1 / 64

PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME

PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME. Prof. Dr. Metin Özkan. POST OPERATİF PULMONER KOMPLİKASYONLAR (POPK): ÖNEMİ. Pulmoner komplikasyonlar cerrahi sonrası en önemli morbidite ve mortalite nedeni Kardiyak komplikasyonlardan daha sık ve daha ciddi Hastanede yatış süresini 1-2 hafta uzatıyor

francesca-ross
Download Presentation

PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME Prof. Dr. Metin Özkan

  2. POST OPERATİF PULMONER KOMPLİKASYONLAR (POPK): ÖNEMİ • Pulmoner komplikasyonlar cerrahi sonrası en önemli morbidite ve mortalite nedeni • Kardiyak komplikasyonlardan daha sık ve daha ciddi • Hastanede yatış süresini 1-2 hafta uzatıyor • Sıklık oranı %2-70’e kadar değişiyor; • hasta seçimi, • girişime bağlı risk faktörleri, • POPK tanımlaması

  3. POST OPERATİF PULMONER KOMPLİKASYONLAR (POPK): ÖNEMİ

  4. SORU-1 • Toraks ve üst abdominal cerrahilerde Vital Kapasitede nasıl bir değişiklik beklenir? • %70 azalır • %50 azalır • %30 azalır • Değişiklik olmaz

  5. CERRAHİ SÜRESİNCE VE GENEL ANESTEZİ ALTINDA PULMONER PATOFİZYOLOJİ • Toraks ve Üst abdominal cerrahilerde: • FRK : %30 Azalır • Vital Kapasite : %50-60 Azalır

  6. CERRAHİ SÜRESİNCE VE GENEL ANESTEZİ ALTINDA PULMONER PATOFİZYOLOJİ • Tidal volümün düşmesine bağlı solunum sayısı artar • Öksürüğün baskılanması ve mukosilier klirensde bozulma: • Hızlı yüzeysel solunum • Anestetiklerin rezidüel etkileri • Postoperatif narkotikler • Postoperatif pnömoni riskinde artma

  7. CERRAHİ SÜRESİNCE VE GENEL ANESTEZİ ALTINDA PULMONER PATOFİZYOLOJİ Pulmoner komplikasyonlardaki artışın diğer nedenleri: • Elektrolit dengesizliği (hipokalemi, hipofosfatemi, hipokalsemi) • Genel düşkünlük • Altta yatan akciğer hastalığı (KOAH gibi)

  8. Soru-2 En sık Postoperatif pulmoner komplikasyon hangisidir? • Klinik olarak önemli PTE • Gastrik aspirasyon • Atelektazi • ALI • ARDS

  9. POSTOPERATİF PULMONER KOMPLİKASYONLAR

  10. POSTOPERATİF PULMONER KOMPLİKASYONLAR • Akciğer volümlerindeki azalma- akciğer alt kısımlarında kalan bölümlerde atelektazi • Sonuçta-arteryel hipoksemi-V/Q mismatch-artmış şant fraksiyonu

  11. Soru 3. Postoperatif pulmoner komplikasyonlar açısından en önemli risk faktörü hangisidir? • Genel anestezi • KOAH • Yüksek riskli cerrahi bölgesi • Obezite • Yaş

  12. Postoperatif pulmoner komplikasyonlar açısından en önemli risk faktörü hangisidir? • Pulmoner komplikasyonların gelişiminde işlemle ilgili faktörler hastayla ilişkili faktörlerden daha belirleyicidir. • Sağlıklı kişilerde dahi yüksek riskli cerrahi bölgelerinde ( aortik, torasik ve üst abdominal)pulmoner komplikasyon riski vardır. Smetana GW. Postoperative pulmonary complications: An update on risk assessment and reduction. Medicine November 2009vol. 76 Suppl 4 S60-S65

  13. POSTOPERATİF PULMONER KOMPLİKASYON GELİŞİMİYLE İLİŞKİLİ FAKTÖRLER

  14. Soru-4 Cerrahinin (pulmoner rezeksiyon dışında) mutlak kontrendike olduğu solunum fonksiyon parametresi hangisidir? • FEV1<%50 • FEV1<%30 • DLCO<%50 • Böyle bir parametre yok

