NUEVOS CONCEPTOS EN OSTEOPOROSIS

1. Prof. Dra. Helena Salernimédica endocrinóloga y osteólogaCoordinador de la sección Metabolismo Fosfocálcico Hospital Durandex presidente de la Sociedad Argentina de Osteoporosis (SAO)Miembro del comité de certificación en Osteología de SAO

2. NUEVOS CONCEPTOS EN OSTEOPOROSIS “Osteoporosises un desorden esquelético caracterizado por el compromiso de la fortaleza ósea, que predispone a una persona a que se incremente su riesgo de fractura” Normal Osteoporosis • Consensus Development Conference, JAMA 2001; 285: 785-95.

3. ESTRATEGIA DE PREVENCION Y TRATAMIENTO RIESGO RELATIVO DE FRACTURA

4. OSTEOPOROSIS PRIMARIAO SECUNDARIA

5. OSTEOPOROSIS PRIMARIA • Aquellos casos de osteoporosis en los que no se identifica ninguna enfermedad que la produzca directamente. • Conforma el grupo más numeroso • Se halla relacionadacon menopausia y el envejecimiento normal. • Se pueden reconocer dos subgrupos: Osteoporosis Tipo I (Osteoporosis posmenopáusica) y Osteoporosis Tipo II (Osteoporosis senil).

6. OSTEOPOROSIS SECUNDARIA Entre el 20 % y 40% de las mujeres que consulta por osteoporosis tiene una enfermedad identificable como responsable de la misma.

7. OSTEOPOROSISDIAGNOSTICO Clínica Radiología Laboratorio Densitometría

8. FACTORES DE RIESGO Factores genéticos o constitucionales • Edad • Sexo femenino • Historia personal de fractura por fragilidad • Raza caucásica o asiática • Historia familiar de OSTEOPOROSIS y/o fractura de cadera Hábitos • Baja ingesta de calcio • Escasa exposición solar • Nutrición no balanceada, exceso de alcohol, café, proteínas, dieta vegetariana. • Tabaquismo • Bajo índice de masa corporal (delgadez) • Sedentarismo • Inmovilización prolongada (> 3 meses)

9. FACTORES DE RIESGO Factores ginecológicos • Menarquia tardía • Amenorrea prolongada • Nuliparidad • Lactancia prolongada • Menopausia precoz • Tratamiento farmacológico crónico ( Osteoporosis secundaria al uso de fármacos) • Glucocorticoides • Litio • Exceso de hormona tiroidea • Furosemida • Anticonvulsivantes • Heparina • Letrozole • Quimioterápicos • Inhibidores de la bomba de protones

10. BLACK FRACTURE SCORE(SOF 7782 mujeres >65 años) • EDAD • BMD • ANTECEDENTE DE FRACTURA LUEGO DE LOS 50 A • FRACTURA MATERNA • REDUCCION DE PESO • ABUSO TABACO • USO DE LOS BRAZOS PARA INCORPORARSE Black DM 2001

11. FRACTURA VERTEBRAL

12. La densitometría ósea no diagnostica osteoporosis. Informa la cantidad de calcio que posee un tejido.

13. Y por ende la densitometría ósea es sólo uno de los elementos a considerar cuando estimamos el riesgo de fractura individual con datos poblacionales

14. DIAGNÓSTICO de OSTEOPOROSIS • La clasificación WHO relaciona la masa ósea hallada con la del adulto jóven normal (T score) • NORMAL: Hasta T = -1 • OSTEOPENIA: Hasta T = -2,5 • OSTEOPOROSIS: Por debajo de T = -2,5 • OSTEOPOROSIS ESTABLECIDA: Por debajo de T = -2,5 y con fractura previa.

15. OSTEOPOROSIS Qué áreas medir Depende de • Origen de la osteoporosis • La radiología del raquis • Ideal raquis y ambas caderas (no predecible) • Considerar todas las áreas en cadera excepto el Ward • Radio situaciones especiales • Medir radio no dominante

16. OSTEOPOROSIS SECUNDARIA Entre el 20 % y 40% de las mujeres que consulta por osteoporosis tiene una enfermedad identificable como responsable de la misma.

