Up Date on Acute Coronary Syndrome Management

1. Up Date on Acute Coronary SyndromeManagement Dr . Muhammad Fadil, SpJP

2. Pendahuluan Sindrom Koroner Akut (SKA) Meningkatkan angka perawatan dan Kematian di seluruh dunia Saat ini Penanganan SKA sudah mengalami banyak kemajuan dibanding 2 dekade terakhir Marso SP, et al. Comparison of Myocardial Reperfusion in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention in ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction With Versus Without Diabetes Mellitus. Am J Cardiol2007;100: 206-210

3. Klasifikasi SKA ESC Guidelines for the management of Acute Coronary Syndrome in patients without persistent ST Elevation.2011

4. Nyeri Dada Khas Infark Nyeri dada Angina Saat Istirahat (>20 Menit) Nyeri dada angina Pertama Kali (de Nuvo) dengan tingkatan CCS III Cresendo Angina Angina Paska Infark

5. Elektrokardiografi • The most important • Serial EKG is routinely • ClassifyACS • Determine severity and prognosis

6. Elevasi Segmen ST pada J Point pada 2 lead yg berhubungan • ≥0.25 mV Pada laki-laki dibawah 40th • ≥0.2 mV pada laki-laki diatas 40th, or ≥0.15 mV pada wanita di lead V2–V3 dan/atau≥0.1 mV pada lead lainnya STEMI Depresi Segmen ST horizontal/downsloping baru ≥ 0.1 mV pada 2 lead yg berhubungan T Inverted ≥ 0.1 mV NSTEMI/UAP ESC Guidelines for the management of acutemyocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. 2011.

7. Marka Jantung • Pada pasien dg SKA Peningkatan enzinm Troponin terjadi 4 jam setelah onset gejala • Troponin dapat bertahan selama 2 minggu didalam darah • Pemeriksaan serial harus dilakukan dlm 6-12 jam jika pemeriksaan pertama negatifPemeriksaan CKMB atau Troponin T sangat bermanfaat utk mendiagnosis SKA ESC Guidelines for the management of Acute Coronary Syndrome in patients without persistent ST Elevation.2012

8. Angiography Coroner

9. Bagaimana Penanganan SKA?

10. Tirah Baring (Kelas 1C) Tindakan Umum & Langkah Awal • Oksigen utk pasien dg Saturasi<95% atau distres nafas(I-C) • Suplemen Oksigen diberikan utk semua SKA dlm 6 jam pertama tanpa mempertimbangkan Saturasi (IIa-C) 2 • Suplemen Oksigen diberikan utk semua SKA dlm 6 jam pertama tanpa mempertimbangkan Saturasi (IIa-C) • Clopidogrel dosis awal 300 mg, dilanjutkan 75 mg/hari(I-C) • Aspirin tanpa salut 160-320 mg pd semua ps yg toleran thdp Aspirin (I-C) 4 5 5 5 Anti Iskemik: NTG spray/tab (I-C), Morfin sulfat 1-5 mg IV dpt diulang setiap 10-30 menit (IIa-B) • Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014

11. Persangkaan SKA Kemungkinan SKA Non Kardiak Angina Stabil (Kronik) Definitif SKA Elevasi segemen ST (STEMI) atau LBBB Baru Tanpa Elevasi segmen ST • EKG: Normal atau nondiagnostik • Marka Jantung awal: Normal • Perubahan ST dan/atau • Gelombang T • Angina berlanjut • Marka Jantung Positif • Hemodinamik abnormal Observasi 12 jam setelah awitan Angina • Angina berulang,atau • EKG: perubahan ST dan/atau gelombang T • Marka Jantung : positif • Angina tdk berulang • EKG:tdk berubah • Marka jantung:Normal Definitif SKA Evaluasi terapi reperfusi NEGATIF Diagnostik: Bukan SKA atau Resiko rendah SKA POSITIF Diagnosis: Definitif atau sangat mungkin SKA Terapi NSTEMI Pemantauan rawat Jalan Algoritma evaluasi dan tatalaksana SKA • Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014

