Acute coronary syndrome

1. Acute coronary syndrome

2. Acute Coronary Syndromes HEART ATTACK

3. Typical angina pain เจ็บกลางอก เจ็บแน่นๆ บีบเค้น แสบร้อน ชา ร้าวไปหัวไหล่ แขนด้านใน ร้าวขึ้นคอและขากรรไกร เจ็บเวลาเดิน ออกแรง เจ็บหน้าท้องส่วนบน(epigastrium) เหงื่อออก ใจสั่น เต้นแรง หน้ามืดเป็นลม อาการเจ็บหน้าอกดีขึ้น เมื่ออมยาใต้ลิ้น หรือนั่งพัก

4. Partially occlusionof coronary vessels Total occlusionof coronary vessels

5. Arterial atherosclerosis

6. Coronary arteries

7. Myocardial infarction

8. CAUSE OF MYOCARDIAL INFARCTION Thrombus or thromboembolism, usually arising on disrupted or eroded plaque Thromboembolism from plaque erosion

9. CAUSE OF MYOCARDIAL INFARCTION

11. ST- elevation MI ☻ ST- segment elevation ☻ Cardiac biomarkers elevation ( Tn I , Tn T , CK-MB)

12. ST- elevation MI

13. ST- elevation MI

14. ST- elevation MI ต้องวินิจฉัยให้เร็วและให้ยาสลายลิ่มเลือดให้เร็วที่สุด ภายใน 3 ชั่วโมงนับจากเริ่มมีอาการเจ็บหน้าอก โดยที่ door to needle time < 30นาที Thrombolytic drugs ☻ Streptokinase(SK) ☻ Tenecteplase(TNK)

15. Non - ST- elevation MI ☻ ST- depression or T wave abnormality ☻ Cardiac biomarkers elevation

16. ECGs in NSTEMI Horizontal Downslope T inversion

17. ST depression

18. Unstable angina ☻ New onset < 2 months ☻ Crescendo angina (duration , intensity , frequency) ☻ Post MI angina ☻ ST-T change or no ST- change ☻ Negative cardiac biomarkers

19. TIMI RISK SCORE

20. TIMI RISK SCORE ◘ อายุ ≥ 65 ปี ◘ ≥ 3 ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ เบาหวาน ไขมันสูง ความดันโลหิตสูง สูบบุหรี่ ประวัติครอบครัว ◘ ผู้ป่วยทานแอสไพรินภายใน 7 วัน ◘ เส้นเลือดหัวใจตีบ ≥ 50 % ◘ คลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ ◘ อาการเจ็บหน้าอกรุนแรง ◘ เอ็นไซม์จากกล้ามเนื้อหัวใจเพิ่มขึ้น

21. TIMI RISK SCORE คะแนน 0-2low risk คะแนน 3-4moderate risk คะแนน 5-7high risk

22. EARLY HOSPITAL CARE

23. OXYGEN ☻☺ O2 sat < 90 % ☻☺ Pulmonary congestion ☻☺Respiratory distress ☻☺ High risk for hypoxemia

24. NITRATES ☻☺ Persistent chest pain ☻☺Heart failure , pulmonary congestion ☻☺High blood pressure ☻☺ NTG IV 5 - 200 mcg/ min if ongoing chest pain after NTG 0.4 mg SL q 5 min total 3 doses

25. ANTIPLATELET DRUGS ☻♫Aspirin gr V (non-enteric coat) chewing ทำให้การดูดซึมยาและออกฤทธิ์เร็วขึ้น maintenancedose 75-162 mg/day ☻♫Clopidogrel(plavix) loading dose 300 mg maintenance dose 75 mg/day ☻♫Ticlopidine(ticlid) loading dose 500 mg maintenance dose 250 mg twice daily ผลข้างเคียงneutropenia , thrombocytopenia , hepatitis

26. ANTICOAGULANT DRUGS Unfractionated Heparin(UFH) continuous intravenous Low Molecular Weight Heparin(LMWH) Enoxaparine subcutaneous

27. REVASCULARIZATION

28. CORONARYANGIOGRAM(CAG) BEFORE AFTER

29. REVASCULARIZATION Percutaneous coronary intervention(PCI) Coronary artery bypass graft (CABG)

30. Percutaneous coronary intervention

31. balloon stent

33. STENT

34. STENT

35. STENT Bare metallic stent(BMS) Drug eluting stent(DES)

36. Coronary artery bypass graft (CABG)

37. Noninvasive Test

38. Echocardiogram

39. Echocardiogram ◘ ค่าการบีบตัวของหัวใจLeft ventricular ejection fraction (LVEF) ◘ตำแหน่งของกล้ามเนื้อหัวใจที่บีบตัวผิดปกติ ◘ลักษณะและการทำงานของลิ้นหัวใจ ◘ ขนาดของห้องหัวใจ ◘ ผนังของหัวใจ ◘เนื้องอก หรือก้อนเลือดในห้องหัวใจ

40. Exercise stress test

41. Exercise stress test เป็นวิธีการตรวจเพื่อค้นหาภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบตัน เป็นการตรวจดูคลื่นไฟฟ้าหัวใจขณะออกกำลัง ในผู้ป่วยที่มีเส้นเลือดหัวใจตีบตัน จะแสดงคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่ผิดปกติ แต่ไม่สามารถบอกได้ว่าเส้นเลือดใดตีบตัน

42. CORONARYANGIOGRAM(CAG)

43. Long-term management 1. Stop smoking. Referral to smoking cessation    clinic is recommended. 2.Blood pressure control < 140/90 mmHg < 130/80 mmHg in DM , CKD patients 3. Aspirin (75-162 mg) in addition to     clopidogrel (75mg/day) at least 12 months for DES 1 month for BMS  Aspirin(75-162 mg/day) will be continued for life clopidogrel should replace aspirin in patients with hypersensitivity or major gastro-intestinal intolerance to aspirin

44. Long-term management 4. Lipid lowering therapy should be initiated and optimised particularly HMGCoA reductase inhibitors (statins) ☻achieved LDL - C < 100 mg/dL ☻ LDL - C < 70 mg/dL is reasonable ☻ Non-HDL < 130 mg/dL if TG 200 – 499 mg/dL ☻ Fibrates or niacin if TG ≥ 500 mg/dL before statins 5. Diabetes Mellitus HbA1C < 7 %

45. Long-term management 6. Beta-blockers improve prognosis and should be continued after ACS 7. CCBs for ischemic symptoms if beta-blockers are not successful , are contraindicated or unacceptable side effects

46. Long-term management 8. ACE-inhibitors in secondary prevention of ACS should be considered in all patients. especially CHF, LVEF ≤ 0.4 , pulmonary edema 9. Angiotensin receptor blocker should be prescribed if ACEIs intolerance 10. Aldosterone receptor blockage without significant renal dysfunction(CrCl < 30 ml/min or hyperkalemia( K ≥ 5 mEq/L) ☻ Therapeutic doses of ACEI ☻ LVEF ≤ 0.4 ☻ DM & symptomatic HF

47. Long-term management 11. Physical activity ☻duration of 30 to 60 min/day ☻preferably 7 (but atleast 5) day per week ☻moderate aerobicactivity 12. Weight management ☻ Achieve BMI 18.5 - 24.9 kg/m2 ☻ Initial goal of weight loss 10% from baseline

48. การลดน้ำหนัก และการออกกำลังกาย

49. ปริมาณคอเลสเตอรอลในอาหารชนิดต่าง ๆ/ 100 กรัม