, susceptibilities, and clinical outcomesWhite A.C. et al., CID, 1997; 25: 230-239

  • Requirement for prior authorization as a mean for controlling resistance and ABT expenditures
  • endpoints: expenditures, ABT susceptibilities, and outcomes
  • results:
    • expenditures decreased by 32 %
    • increase in BL and FQ susceptibilities, especially in ICUs
    • same outcome in Gram-negative bacteremia
    • no difference in duration of ICU or hospital stay
    • reduction in the number of nosocomial bacteremias
  • «We conclude that there is no longer a question of whether antibiotics should be controlled but only which controls are optimal»
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Class restriction of cephalosporin use to control total cephalosporin resistance in nosocomial KlebsiellaRahal J.J. et al., JAMA, 1998, 280: 1233-37

  • Prior approval required for the use of cephalosporins and imipenem (except ICUs) beyond the first dose
  • Results:
    • 80 % reduction in cephalosporin use and 140% increase in imipenem use (ICUs)
    • 44 % reduction in the incidence of cefta-R Klebsiella infection and colonization (- 71 and - 87 % in ICUs)
    • but: + 69 % increase in the incidence of imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa...
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ANTIBIOTIC RESISTANCE : SQUEEZING THE BALLOON ?Burke J.P., JAMA, 1998, 280: 1270-71

  • Risque de déplacement des problèmes de résistance
  • Remise en cause des procédures de contrainte ou de seule éducation
  • Mauvais usage des antibiotiques plus du fait d’un défaut d’information que d’un mauvais comportement
  • Plaidoyer pour une prescription individualisée au lit du patient et pour un polymorphisme des prescriptions
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An antibiotic policy to prevent emergence of resistant bacilliDe Man P et al., Lancet, 2000; 355 : 973-78
  • Deux unités de réanimation néonatale; trt empirique en cas de septicémie :
    • unité A : pénicilline G + tobra (précoce); ou flucloxacilline + tobra (tardif)

pas d ’antibiotiques à large spectre

    • unité B : amoxicilline + cefotaxime
  • étude prospective; 6 mois + 6 mois ; « cross-over »
  • suivi microbiologique
  • Résultats : 436 admissions, 218 pour chaque bras de trt empirique

péni-tobra amox-CTX RR

______________________________________

Isolement d ’un BGN-R/trt empirique 1.2 (3-2519) 21.4 (41-1914) 18

p. 1000 pts/J à risqueIC95 5.6-58

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Scheduled change of antibiotic classesA strategy to decrease the incidence of VAPKollef MH et al., AJRCCM 1997; 156: 1040-1048

  • Etude « avant - après » 6 mois + 6 mois
  • 680 pts de chirurgie cardiaque
  • Antibiothérapie empirique des infections suspectées à Gram -:

ceftazidime => ciprofloxacin

  • Résultats:

incidence de VAP

6.7% après, vs 11.6% avant

incidence de VAP à BGN-R

0.9 % après, vs 4% avant

  • Commentaires:
    • pas de « cycling » vrai; simple substitution; follow-up bref
    • moins d ’infections mais pas moins d ’antibiotiques…
    • Mortalité globale identique
    • population très particulière de malades...
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Inadequate treatment of nosocomial infections is associated with certain antibiotic choicesKollef MH et al., Crit Care Med, 2000; 28: 3456-64

  • Etude prospective de l ’impact de changements programmés d’antibiotiques en traitement empirique des infections suspectées à BGN
  • 3668 pts en trois périodes: ceftazidime - ciprofloxacine - cefepime
  • APACHE II: 15.3 15.7 20.7
  • Résultats

Antibiothérapie inadéquate, % 6.1 4.7 4.5

ABT inadéquate pour BGN, % 4.4 2.1 1.6 *

Mortalité hospitalière, % 15.6 16.4 16.2

Mort. Hosp. / APACHE II>15, % 28.4 29.5 20.6*

  • Commentaires
    • pas de « cycling » vrai
    • variations dans les taux de résistance aux céphalosporines
    • fréquence de VAP, % : 11.3 9.4 14*
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Rotation and restricted use of antibiotics in a medical ICUImpact on the incidence of VAP caused by ABT-R GNBGruson D. et al., AJRCCM 2000; 162: 837-843

  • Etude prospective « avant-après », 4 ans, 3455 pts
  • Restriction ceftazidime et ciprofloxacine
  • rotation antibiothérapie empirique par périodes
    • « late VAP » : cefepime - pipé+tazo - imipénème - ticar+clavu
    • « early VAP » : amox+clav - cefotaxime - ceftriaxone - cefpirome
    • adaptation secondaire aux résultats
  • Encadrement prescriptions, durée limitée des traitements, suivi étroit
  • Surveillance des infections nosocomiales et des consommations ABT
  • Résultats :

1044 et 1022 pts VM>24 h

incidence VAP de 22.1 à 15.7 %

moindre incidence des VAP à BGN-R

incidence de ABT inadéquate / VAP de 32 à 20 %

Aucune différence de mortalité globale ou VAP

  • Commentaires :

pas de cycling vrai

situation de crise au départ et politique globale de contrôle ABT

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Impact of a rotating empiric antibiotic schedule on infectious mortality in an intensive care unitRaymond DP et al., Crit. Care Med., 2001;29:1101-1108

  • 2 yr prospective study : 1 yr « free » + 1 yr with quarterly rotating ABT schedule
  • 90 % surgical pts
  • pts with either pneumonia, peritonitis, or sepsis of unknown origin: 540/1456
  • endpoint: mortality - death before discharge
  • univariate analysis + logistic regression

RESULTS

decline in mortality: crude mortality following infection + infectious mortality

reduction in R-Gram + and R-Gram - infections

rotation = independent predictor of survival (OR 0.16, 95%CI 0.07-0.35)

BUT…

Imbalance in type of patients: less transplant, liver disease, steroids; fewer days before ICU

Lack of epidemiologic data and information on infection control policy

LOS = 4 days; all pts icluded, even if stay<24-48h; no change in length of hospital stay

Overall mortality ??? No reduction in number of infections p. 1000 pt days

No change in incidence of VAP

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Le « cycling » est-il une solution en soi ?