  15. Postoperatif pulmoner komplikasyon gelişimiyle ilişkili faktörler • KOAH varlığı POPK açısından önemli bir risk (2.7-6.0) • Komplikasyon oranları %25-100 • Preop. SFT ile POPK oranı ve ciddiyeti korelasyon gösterir (FEV1<%65: POPK >%50) • Yoğun bronkodilatör tedavi • Sigaranın bırakılması • Kısa süreli kortikosteroid tedavi • Eğer akut atak söz konusu ise elektif cerrahi ertelenmeli • KOAH ciddi bir risk olsa da cerrahinin mutlak kontrendike olduğu bir SFT alt sınırı yok (rezeksiyon dışında)

  16. 89’u ağır KOAH’lı (FEV1<%50) 107 cerrahi girişim • SONUÇLAR: • POPK %29 • Önemli oranda cerrahinin tipi ve süresiyle ve ASA sınıflaması ile ilişkili • Koroner bypass (%60) • Major abdominal cerrahi (%56) • Diğer genel cerrahi uygulamaları (%27) • Spinal anestezi uygulananlar (%16) • Operasyon süreleri; • < 1saat (%4), • 1-2 saat (%23), • 2-4 saat (%38) • > 4saat (%73) • ASA; • class II (%10), • Class III (%28), • Class IV (%46) • 6 ölüm ve 2 ölümcül olmayan solunum yetmezliği. 10 bypass’ın 5’i (%50) ve 97 non-koroner baypass operasyonunun 1’i (%1) ölmüş. Ağır KOAH, non-kardiyak cerrahide kabul edilebilir bir risk faktörüdür. Kroenke K, Lawrence VA, Theroux JF, Tuley MR. Operative risk in patients with severe obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med. 1992;152(5):967-71.

  17. Astım varlığı • POPK olasılığı yüksek beklenmekle birlikte bu konuda veri yok 706 astımlı hasta; çeşitli genel cerrahi girişim; pulmoner komplikasyonlar: • Bronkospazm %1.7 • Solunum yetmezliği, %0.1 • Laringospazm %0.3. • Ölüm yok Warner DO, et al. Perioperative respiratory complications in patients with asthma.. Anesthesiology 1996; 85:460–467. • Kontrol altındaki hastalarda • wheezing (-), • PEF>%80 ek bir risk bulunmamakta • Perioperatif dönemde kısa süreli KS uygulaması

  18. Soru-5 • POPK’yı azaltmak için sigaranın ne zaman bırakılması gerekir? • 3 gün önce • 2 hafta önce • 8 hafta önce • 12 hafta önce • Sigaranın bırakılması komplikasyonları artırır

  19. Sigara • Koroner by pass uygulanan 200 hasta üzerinde yapılan çalışmada sigarayı 8 hafta önce bırakanlarda POPK, sigara içmeye devam edenlere göre anlamlı düşük (%14.5 vs. %57.1). • 6 ay önce bırakanlarda komplikasyon oranları ise hiç içmeyenlerle aynı seviyede saptanmış (%11.9’a %11.1) Warner MA et al. Mayo Clin Proc. 1989 Jun;64(6):609-16. Sigara içenlerin çoğu normal SFT’ye sahip olmalarına rağmen; • Artmış sekresyon, • Mukosiliyer disfonksiyon, • Artmış ağrı, • opiatlar, • bozulmuş öksürük, • atelektazi nedeniyle birikmiş sekresyon, • enfeksiyon ve • hipoksemi.

