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Acidente ofídico e lesão renal.

Acidente ofídico e lesão renal. Antonio Tiago M. Pinheiro – I 2 UFC. Aspectos epidemiológicos. Acidente ofídico.

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  1. Acidente ofídico e lesão renal. Antonio Tiago M. Pinheiro – I 2 UFC

  2. Aspectos epidemiológicos Acidente ofídico ACIDENTES OFÍDICOS in Guia de Vigilância Epidemiológica Caderno 14 MINISTÉRIO DA SAÚDE – BRASIL 2009 disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual_aap.pdf

  3. ACIDENTES OFÍDICOS in Guia de Vigilância Epidemiológica Caderno 14 MINISTÉRIO DA SAÚDE – BRASIL 2009 disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual_aap.pdf

  4. Cobras peçonhentas • Serpentes peçonhentas apresentam fosseta loreal, órgão termorregulador localizado entre o olho e a narina. • incluem os gêneros: • Bothrops (jararaca, jararacuçu, urutu, caiçaca); • Crotalus (cascavel); • Lachesis (surucucu, pico-de-jaca) • como exceção de serpente peçonhenta, o gênero Micrurus (coral verdadeira) não possui fosseta loreal

  5. Jararaca (Bothrops jararaca) • ação proteolítica, • ação coagulante • ação hemorrágica

  6. Cascavel (Crotalusdurissus) • ação neurotóxica • ação coagulante • ação miotóxica

  7. Surucucu (Lachesissp.) • ação proteolítica, • ação coagulante • ação hemorrágica

  8. Primeiros socorros • O que fazer? • A - Torniquetes • B - Levar a serpente morta ao local de atendimento • C - Manter o membro afetado acima do nível do coração • D - Cortar o local da picada para forçar a saída do veneno • E - Chupar o local da picada • F – Ingerir álcool • How to Prevent or Respond to a Snake Bit – CDC 2005

  9. Primeiros socorros • ▲ Eleve o local afetado▲ Levar a vítima imediatamente ao    serviço de saúde mais próximo Hidrate a vítima com goles de água Não corte ou fure o local da picada • ▲ Não faça torniquete http://www.butantan.gov.br/home/acidente_com_animais_peconhentos.php

  10. Manejo Clínico • Identificação 46% do total de acidentes ofídicos com os que procuram a Unidade de Emergência são causados por Cobras Não Venenosas AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P & HERING SE. Acidentes por animais peçonhentos: Serpentes peçonhentas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 480-489, abr./dez. 2003

  11. Manifestações clínicas AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P & HERING SE. Acidentes por animais peçonhentos: Serpentes peçonhentas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 480-489, abr./dez. 2003

  12. Classificação de gravidade

  13. Manejo Clínico - Abordagem inicial • Limpar área suspeita com água e sabão, lesões cutâneas? • Puncionar veia periférica - nunca utilizando o membro afetado: • colher sangue para determinação de: creatinina, sódio, potássio, CK-MB e hemograma completo, TAP, TTPA, quantificação do fibrinogênio; • Iniciar 500 ml de soro glicofisiológico 5% ou soro fisiológico (se pcte diabético), 45 gt/min • Urina – anotar características e o volume. Colher aproximadamente 10 ml para exame de rotina AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P & HERING SE. Acidentes por animais peçonhentos: Serpentes peçonhentas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 480-489, abr./dez. 2003

  14. Manejo Clínico – Abordagem inicial • Pré-medicação: simultaneamente à hidratação, iniciar esquema de proteção contra possíveis reações de hipersensibilidade ao SAV • bloqueadores dos receptores H1 e H2 da histamina • corticoisteróides AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P & HERING SE. Acidentes por animais peçonhentos: Serpentes peçonhentas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 480-489, abr./dez. 2003