  • Relation complexe entre résistances et utilisation des antibiotiques à l ’hôpital
  • Pas plus que les anciennes les études récentes ne permettent d’identifier cette politique antibiotique comme un facteur déterminant de l ’évolution des résultats
  • Les méthodologies utilisées et les résultats obtenus suggèrent l ’efficacité de mesures multiples et combinées
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La relation « 1 antibiotique - 1 résistance » ou même « 1 classe ABT - 1 résistance » est bien trop simple

Impact of use of multiple antimicrobials on changes in susceptibility of Gram-negatives aerobes

Friedrich LV et al., CID, 1999; 28: 1017-24

__________________________________________________________________________

  • Etude prospective 1992-96 des relations entre sensibilité (>70%) des BGN (% S) et utilisation de 22 antibiotiques (D) en curatif
  • régression linéaire; ne sont retenues que les corrélations inverses pour des coefficients de corrélation > 0.7
  • nombre de D associés à +D/-S = 1.7 nombre de D associés à -D/+S = 0.6

La résistance apparaît plus facilement qu’elle ne disparait

Nécessité de raisonner au delà des antibiotiques pris un par un

Raisonner par classes et par mécanisme de résistance

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Evaluating treatment protocols to prevent antibiotic resistanceBonhoeffer S, Lipsitch M and Levin BR, Proc Natl Acad Sci USA, 1997; 94: 12106-11

  • Modélisation mathématique des relations, dans une population, entre différentes modalités d ’utilisation d ’un ABT (ou de deux ABT) et la résistance à cet antibiotique ou à ces antibiotiques
  • Lorsque deux antibiotiques sont utilisés dans une population (à raison d’un seul par patient), l’utilisation des deux antibiotiques simultanément(«50-50») est préférable à leur utilisation séquentielle, y compris lorsque la résistance acquise est seule responsable d’échecs thérapeutiques
  • Ces modèles concernent des maladies transmissibles où la guérison s’accompagne de la fin du portage et de la transmission (tuberculose, gonococie...)
  • Dans les infections nosocomiales, les relations entre colonisation, infection et transmission sont différentes et appellent àdes modèles différents. La guérison de l’infection ne s’accompagne pas toujours de la fin du portage et du risque de transmission. Le «cycling» peut être inférieur et doit être considéré avec prudence...
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Is there a role for antibiotic cycling in the intensive care unit ?MH Kollef, Crit Care Med 2001, 29, n°4 (suppl.), N 135-N 142

Restriction antibiotique et respect des standards

« Cycling » ou « hétérogénéité » antibiotique ?

Plaidoyer pour la diversité

Expérience LDS Hospital Salt Lake City

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Pestotnik S.L. et al.: Implementing antibiotic practice guidelines through computer-assisted decision support: clinical and financial outcomes. Ann. Intern. Med., 1996, 124: 884-90Evans R.S. et al.: A computer-assisted management program for antibiotics and other antiinfective agents. N. Engl. J. Med., 1998, 338: 232-38LDS Hospital, Salt Lake City

  • Accroissement de la proportion de patients recevant des antibiotiques (de 32 à 53 % entre 1988 et 1994)
  • Reduction des coûts totaux et des coûts par patient
  • réduction de l’utilisation totale des antibiotiques (DDD)
  • Antibioprophylaxie chirurgicale appropriée: de 40 à 99%
  • DMS identique et mortalité abaissée pour patients sous ABT
  • Application en réanimation : amélioration de la qualité des traitements antibiotiques (choix, posologies, durée, effets secondaires), réduction des coûts de traitement et des coûts hospitaliers, réduction de la durée de séjour
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Nosocomial antibiotic resistance in multiple Gram-negative species : experience at one hospital with squeezing the resistance balloon at multiple sites.Rahal JJ et al., Clin Infect Dis, 2002; 34 : 499-503

« Reduction in the selection of these multidrug-resistant bacteria can be accomplished by a combination of several strategies »

Understanding of genetics of bacteria

Knowledge of resistant potentials for antibacterials

Monitoring resistance trends in problematic bacteria

Modifying antibiotic formularies

Education programs

Strict infection-control practices

en reanimation l ob issance la loi qu on s est prescrite est libert j j rousseau le contrat social
EN REANIMATION…« L’obéissance à la loi qu’on s’est prescrite est liberté » (J.J. Rousseau, Le contrat social)
  • Définir des règles, une organisation = bâtir une politique locale
  • Mesures « pédagogiques » et « restrictives » combinées :
    • recommandations
    • liberté des traitements de 1ère intention; restrictions ciblées
    • réévaluation systématique à J3 et J8-10
    • analyse critique des diagnostics
    • contrôle des associations d ’antibiotiques
    • contrôle durée des traitements
    • optimisation pharmacodynamique

PLACE DE L ’INFORMATIQUE

Outil d ’information : dg, épidémiologie, biologie patient…

Outil d ’émission : prescription et dispensation individualisées nominatives

Outil de suivi

Sert la politique, mais ne la fait pas !