TENDINOPAT Í AS DEL TEND Ó N DE AQUILES Dr. Jean-Luc Besse

1. TENDINOPATÍAS DEL TENDÓN DE AQUILES Dr. Jean-Luc Besse

2. Formas anátomo-clínicas • Tendinopatías corporales • Entesopatías • Tenosinovitis (agudas) • Peritendinitis (crónicas) • Bursitis • Patología de los deportistas

3. Conflictos de fricción(tenosinovitis, bursitis, peritendinitis) • Tendón en su “vaina” • Apoyo excesivo y fricción del calzado • Relieve o particularidad anatómica (calcáneo)

4. Excesos de tracción(tendinopatías corporales, entesopatías) • Las repeticiones frecuentes de tensiones de gran amplitud provocan una lesión de las fibras y esto puede levar la ruptura del tendón.

5. El desequilibrio se debe a:• un exceso de tensiones (factores extrínsecos)• una disminución de la resistencia del tendón (factores intrínsecos)

6. El entrenamiento El suelo El calzado La iatrogénia Factores Extrínsecos

7. Factores Intrínsecos • La edad • La longitud y la elasticidad músculo-tendinosa. • Las causas anatómicas • El contexto metabólico • La fatiga

8. El Entrenamiento • aumenta el volumen y la resistencia del tendón, pero puede ser agresivo en ciertas condiciones : • Variaciones bruscas del ritmo • Debut deportivo tardío • Regreso al deporte luego de una larga pausa • Sobre-entrenamiento • Ausencia de calentamiento previo al ejercicio

9. El Suelo • La dureza del suelo favorece y amplifica la transmisión del impacto El Calzado Control de la pronación Libertad del antepié y el retropié Libertad del tendón de Aquiles

10. Incidencia de la forma del calzado sobre el retropié en los movimientos laterales (Hoffmann 1997)

11. La iatrogenia • Las fluoroquinolonas • Las infiltraciones de corticoides • La isotretinoina (Roaccutane ®) • Los esteroides anabolizantes. aumentan la “rigidez” tendinosa (ruptura ante una escasa elongación)Miles-1992,Inhofe-1995

12. Experimentalmente, en el animal, la pefloxacina (Péflacine ®) es tóxica para el tendón a dosis 9 veces menos importantes (100 mg/Kg.) que la norfloxacina (Noroxine ®) o la ciprofloxacina (Ciflox ®)Acción inhibida por la dexametasonaKashida - 1997

13. La edad • Modificaciones estructurales y bioquímicas (pérdida de agua y de fibras elásticas) • Menor resistencia mecánica • Menor adaptación al entrenamiento

14. La corta longitud y la falta de extensibilidad músculo-tendinosa • Los ESTIRAMIENTOS son la base esencial para la prevención

15. Las anomalías anatómicas y biomecánicas • Desviaciones axiales • Desequilibrios agonistas-antagonistas Síndrome de hiper-pronación

16. El contexto metabólico • - La deshidratación • - La acidificación del medio • modifican el comportamiento del tendón

17. La Fatiga • La tetanización muscular impide la relajación

18. Tratamiento de las tendinopatías aquilianas Depende de la forma clínica y de la etiología • Tendinopatías corporales • Entesopatías • Tenosinovitis (agudas) • Peritendinitis (crónicas) • Bursitis

19. Angulo de Chauveaux b a-b = 18° Angulo de Djian a Pendiente del calcáneo Diagnóstico ETIOLOGICO Interrogatorio: talalgia posterior Examen clínico preciso Radiografías (2 Pies de Perfil en carga) Exámenes biológicos Ecografía R.M.N.

20. Tendinopatías corporales • Sujeto de 30 a 40 años • Agotamiento deportivo micro traumático (correr) • Dolores del tendón • Micro-rupturas intra-tendinosas • Espesamiento tendinoso • Nódulos

21. Micro-rupturas intra-tendinosas Espesamiento tendinoso Nódulos

24. Peritendinitis Inflamación de la vaina Adherencias Frecuentemente se asocia al T. corporal

25. Ruptura sobre un tendón fragilizado

26. Tratamiento de la tendinopatía corporal • Reposo relativo de 4 a 6 semanas • Sin actividad deportiva (correr, saltar) • Ejercicios en descarga autorizados • Reeducación de 2 a 3 meses • Estiramientos • Musculación excéntrica • A veces esteroides 20 a 30 días (respetando la ley anti doping: evitar competición y entrenamiento) No realizar infiltraciones de Corticoides

27. Musculación excéntrica del tríceps sural

28. Corrección de un eventual síndrome de hiper-pronación: • calzado o plantilla • Programa de entrenamiento • Calzado / Suelo