  20. Preoperatif Risklerin “American Society of Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu

  21. GOLDMAN Kardiyak Risk İndeksi Ebstein SK. Chest 104:694-700,1993

  22. Pulmoner Risk İndeksi Ebstein SK. Chest 104:694-700,1993

  23. Pulmoner risk indeksi 0 - 6 arası Goldman 1 : 0 - 5 puan 2 : 6 -12 puan 3 : 13 - 25 puan 4 : 26 - 53 puan Kardiyopulmoner risk indeks skoru ( 1 - 4 ) + ( 0 - 6 ) KPRİS 4 den yüksek olanlarda komplikasyon 22 kat fazla < 2 düşük komplikasyon

  24. YAŞ Stolz A. Ind CardVasc 2;623-630,2003 Prof. Dr. Ertürk Erdinç. Toraks Derneği Kış Okulu slyatlarından alınmıştır.

  25. Obezite • Göğüs duvarında, diyafragmada ve karın bölgesinde yağ birikimi total respratuar kompliansı %60 azaltır. • Hasta supin pozisyonuna geçtiğinde bu değişiklik katlanır. • Azalmış komplians: • solunum işinde artış; • Dakika ventilasyonunda artış, • Oksijen tüketiminde artış • CO2 üretiminde artış

  26. Obezite • Prospektif çalışma; 272 non-torasik cerrahi • hiperkapni (45 mm Hg veya fazla ) (odds ratio, 61.0), • FVC < 1.5 L/dak (odds ratio, 11.1), • maksimal laringeal yükseklik: 4 cm veya az (odds ratio, 6.9), • Zorlu ekspirasyon zamanı > 9 saniye (odds ratio, 5.7), • 40 pack-yıl veya fazla sigara (odds ratio, 5.7), • Body mass index : 30 veya üstü (odds ratio, 4.1). McAlister FA, et al. Accuracy of the preoperative assessment in predicting pulmonary risk after nonthoracic surgery.J Respir Crit Care Med. 2003;167(5):741-4.

  27. OSA • OSA semptomları olan 172 elektif cerrahi hastası • Hastalar oksimetri ile takip edilmiş ve saatlik en az % 4 desatürasyon indeksi (ODI4%) saptanmış. • ODI4% >5 olanlarda daha düşük olanlara göre POPK (%8-%1) ve kardiyak komplikasyonlar (%4-%1) saptanmış • Pulmoner komplikasyonlar; pnömoni, atelektazi ve hipoksemi Hwang D, Shakir N, Limann B, Sison C, Kalra S, Shulman L, Souza Ade C, Greenberg H Association of sleep-disordered breathing with postoperative complications. Chest. 2008;133(5):1128-34.

  28. OSA (Postoperatif takip) • Ağrı kontrolü: Sistemik opioidlerden kaçınılmalı; bölgesel aneljezi veya nonsteroid antiinflamatuarlar. • O2 desteği: OSA’lı tüm hastalarda postoperatif oksijen desteği sağlanmalı. • CPAP: PO dönemde devam edilmeli. Preoperatif dönemde tedavi almayan OSA olasılığı yüksek hastalarda preoperatif dönemde CPAP eğitimi • SaO2 takibi: Pulse oksimetri takibi yoğun bakımdan çıktıktan sonra da devamlı yapılmalı, aralıklarla değil • Pozisyon: Lateral pozisyonda veya dik pozisyonda yatırılmalı

  29. PULMONER HİPERTANSİYON • Retrospective database review. 145 pulmoner hipertansiyonlu hasta. %28 solunum yetmezliği. • Diğer bir çalışmada pulmoner hipertansiyonlu hastalarda %21 komplikasyon saptanırken kontrol grubunda %3. • Pulmoner hipertansiyonlu hastalarda aynı zamanda kalp yetmezliği ve mortalitede de artış saptanmış. • Tanı konmamış hastalarda preoperatif PHT taraması yapılmalı mı? ? Ramakrishna G, et al. Impact of pulmonary hyper-tension on the outcomes of noncardiac surgery: predictors of periopera-tive morbidity and mortality. J Am Coll Cardiol 2005; 45:1691–1699. Lai HC, et al. Severe pulmonary hypertension complicates postoperative outcome of non-cardiac surgery. Br J Anaesth 2007; 99:184–190.