  15. Manejo Clínico Rotina de aplicação de soro antiveneno na U.E. HCFMRP-USP 15 min antes do SAV, administrar I.V. • Antagonistas dos receptores H1 da histamina • Maleato de dextroclorfeniramina: 0,08 mg/kg na criança e 5mg no adulto, ou • Prometazina: 0,5 mg/kg na criança e 25 mg no adulto • Antagonistas dos receptores H2 da histamina • Cimetidina: 10 mg/kg na criança e 300 mg no adulto ou • Ranitidina: 2mg/kg na criança e 100 mg no adulto • Hidrocortisona: 10mg/kg na criança e 500mg noadulto AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P & HERING SE. Acidentes por animais peçonhentos: Serpentes peçonhentas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 480-489, abr./dez. 2003

  16. Princípios da aplicação do Soro anti-Veneno (SAV) • Especificidade • presteza (rapidez) na administração; • dose suficiente, calculada pela sua capacidade neutralizadora em mg; • Soro antibotrópico (SAB): 1 ml neutraliza 5,0 mg de veneno das “jararacas” • Soro anticrotálico (SAC):1 ml neutraliza 1,5 mg de veneno das “cascavéis” • Soro antielapídico (SAE): 1 ml neutraliza 1,5mg de veneno de “corais” • dosagem única • doses iguais para adultos e crianças. AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P & HERING SE. Acidentes por animais peçonhentos: Serpentes peçonhentas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 480-489, abr./dez. 2003

  17. ACIDENTES OFÍDICOS in Guia de Vigilância Epidemiológica Caderno 14 MINISTÉRIO DA SAÚDE – BRASIL disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual_aap.pdf

  18. Profilaxia do ofidismo • No campo, usar sempre botas de borracha (evitam mais de 70% dos acidentes); • Jamais introduzir a mão em buracos no solo ou em ocos de árvores • Evitar  transitar no final da tarde ou à noite em margens de rios e lagos, pois a "malha-de-sapo" frequenta esses locais à procura de uma espécie de rato semi-aquático; • Evitar acúmulo de lixo ou materiais de construção (tábuas, telhas, tijolos) próximos às habitações rurais (tais madeiras podem constituir abrigos para serpentes); • Manter limpo o terreno em volta das habitações rurais, procurando criar galinhas e outras aves domésticas nas proximidades (esses animais afugentam as cobras).

  19. Caso clínico • Paciente L.A.C. 50 anos, masculino, procedente de Quixadá, agricultor. • QP: Picada de cobra + diminuição da urina • HDA: Paciente previamente hígido sofreu picada de cobra ‘jararaca’ há 8 dias (07/06/11) em MSD, e apresentou vômitos e falta de ar, com piora em 24h com hiporexia, sonolência, náuseas, alterações na coloração urinária (vermelho) • evoluindo após 24h com anúria (09/06/11) dor e edema em mmii e piora clínica. Refere anúria do dia 09/06/11 até 16/06/11, quando relata urina de pequena quantidade. • 12/06/11 Cr: 2,33 e Ur 211,5

  20. Caso Clínico • Paciente c/ HAS há 4 anos, etilista (destilados 0,5 a 1L/dia), ex-tabagista. Refere outros acidentes ofídicos sem repercussão clínica. Faz uso de captopril 25mg 8/8h • Ao exame: EGReg, consciente, orientado, algo sonolento, hipocorado +/4+, hidratado, cooperativo. Peso 73,3kg (+10kg que o normal ‘sic’) • AP: MVU s/ RA • AC: RCR 2T BNF S/Sopros. PA 130x90 FC 84 • ABD inocente • Extr: edema mmii +2/4+ até joelhos cacifo +, ppp, s/ cianose.

  21. Comprometimento renal no acidente ofídico • Insuficiência renal aguda. • Causas • Nefrotoxicidade • CIVD • Hemólise • Rabdomiólise (mais comum em acidente crotálico) • Necrose Tubular Aguda.