29. Tratamiento quirúrgico de la tendinopatía corporal (únicamente en caso de falla del tratamiento conservador) Diferentes métodos : * Exéresis de las lesiones intra tendinosas (fibrosis-calcificaciones) * Tenolisis (Kwist 1980) * Osteotomía del calcáneo * "Peinado" * Refuerzo por transferencia tendinosa

30. Escisión de lesiones ± tenolisis Buenos resultados : Shepsis (1994): 66% Rolf (1997) : 76%

31. El peinado del tendón ± ablación de las lesiones • El peinado aumenta en el animal: - la vascularización - el número de fibras de colágeno - el volumen • Buenos Resultados obtenidos en el hombre: 75 a 96 %

32. Escisión de las lesiones ± Refuerzo • Refuerzo con el tríceps: • Nelen (1989) (143 tendinopatías corporales tratadas) • - con refuerzo : 87 % • - exéresis simple: 73 %

33. Injerto pediculado con el peroneo corto (MOYEN 1981) - Tenolisis (ablación del para-tendón hipertrófico salvo la parte anterior) - Incisión longitudinal del tendón - Escisión de los tejidos macroscópicamente anormales (desorganizados, duros, nodulares ) - Disección del Peroneo Corto - La mitad es aislada (pediculada proximalmente) - Se pasa el tendón por debajo el pedículo sural - Y se introduce en profundidad en el tendón de Aquiles • Yeso 5 semanas, apoyo a las 3 semanas

34. Tenosinovitis Aguda • Fricción del tendón / vaina • Calzados con contrafuerte alto • Dolores y espesamiento difuso del tendón • Crepitaciones • Tratamiento • Reposo • Hielo en la zona • Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos • Supresión del conflicto

35. Peritendinitis Fibrosis peri-tendinosa Relleno de las correderas retro maleolares Dificultad de deslizamiento piel/tendón Opacificación del triángulo de Kager TRATAMIENTO Analgésicos ,Esteroides Ultrasonidos Masajes Infiltraciones en el espacio pre-aquiliano

36. Enfermedad de Haglund "calcáneo prominente" Conflicto entre la región posterior del calzado y la zona de inserción del tendón de Aquiles Angulo póstero-superior del calcáneo muy saliente Sujetos jóvenes Predominancia femenina

37. Bursitis retro-aquiliana • Bursitis pre-aquiliana • Tendinopatía de inserción del Aquiles

38. Angulo de Philip - Fowler 62° Angulo de Djian Pendiente del calcáneo Radiografías de perfil en carga Ciertas medidas son de interés en caso de una indicación quirúrgica • Angulo de Fowler y Philip ( 44° - 69°) • « Parallel Pitch Lines » de Henegan y Pavlov • « Pitch angle » (pendiente del calcáneo < 20°) • « Total angle » (Fowler et Philip + Pitch angle) • Angulo de Chauveaux

39. Angulo de CHAUVEAUX (1990) a = pendiente del calcáneo b = deformación post. del calcáneo normal < 10°

40. Tenobursitis • Supresión del conflicto con el calzado • Elongaciones • Talón de sobre elevación • Analgésicos generales y locales • No realizar infiltraciones locales

41. Tenobursitis, tratamiento quirúrgico • * Resección del Angulo póstero-superior • Buenos resultados : 38 % (Nesse) • 81 % (Sella)

42. Tenobursitis, tratamiento quirúrgico • Osteotomía del calcáneo • (Zadek 1939) Si la pendiente del calcáneo > 30°

43. Tendinopatías de inserción Sujetos adultos (40 - 60 años) Pie cavo posterior Haglund Entesopatía de inserción Calcificaciones intra-tendinosas Desinserción parcial

44. Hombre 45 años Mujer 35 años Mujer 59 años Tendinopatías de Inserción

45. Tendinopatías de Inserción • - Tratamiento conservador • * ortesis plantar • * reeducación - elongación • - CIRUGIA • * Osteotomía del Calcáneo • * Resección de la bursitis • * Resección de los osteofitos • * Ablación de las calcificaciones • * Tratamiento de las lesiones tendinosas (reinserción / refuerzo)

46. Tendinopatías de inserción Reinserción por medio de anclasSaxena (1995) Plastias de refuerzo (por una avulsión parcial) • Plantar delgado • Flexores de los dedos

47. Tratamiento de las complicaciones de las TENDINOPATIAS de Inserción Tendinitis de inserción Corticoides Secuelas de peinado

48. Tratamiento de las complicaciones de las TENDINOPATIAS de inserción Reconstrucción por medio de un INJERTO HUESO – TENDON (Besse, Lerat, Moyen) Tendón del cuádriceps (10mm / 5 a 10 cm ) + bloque óseo de la rótula (10 x 10 x 20 mm ) Necrosis de la inserción Atornillado del bloque óseo en el calcáneo y sutura del tendón de Aquiles

49. Reconstrucción del tendón de Aquiles

50. Xantoma de los 2 tendones de Aquiles