  30. Metabolik bozukluk • Malnutrisyon (albumin<3.5g/dl, odds ratio=2.5) • solunum işini azaltarak hipoksi ve hiperkapniye neden olur. • Solunum kas disfonksiyonuna katkıda bulunur ve akciğer elastikiyetini azaltır. • Üre yüksekliğinin (BUN>30mg/dl) POPK için odds ratio=2.3.

  31. İntraoperatif risk faktörleri Aort anevrizması Toraks Cerrahisi Üst abdominal cerrahi Beyin cerrahisi Uzamış cerrahi Baş-boyun cerrahisiAcil cerrahi Damar cerrahisi

  32. POSTOPERATİF RİSK FAKTÖRLERİ • Uygun olmayan Postoperatif Analjezi PO periyodda etkili ağrı kontrolü çok önemli. • Ağrı; öksürük, derin nefes ve erken mobilizasyonu önler. • İmmobilizasyon Uzamış yatak istirahati ve inaktivite POPK’u artırır: • FRC, supin pozisyonuna geçildiğinde 500-1000 ml azalır • Atelektazi • Kısa sürede kalkmak sekresyonların mobilizasyon ve atılımını artırır • PO hareketsizlik derin venöz tromboz ve PTE için yüksek risk

  33. Preoperatif Değerlendirme: SFT • Bypass ve pulmoner rezeksiyon dışında SFT’nin risk değerlendirmede yeri tartışmalı • Sınırlayıcı spirometrik eşik değer bilinmiyor • SFT şu durumlarda yapılmalı: • Tanı konmamış KOAH • KOAH ve astım tanılı hastalar • Açıklanamayan nefes darlığı veya egzersiz intoleransı • Sigara hikayesi SFT cerrahiyi reddetmede tek başına kullanılmamalı

  34. SFTSık kullanılan parametreler • FEV1:Post op. Komplikasyon riskini değerlendirmede en iyi parametre • ppoFEV1 (predicted postoperative FEV1) • MVV:Solunum kaslarının dayanıklılığını temsil eder ve post-op morbiditeyle korelasyon gösterir • DLCO: • Post op komplikasyon riskini değerlendirmede bağımsız belirteç • Alveoler memran bütünlüğünü ve pulmoner kapiller kan akımını gösterir • Rezeksiyon cerrahisinde yüksek oranda belirleyici ( özellikle amfizemli hastalarda ) • FEV1, FVC > %80 • MVV > %50 • FEV1 > 1500 ml (Lobektomi) • FEV1 > 2000 ml (Pnömonektomi) • DLCO > %60 DLCO < %60 POPK %45 DLCO < %40 Mortalite  Chest 2003;123:105-114S

  35. PERFORMANS EGZERSİZ TESTLERİ Sabit tempoda egzersiz testleri: • Merdiven çıkma • Belli bir mesafeyi yürüme (6 dakika yürüme) 3 kat (75 basamak) çıkabilen hastalarda POPK düşük saptanmış. (Olsen GN et al., Chest 1991; 99:587–590) Prospektif bir çalışmada 6 dakikada 300m yürüyebilen ve 44 basamak çıkabilenlerde cerrahi başarılı olmuş. (Holden DA et al., Chest 1992; 102:1774–1779)

  36. KPET: VO2 max Eugene et al • VO2 max > 1 L/min çok az komplikasyon Smith et al • VO2 max > 20 ml/kg/min  post-op komplikasyon%10 • VO2 max = 15~20 ml/kg/min  post-op komplikasyon%66 • VO2 max < 15 ml/kg/min  post-op komplikasyon %100 Chest (2003) 123, 2096-2103

  37. Akciğer grafisi • Sağlıklı kişilerde risk değerlendirmede katkısı düşük • Rutin preop. Akciğer grafisi çalışmalarında sadece %1-3 olguda operasyonu etkileyecek patoloji saptanmış • Anormal grafi olasılığı yaşla birlikte artar • Rutin uygulama: • Bilinen kardiyopulmoner hastalık • Riskli cerrahi girişimler • >50 yaş

