Una reflexió sobre els models de finançament en l’atenció a la salut i la cooperació

Una reflexió sobre els models de finançament en l’atenció a la salut i la cooperació Oriol RAMIS, Epirus S.L. oriol@epirus.cat

Eixos de reflexió per avui • 1. Rendir comptes. A qui servim? • 2. Crèdits o donacions a fons perduts: les inclinacions a pecar. • 3. Programes verticals o reforçament dels sistemes de salut: la crisi de la fe. • 4. Fons finalistes o no: els pecats venials. • 5. El reforçament dels sistemes de salut, els swaps i els seus pecats (mortals?) en acció. • 6. Realisme. Constricció i propòsit d’esmena.

1. Passar comptes. A quin “Deu” servim? • Passar comptes amb qui? • Les agències finançadores i/o el contribuent del país ric. • L’efectivitat de l’ajuda com a paradigma del “passar comptes” • Impacte mesurable en guany de salut. • Per exemple, els indicadors del mileni • Objectius sovint són l’explicitació de situacions desitjables només obtenibles mitjançant la idealització de les condicions reals. • el problema dels “failed states” i les debilitats/legitimitats dels organismes de govern. • la vivència de la salut, la malaltia i el sistema de salut, • les interaccions entre salut i economia o el valor de l’epidemiologia • les limitacions de la capacitat de substitució.

1. Passar comptes. A quin “Deu” servim? • Passar comptes amb qui? • La idealització de les solucions: • 70’s i 80’s l’atenció primària de salut • 90’s i 00’s els programes de malalties • O com tots els donants es llencen a la nova solució?

2. Crèdits o donacions a fons perdut? • Crèdits (Banc Mundial i molts d’altres) • consisteix en un crèdit (a retornar) per a una activitat o inversió que ambdós prestatari i creditors (diuen que) veuen raonable. • Donacions (la majoria d’agents bilaterals i multilaterals) • Consisteix en una assignació de diners per a realitzar una activitat que ambdues parts consideren desitjable

2. Crèdits o donacions: la inclinació al pecat • Crèdits (la síndrome del crèdit al consum) • L’incentiu del qui presta és col·locar el crèdit. La relació no és massa diferent de quan una agència d’una caixa us vol(ia) convèncer que necessitàveu un cotxe nou i que ja us deixaria els diners. La possibilitat d’acabar més endeutat per adquirir un be que ni volíeu, potser ni desitjàveu i que trastocarà tota la vostra estructura familiar i productiva és tant més alta quan menys be ens sabem defensar. Exemples: programes de capitalització de tecnologia en absència de plans d’amortització i manteniment solvents.

2. Crèdits o donacions: la inclinació a pecar • Donacions (la síndrome del regal de reis i la síndrome del regal enverinat) • En el millor dels casos el qui dona un be, un servei o uns recursos creu sincerament que qui el rep realment el necessita, s'ofèn quan el receptor no el vol i sovint posa “condicionalitats” quan el receptor el demana. • En el pitjor dels casos el qui dona un be, un servei o uns recursos ho fa perquè se n’ha de desfer (perquè li sobra o perquè l’acte de regalar-lo cobreix una necessitat emocional individual o grupal). La relació no és massa diferent del que s’estableix en les relacions infantils de gratitud (“la condicionalitat”) Exemples de mala pràctica: condicionalitats excessives, donacions de medicaments, etc..

Eixos de reflexió per avui • 1. Rendir comptes. A qui servim? • 2. Crèdits o donacions a fons perduts: les inclinacions a pecar. • 3. Programes verticals o reforçament dels sistemes de salut: la crisi de la fe. • 4. fons finalistes o no: els pecats venials. • 5. el reforçament dels sistemes de salut, els swaps i els seus pecats (mortals?) en acció. • 6. Realisme. Constricció i propòsit d’esmena.

3. Programes verticals vs reforçament del sistema d’atenció a la salut • L’any 1977, la declaració d’Alma-Atà va significar: • Posar l’accent en el desenvolupament de l’atenció primària de salut, o sigui el sistema de salut • Implícitament reconeixia el fracàs de dècades de programes verticals, i • iniciava una polémica (no acabada) entre la promoció de programes verticals i la creació de programes que reforcin els sistemes de salut

3. Programes verticals vs reforçament del sistema d’atenció a la salut • Hi ha molts exemples on hem vist que els programes verticals han fet explotar aspectes que funcionaven dels sistemes de salut. • N’hi ha molts d’altres on hem vist que la implantació de projectes de reforç dels sistemes de salut han dinamitat mecanismes de control de malalties, basats en sistemes verticals, que funcionaven, en el sentit, que mantenien incidències controlades.

