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LA STIMOLAZIONE RIPETITIVA

LA STIMOLAZIONE RIPETITIVA. indagine ENG con stimolazione ripetitiva a bassa o alta frequenza e ad intensità sopramassimale di un nervo motore. registrazione del potenziale d’azione muscolare composto (CMAP) da un muscolo innervato dal nervo stimolato. ACh. MEPP. MEPP. out. in. -85 mV.

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LA STIMOLAZIONE RIPETITIVA

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Presentation Transcript

  1. LA STIMOLAZIONE RIPETITIVA indagine ENG con stimolazione ripetitiva a bassa o alta frequenza e ad intensità sopramassimale di un nervo motore registrazione del potenziale d’azione muscolare composto (CMAP) da un muscolo innervato dal nervo stimolato

  2. ACh MEPP MEPP out in -85 mV

  3. EPP EPP Ca+ out in - 85 mV - 45 mV Potenziale d’azione muscolare

  4. EPP Fattore di sicurezza Ca+ out in - 85 mV - 45 mV Potenziale d’azione muscolare

  5. Fattore di sicurezza normale > 1 rapporto tra ampiezza del potenziale di placca ed ampiezza minima della depolarizzazione in grado di indurre un MAP

  6. Fisiologia della giunzione neuromuscolare • Fatica sinaptica • Facilitazione sinaptica • Esauribilità post-tetanica

  7. FATICA SINAPTICA

  8. EPP 2-3 Hz store II soglia Ca+ EPP MAP 1-2 sec (100-200 ms) store I CMAP nel normale non induce alterazione della trasmissione neuromuscolare (alto SF) out in -85 mV - 45 mV Potenziale d’azione del muscolo

  9. EPP 2-3 Hz store II soglia Ca+ EPP MAP 1-2 sec (100-200 ms) store I CMAP >10% out in X -85 mV - 45 mV Potenziale d’azione del muscolo

  10. FACILITAZIONE

  11. EPP 20-50 Hz store II (100- 200 ms) Ca+ 1-2 sec store I nel normale può indurre pseudofacilitazione out in -85 mV - 45 mV Potenziale d’azione del muscolo

  12. Single Muscle Fiber Action Potentials Compound Muscle Fiber Action Potentials End-plate Potentials basale 35% soglia MG 7% soglia Post-esercizio

  13. EPP Ca+ (100-200 ms) store I CMAP out in Ridotta ampiezza del potenziale d’azione del muscolo composto

  14. EPP Durante stimolazione ad alta frequenza 20-50 Hz (100- 200 ms) Ca+ 1-2 sec out in

  15. Durante stimolazione ad alta frequenza Single Muscle Fiber Action Potentials Compound Muscle Fiber Action Potentials End-plate Potentials basale soglia ELS soglia Post-esercizio

  16. esaurimento post-tetanico Nello sforzo muscolare massimale o nella SR ad alta frequenza alla prima fase di potenziamento muscolare consegue una fase di depressione del EPP nei conseguenti 2-4 minuti. EPP • Incompleta ricostituzione del numero di vescicole sinaptiche immediatamente disponibili al rilascio (ricostituzione fenomeno lento: 5-10 sec) • Desensibilizzazione recettoriale

  17. tecnica di stimolazione • ELETTRODI • ad ago, di superficie • STIMOLI • impulsi rettangolari • durata 0,05-0,5 msec • intensità 130-150% della massimale • SERIE DI SR CONSECUTIVE • intervallo di almeno 30 secondi fra le serie di stimolazioni

  18. tecnica di registrazione • ELETTRODI • di superficie (a coppetta) • derivazione belly-tendon • CONTROLLO TEMPERATURA • il freddo riduce il blocco neuromuscolare miastenico • almeno 33°C • IMMOBILIZZAZIONE • evitare artefatti da movimento

  19. sedi di applicazione facciale prossimale distale

  20. SR in sede prossimale • STIMOLAZIONE • n. accessorio  m. trapezio • plesso brachiale  m. deltoide • VANTAGGI • esplora distretti frequentemente affetti nella miastenia • SVANTAGGI • dolorosa • elettrodi ad ago per stimolare al punto di Erb

  21. SR in sede facciale • STIMOLAZIONE • n. faciale  m. orbicolare occhio, nasale • VANTAGGI • esplora un distretto molto frequentemente affetto nella miastenia • SVANTAGGI • dolorosa • difficile immobilizzazione • artefatti

  22. SR in sede distale • STIMOLAZIONE • n. mediano  m. abduttore breve del pollice • n. ulnare  m. abducente V dito della mano • VANTAGGI • semplice esecuzione • poco dolorosa • SVANTAGGI • può essere normale in soggetto miastenico

  23. Test dell’anconeo

  24. la stimolazione ripetitiva (SR) Quale muscolo scegliere? • mirare l’esame sul muscolo debole • effettuare l’esame in distretto distale e prossimale

  25. Sospendere anticolinesterasico 12 ore prima • CMAP BASALE • determinare intensità stimolo sopramassimale • valutazione ampiezza • SR BASALE • 9-10 stimoli a 3 Hz ripetuta 3 volte a distanza di 1 minuto • Decremento tra I e V stimolo (v.n. <10%) decremento >10% decremento < 10% 10-20 secondi 60 secondi 20-50 Hz 20-50 Hz subito dopo 1-5 minuti facilitazione Esaurimento post-tetanico

  26. protocollo di stimolazione ripetitiva II • In pazienti con CMAP piccoli il paziente dovrebbe compiere uno sforzo massimale per 10 sec e stimolare immediatamente il nervo post-esercizio per cogliere un eventuale abnorme incremento che deve essere superiore al 140%. Se il paziente non e’ collaborante e’ necessario ricorrere alla stimolazione ripetitiva ad alta frequenza.

  27. SR NEL NORMALE CMAP basale SR 3 Hz SR 20 Hz pseudofacilitazione Prova 3° min

  28. SR nella miastenia = CMAP basale 32% SR 3 Hz 14% SR 20 Hz 60% Prova 3° min

  29. SR nella sindrome di Lambert-Eaton   CMAP basale risposta decrementale SR 3 Hz risposta incrementale: aumento ampiezza CMAP  150% SR 20 Hz

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