12. Terapi Reperfusi pada STEMI *Patients with cardiogenic shock or severe heart failure initially seen at a non–PCI-capable hospital should be transferred for cardiac catheterization and revascularization as soon as possible, irrespective of time delay from MI onset (Class I, LOE: B). †Angiography and revascularization should not be performed within the first 2 to 3 hours after administration of fibrinolytic therapy. DIDO = door-in-door-out

13. Jika Waktu yang dibutuhkan untuk mecapai RS dg Fasilitas PCI > 2jam  Lakukan Fibrinolitik Di RS anda !

14. Kontra Indikasi Fibrinolitik • Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014

15. Regimen Fibrinolitik untuk Infark Miokard Akut • Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014

16. Terapi NSTEMI • Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014

17. Terapi NSTEMI • Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014

18. Terapi NSTEMI • Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014

19. Terapi NSTEMI • Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014

20. Terapi NSTEMI • Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014

21. Terapi NSTEMI • Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014

22. Terapi Reperfusi pada NSTEMI • Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014

23. Grace Score

24. SKA Anti Platelet Anti Koagulan Resiko Perdarahan↑ Mencegah Trombosis Lebih Lanjut Prognosis Baik Prognosis Buruk

25. Hubungan Perdarahan dengan Angka Kematian

26. 20,078 Patients 12,092 Patients

27. 0.04 Enoxaparin 0.03 Fondaparinux 0.02 Cumulative Hazard 0.01 HR: 0.83 95% CI: 0.71-0.97 p=0.02 0.0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 Days Fondaparinux Significantly Reduced Mortality vs. Enoxaparin up to Day 30 1. ArixtraTM PI BPOM GDS04/IPI04 (23 January 2007). Salim Yusuf, et al. Comparison of Fondaparinux and Enoxaprine in Acute Coronary Syndrome. The fifth organization to assess strategies in Acute Ischemic Syndrome investigator. N Egl J Med 2006:354:1446-76.

28. Fondaparinux Reduced the Rate of the Composite of Death, MI or Stroke up to 6 Months 0.14 Enoxaparin 0.12 0.10 Fondaparinux 0.08 Cumulative Hazard 0.06 0.04 HR: 0.89 95% CI: 0.82-0.97 p=0.007 0.02 0.0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Days 1. ArixtraTM PI BPOM GDS04/IPI04 (23 January 2007). Salim Yusuf, et al. Comparison of Fondaparinux and Enoxaprine in Acute Coronary Syndrome. The fifth organization to assess strategies in Acute Ischemic Syndrome investigator. N Egl J Med 2006:354:1446-76.

29. Enoxaparin 0.04 HR: 0.52 95% CI: 0.44-0.61 p<0.001 0.03 0.02 Cumulative Hazard Fondaparinux 0.01 0.0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Days Fondaparinux Patients Experienced Half the Rate of Major Bleeding Than Enoxaparin Patients at Day 9 (Primary Safety) 1. ArixtraTM PI BPOM GDS04/IPI04 (23 January 2007). Salim Yusuf, et al. Comparison of Fondaparinux and Enoxaprine in Acute Coronary Syndrome. The fifth organization to assess strategies in Acute Ischemic Syndrome investigator. N Egl J Med 2006:354:1446-76.

30. Kesimpulan SKA merupakan merupakan penyebab utama kematian mendadak di dunia Diagnosis dan tatalaksana meliputi, Pemberian antiplatelet, anti iskemik, antikoagulan, statin dan Ace inhibitor, Terapi Revaskularisasi (PCI atau Fibrinolitik) untuk STEMI Perdarahan Merupakan resiko yg mungkin tjd selama terapi SKA Fundaparinuk Secara keseluruhan memiliki profil keamanan berbanding risiko yg paling baik (Kelas I-A)

31. Terimakasih