4. Fons finalistes o no-finalistes • Una manera de fer més fàcil passar comptes és l’utilització de fons finalistes (“utilitzi els fons només per reduir TB en aquesta ciutat”). • Llarga història des dels programes d’erradicació de malalties a “les Amèriques” fins al Fons Mundial contra la Malaria, SIDA i Tuberculosi o el Fons Presidencial contra la SIDA.

4. Fonsfinalistes: elspecatsvenials (1) • 1. Diversitat de fons • Hi ha una gran diversitat de fons en elsgovernsreceptors, cadascunamb les sevescaracterístiques. • Cada donantdiu, de fet: “Feuaixò, (p.e.activitatspreventives contra la SIDA), perquènosaltreshofinançarem”. • Si homiremglobalment • 20% HIV/AIDS, • 15% malalties prevenibles de la infància, • 10% salut materno infantil, • 5% malària

4. Fonsfinalistes: elspecatsvenials (2) • 2. el SWAPs • La idea dels SWAPs implica que (tots?) els donants i els governs es posen d’acord en un pla sectorial i treballen conjuntament en la priorització i monitorització. • En teoria podrien incorporar també fons finalistes. • En la pràctica és molt difícil (impossible?) prioritzar conjuntament si els fons finalistes ja aporten la seva pròpia prioritat,

4. Fonsfinalistes: elspecatsvenials (3) • 3. les modes, evitar duplicacions i Com cumplir la profecia anunciada? • Els ajuts finalistes van per tendències (80’s APS, 90’s SIDA,..) • Honestament, els governs, si poden, redueixen pressupost allà on hi ha donacions constants. • Concentren, per tant, els recursos en àrees no subvencionades i són finalment acusats de no invertir en àrees prioritàries, qué és allò que els fons finalistes volien aconseguir.

4. Fonsfinalistes: elspecatsvenials (4) • 4. el “local ownership”; la propietat del projecte. Per a la sostenibilitat d’una actuació, és vital, en la pràctica els comités de coordinació de donants substitueixen (i fan impossible)la propietat del projecte.

4. Fonsfinalistes: elspecatsvenials (5) • 5. l’assequibilitat. • Per definició, la capacitat econòmica d’un país receptor és molt limitada. La majoria de fons finalistes no ho tenen present quan dissenyen les seves intervencions. • Exemple: • el cost per càpita del programa Keynià d’immunització era 0,23$ (quan els donants van introduir Hib i Hepat B) va pujar a 0,63$ (gairebé tres cops més). • el cost de manteniment de moltes instal.lacions hospitalàries és inassumible pels pressupostos públics o privats.

5. Estratègies de reforçament generals dels sistemes de salut: els pecats capitals (1) • 1. La disrupció agressiva sobre els escasos recursos humans i les estructures organitzatives de l’estructura de salut

5. Estratègies de reforçament generals dels sistemes de salut: els pecats capitals (3) • 2. El desequilibri del poder i la dinàmica (perversa”) càstig-recompensa • I per tant (“escoltar només allò que volem sentir”) • I per tant (“digui’m que vo sentir que jo ja li diré”)

5. Estratègies de reforçament generals dels sistemes de salut: els pecats capitals (3) • 3. La imposició de cultures organitzatives alienes i inviables (o neo-neo colonialisme) que, sovint, han fracassat estrepitosament als països d’origen (mea culpa pel model català, pel NHS, per la separació purchaser-provider i per tantes altres coses)

6. Realisme. Acte de constricció i propòsit d’esmena • Tota idealització, va seguida, a la llarga o a la curta, per frustració i depressió, que si no és tractada de manera madura porta a una nova idealització. • La idealització en el camp de la cooperació és possiblement afavorit per l’observació quotidiana del dolor i la misèria. • La repetició del cicle porta finalment al cinisme o la creença en la impossibilitat de canvis positius. • Una elaboració més madura del cicle idealització -frustració pot portar a un coneixement més ajustat de la realitat tal com és, no tal com hom voldria que fos, i per tant a maximitzar les possibilitats d’influir en la millora de la situació.

6. Conclusió Deu! Doneu-me la serenitat per acceptar allò que no podem canviar, el coratge per canviar allò que podem transformar i per sobre de tot la saviesa de saber distingir una cosa de l’altre. (F. Oetinger, cap a 1700)

Una reflexió sobre els models de finançament en l’atenció a la salut i la cooperació