17. ALTA PREVALENCIA ENFERMEDADES TIROIDEAS

18. FUNCION TIROIDEA TSH

19. VITAMINA D 25(OH) D

20. STATUS DE VITAMINAD DEFICIENCIA REPLECIÓN TOXICIDAD Holick M 2007 PORCENTAJE FUNCION BIOLÓGICA DMO,función miembros inferiores, salud dental, Riesgo de caída, fracturas y cáncer colorectal Bischoff-Ferrari H 2006 Ideal 36-40 25(OH) CIRCULANTE(ng/ml) Hollis B 2005

21. INCIDENCIA 40 a 100% de individuos mayores residentes en U.S.A. y Europa no institucionalizados son deficientes Más del 50% de mujeres posmenopáusicas que reciben tratamiento para la osteoporosis tienen niveles subóptimos de 25(OH)D (menor de 30 ng/ml) Holick MF 2007

22. INCIDENCIA El 93% de individuos entre 10 y 60 años que ingresan en el hospital por dolor muscular y dolor óseo con una gran variedad de diagnósticos como fibromialgia, fatiga crónica o depresión son deficientes Holick MF 2007

23. INCIDENCIA • 32% de estudiantes, médicos y residentes en un hospital de Boston fueron deficientes, a pesar de tomar una copa de leche diaria, ingerir salmón una vez a la semana y suplementos vitamínicos Holick MF 2007

24. Prevalencia de deficiencia/insuficiencia de 25OHD en jóvenes sanos Buenos Aires 25OHD <20 ng/ml sujetos sanos de 25 a 35 años 2 años de residencia en Buenos Aires 42 mujeres 28.7±2.6 años 40 varones 28.4±2.23 años Div. Endocrinología Hospital Durand 2006

25. INCIDENCIA 73 de las mujeres que lactan y 80 % los recién nacidos son deficientes (menos de 20ng/ml)** a pesar de que toman suplemento vitamínico(70%) o comen pescado(90%) o ingieren 2 a 3 vasos de leche por día(93%) Holick MF 2007

26. 1- Causas endocrinológicas Disminución de esteroides sexuales: Amenorreas funcionales (anorexia, por stress, por ejercicio físico intenso) Hiperprolactinemia Hipopituitarismo congénito o adquirido Falla ovárica precoz Síndrome de Turner y Kalman Insuficiencia suprarrenal Síndrome de Cushing Diabetes mellitus tipo 1 Hiperparatiroidismo primario y secundario Hipertiroidismo Osteomalacia 2 – Déficit nuticionales (calcio, magnesio, vitamina D, etc) 3 – Causas gastrointestinales Enfermedad celíaca Síndromes de malabsorción Gastrectomía Cirugía bariátrica Enfermedad hepática grave y cirrosis biliar primaria Enfermedad inflamatoria intestinal Nutrición parenteral OSTEOPOROSIS secundaria

27. 4 – Causas genéticas Hemocromatosis Hipofosfatasia Osteogénesis imperfecta Síndrome de Marfan Síndrome de Ehlers-Danlos Porfirias Enfermedad de Gaucher 5 – Causas hematológicas Mieloma múltiple Linfomas y leucemias Mastocitosis Anemia perniciosa 6 – Transplante de órganos OSTEOPOROSIS secundaria

28. 7 – Drogas Glucocorticoides Anticonvulsivantes Anticoagulantes Tiazolidinedionas Estatinas Furosemida Drogas citotóxicas Ciclosporina y tacrolimus Metrotexate Letrozole 8 – Otras causas Alcoholismo Enfermedades infiltrativas: amiloidosis, sarcoidosis Fibrosis quística Enfermedades crónicas: insuficiencia cardíaca congestiva, EPOC, IRC. Hipercalciuria idiosteoporosisática. Litiasis renal SIDA OSTEOPOROSIS secundaria

29. Calcio iónico, total, orina 24hs, orina 2hs. Creatinina plasmática, orina 24hs, orina 2hs Fósforo plasmático, orina 24hs. Magnesio plasmático /urinario Ionograma plasmático/urinario Fosfatasa alcalina. Relación calcio/creatinina 24hs/2hs. Clearence de creatinina. Reabsorción tubular de fósforo. Excreción fraccional de magnesio. Laboratorio básico metabolismo fosfocálcico