  38. Kan gazları • Rutin bakılması gereksiz • Hiperkapni veya hipoksemi POPK için bağımsız birer risk faktörü değil • Buna karşın ACP (American College of Physicians): • Koroner bypass • Üst abdominal cerrahi • Pulmoner rezeksiyon operasyonlarında rutin öneriyor. PaO2 >60 mmHg , PaCO2 < 45 mmHg Düşük risk PaCO2 > 45 mmHg ( agresif preoperatif değerlendirme) (SFT, egzersiz testleri)

  39. Soru 6. Torasik epidural analjezi aşağıdaki komplikasyonlardan hangisini azaltır? Abdominal aort anevrizma tamiri sonrası gelişen pnömoni Koroner baypass sonrası pulmoner komplikasyonlar Abdominal cerrahi sonrası solunum yetmezliği Hepsi

  40. Soru 6. Torasik epidural analjezi aşağıdaki komplikasyonlardan hangisini azaltır? Abdominal aort anevrizma tamiri sonrası gelişen pnömoni Koroner baypass sonrası pulmoner komplikasyonlar Abdominal cerrahi sonrası solunum yetmezliği Hepsi

  41. Postoperatif Torasik epidural analjezi: 2007 yılında yapılan sistematik literatür taramasında; aort anevrizma tamiri, koroner bypass ve abdominal cerrahi sonrasında uygulanan torasik epidural anestezi ile pnömoni, solunum yetmezliği ve pulmoner komplikasyonlar 1/3-1/2 oranında azalmakta. Liu SS, Wu CL. Effect of postoperative analgesia on major postop-erative complications: asystematic update of the evidence. AnesthAnalg 2007; 104:689–702.

  42. POPK azaltma stratejileri 2006 ACP guideline ve Smetana; cleveland clinic journal of medicine volume 76; 2009

  43. Preoperatif akciğer ekspansiyonu (inspratuar kas egzersizleri) Koroner bypass uygulanacak 279 hasta randomize edilerek bir kısmına; • İncentive spirometri ve zorlu ekspirasyon manevraları cerrahi öncesinde günde 20 dakika/2 hafta uygulanıyor • Ciddi POPK oranları %50 azalıyor • Pnömoni %60 azalıyor Hulzebos EH, Helders PJ, Favié NJ, et al. JAMA 2006; 296:1851–1857.

  44. Toraks Cerrahisinde Preoperatif Pulmoner Fonksiyon Değerlendirmesi

  45. Akciğer rezeksiyon ameliyatları • Pnömonektomi • Lobektomi • Wedge rezeksiyon • Segmentektomi

  46. Toraks cerrahisinden sonra görülen komplikasyonlar Sık • Pnömoni • Atelektazi • Aritmiler (AF) • KKY Daha az • MI • Hava kaçağı • Ampiyem • Bronkoplevral fistül

  47. Mortalite oranları • Pnömonektomi : %6.8 • Bi-lobektomi : %4.4 • Lobektomi : %3.9 • Daha az Rezeksiyon : %1.4 (Damhuis et al., Eur Respir J 1996; 9:7–10)

  48. Akciğer fonksiyonlarındaki azalma Pnömonektomi Lobektomi FEV1 %34-36 %9-17 FVC %36-40 %7-11 VO2 max %20-28 %0-13 (Mazzone PJ et al., Am J Med 2005; 118:578-583)

  49. Pulmoner Cerrahide Risk Değerlendirmesi Yüksek Risk • Yaş >70 • Rezeksiyonun genişliği (Pnömonektomi>lobektomi>rezeksiyon) • Düşük egzersiz performansı • Düşük PPO FEV1 • Düşük PPO DLCO • Yüksek PCO2 • Uzamış operasyon zamanı

  50. Pulmoner Cerrahide Risk Değerlendirmesi Düşük Risk • FEV1 >2 L (Pnömonektomi için), >1 L (Lobektomi için), >0.6 L (segmentektomi) • PPO FEV1 > beklenenin %30-40’ı • Merdiven çıkma >5 kat (pnömonektomi), 3 kat (lobektomi) • PPO DLco > beklenenin %40’ı • Vo2max >15-20 ml/kg/min

More Related