  22. DEFINIÇÃO • Insuf. Renal Aguda (IRA): • Tradicionalmentedefinidacomoumaquedaabruptana TFG e aumentosérico das escóriasnitrogenadas, com perdanaregulação do volume extracelular e dos eletrólitos. • Como mensurar? • 2001 - RIFLE • 2007: Acute Kidney Injury Network (AKIN) • RIFLE modificadoparaincluirΔSCr de o.3 mg/dL do basal em 48h, baseado no risco de 80% de mortalidade - Chertow, JASN 2005)

  23. RIFLE • 2001 : Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) • Risk: ⇑ 1.5x Cr, ⇓ 25% TFG diurese<0.5 ml/kg/h x 6h • Injury: ⇑ 2x Cr, ⇓ 50% TFG diurese<0.5 ml/kg/h x 12h • Failure: ⇑ 3x Cr, ⇓ 75% TFG, diurese<0.3/kg/h x 24h • Tambémanuria x 12 hr • Loss: Perdacompleta (incluindonecessidade de diálise) por > 4 semanas • End-stage: Perdacompleta (incluindonecessidade de diálise) > 3 meses

  24. Revisão

  25. Revisão • Eventos que ocorrem nos Néfrons para a formação da urina • Filtração Glomerular • Reabsorção • Secreção

  26. Reabsorção no TCP • É responsável por reabsorver 65% do • fluido tubular • Esse percentual se mantém constante por causa do Balanço Glomérulo-Tubular • O Na+ é o principal eletrólito reabsorvido • O Na+ determina a reabsorção da maioria das outras substâncias do lúmen tubular

  27. Lesão Renal Aguda • PRÉ-RENAL: 40-80% • Hipovolemia/Sequestrovolêmico • Volume de ejeçãodiminuido • Hipotensão • Resultado: hipoperfusãoglomerular

  28. Lesão Renal Aguda (AKI) • RENAL/INTRINSECA: 10-30% • Necrose Tubular: • Isquemia • Toxinas • Pigmentos • Glomerulonefrites • Interstitial: • Inflamação • Vascular : • Pequenosvasos • Grandesvasos Choque; Sepse/SIRS/PO Medicamentos/Rabdomiólise/ Envenenamento

  29. NTA - fisiopatologia NEFROTOXINAS

  30. NTA - histopatológico

  31. EAS

  32. Lesão Renal Aguda -Diagnóstico • Anamnese – Evento agudo; oligúria; azotemia • Exame físico • Exames laboratoriais

  33. AKI: Diagnóstico laboratorialPré-renal x Intrinseca • EAS sedimentos, cilindros • Resposta a teste de volume com retornodacreatinina basal em 24-72 h indica pre-renal • Na+ urinário: FENa FENa (%) = UNa x SCr x 100 SNa x UCr • FENa < 1%: Prerenal • FENa 1-2%: Misto • FENa > 2%: NTA

  34. AKI: Necrose Tubular Aguda • Não-oligurica vs. Oligurica • Prognósticopior se oligúria • Insultoisquêmico : medulamaissusceptível a hipóxia, depleçãocelular de ATP, lesãooxidativa • AKI/ARF fase de NTA: 7-21 diasemmédia • Fase de recuperação da NTA: Fase diurética • DébitoUrinário (>3-4 L) • HipoK, HipoMg, HipoPO4 • Associado a altaFENa

  35. Condutas • Tratamento específico: NÃO EXISTE • Objetivo: Manter pcte EUVOLÊMICO Restrição hidro-salina; Diálise • Tto de suporte • Correção de distúrbios hidroeletrolíticos. • Não fazer dopamina em baixas doses • taquicardia, arritmogenese • Furosemida? • 2 ‘benefícios’: “poupa” energia e “lava” o TCD • Não altera sobrevida e tempo de recuperação renal

  36. INDICAÇÕES PARA TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL • Consensos • Hipervolemiarefratária • Acidosemetabólicasevera; pH emqueda 7.1-7.2 • Hipercalemia> 6.5 ouaumentorefratáriodocumentado • Manifestaçõesurêmicasmaiores i.e. pericardite, neuropatiaprogressiva, convulsão. • Disfunçãoplaquetária, diátesehemorrágica • Droga/toxinadialisável

  37. Obrigado

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