30. FILTRADO GLOMERULAR REABSORCION TUBULAR PROXIMAL REABSORCION TUBULAR DISTAL RELACION CALCIO CREATININA CALCIO POR 100ML DE FILTRADO GLOMERULAR CALCIO POR KILO DE PESO CORPORAL CALCIURIA

31. CALCIURIA NATRIURIA

32. 24HORAS AYUNO ABSORCION INTESTINAL REMODELACION OSEA REABSORCION TUBULAR CALCIURIA

33. 24HORAS AYUNO REMODELACION OSEA REABSORCION TUBULAR CALCIURIA

34. Osteoporosis vs. Hipercalciuria hipercalciuria osteoporosis %RTP= 79,4+-5,2 82,9+-6,2 p=0,025 Ca/Creat 24 0,22+-0,11 0,13+-0,06 p<0,0001 Ca/Creat 2 0,15+-0,10 0,09+-0,08 p=0,04 • VITD • PTH • CaS • Fal T • Fal O • Mgs • Mgu • D-Pyr N.S.

35. HIPERPARATIROIDISMOPRIMARIO Bilezikian JP 2004

36. MARCADORES DE REMODELACION N-tx sensibilidad 70% especificidad 62.5 PPP 77%

37. NO INTERVENCION • AUSENCIA DE FACTORES DE RIESGO • NO EVIDENCIAS DE FRAGILIDAD OSEA • DENSIDAD NORMAL • MARCADORES NORMALES

38. INTERVENCION CORRECCION DE DEFICIENCIAS SEGUIMIENTO PREVENCION TRATAMIENTO

39. INTERVENCION CORRECCION DE DEFICIENCIAS USO MECANICO APORTE DE CALCIO SUSTITUCION DE VITAMINA D

40. menor costo mayor efectividad DEFINIR ADECUADAMENTE EL RIESGO DE FRACTURAPARA ASEGURAR INDICE COSTO EFECTIVIDAD de la intervención mejor índice CE

41. Adherencia • Decisión de la persona de cumplir con las instrucciones del médico. • Implica participación y compromiso del paciente en su cuidado. • Persistencia • El tiempo que el paciente se mantiene • en tratamiento Jirón M 2005

42. 1.1 16% reduccion† en tasa de Fx 1 0.9 Riesgo de Fx Hazard Ratio 0.8 0.7 0.6 Baja compliance Alta compliance * Pacientes con baja adherencia se fracturan más que pacientes con buena adherencia Cumplimiento cubrir 80% del tiempo †p<0.005 Caro JJ, et al. Osteoporos Int 2004;15:1003-1008

43. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO • TOLERANCIA Y POSOLOGIA • COSTOS • FANTASIAS

44. END POINT • INCIDENCIA NUEVAS FRACTURAS • CAMBIOS EN LA DMO • CAMBIOS EN LOS MARCADORES DE REMODELACIÓN

45. TRATAMIENTO EN OSTEOPOROSIS ¿COMO SE DEBE ELEGIR UN TRATAMIENTO EN OSTEOPOROSIS?

46. EVALUACION DEL TRATAMIENTO DE OSTEOPOROSISEFICACIA • Fármaco aprobado por la FDA y/o EMEA, con publicaciones científicas internacionales en revistas de alto impacto. • Que haya demostrado aumento de la DMO. • Reducción de los marcadores óseos • Reducción del riesgo de fractura vertebral, no vertebral y de cadera. • Que haya demostrado EFICACIA PRECOZ Y DURADERA. • Que haya demostrado MANTENER LA CALIDAD ÓSEA NORMAL. • Que haya demostrado ser SEGURO Y BIEN TOLERADO.

49. CONSORTconsolidated standards of reporting trials • 3 años fase III fracture interventiontrials esenciales • Resultados en • Fracturas vertebrales • Fractura de cadera • RRR% RRA% NNT a 3 años Reginster JY 2011

50. FRACTURAS VERTEBRALES Reginster JY 2011