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PROBLEMES POSES PAR L ’ANESTHESIE DU VIEILLARD

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PROBLEMES POSES PAR L ’ANESTHESIE DU VIEILLARD. Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis www.dar-saint-louis.fr Paris, Novembre 2006. Données Insee 1946-2006. Données Epidémiologiques. Gérontins : entre 65 et 74 ans Vieillards entre 75 et 84 ans Grands vieillards 85 et plus

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problemes poses par l anesthesie du vieillard

PROBLEMES POSES PAR L ’ANESTHESIE DU VIEILLARD

Dr Marie-Christine BECQ

Hôpital Saint Louis

www.dar-saint-louis.fr

Paris, Novembre 2006

donn es epid miologiques
Données Epidémiologiques
  • Gérontins : entre 65 et 74 ans
  • Vieillards entre 75 et 84 ans
  • Grands vieillards 85 et plus
  • Après 85 ans , 1/2 est ASA 3 et plus
  • Age physiologique et age chronologique !
causes d c s donn es insee 2001

de 65 à 74 ans de 75 à 84 ans de 85 à 94 ans 95 ans et plus ensemble des 65 ans et plus de 65 à 74 ans de 75 à 84 ans de 85 à 94 ans 95 ans et plus ensemble des 65 ans et plus

Maladie de l’appareil circulatoire 23 092 48 826 61 777 11 173 160 157 24 210 46 582 64 926 10 670 146 388

dont : infarctus 7 906 14 385 14 429 2 145 44 542 8 470 13 853 15 155 2 048 39 526

maladies cérébrovasculaires 5 106 12 483 14 853 2 244 37 769 5 416 11 861 15 882 2 146 35 305

Tumeurs 40 569 42 251 23 354 2 251 150 979 40 780 39 469 24 628 2 182 107 059

dont : cancer du poumon 8 526 6 069 1 625 82 26 847 8 567 5 672 1 802 71 16 112

cancer des tissus lymphatiques 3 170 4 112 2 370 172 12 638 3 226 3 853 2 395 185 9 659

cancer du côlon 3 217 3 842 2 627 265 11 961 3 152 3 650 2 762 251 9 815

Maladies de l’appareil respiratoire 4 536 9 348 12 750 2 865 32 081 5 156 9 745 14 970 3 037 32 908

dont : pneumonie 934 2 552 5 125 1 302 10 520 970 2 676 5 805 1 276 10 727

Morts violentes 4 420 6 640 8 161 1 661 41 066 4 662 6 390 8 700 1 624 21 376

dont : chutes accidentelles 2 855 5 107 7 323 1 590 28 338 687 1 205 1 956 385 4 233

suicides 1 281 1 109 529 35 10 440 1 416 1 168 625 23 3 232

Maladies du système nerveux 2 997 7 496 6 908 783 21 353 3 280 6 539 6 667 684 17 170

Maladies de l’appareil digestif 4 543 5 625 5 903 1 071 24 167 4 581 5 232 6 100 993 16 906

Maladies endocriniennes 3 157 5 720 6 719 1 461 19 382 3 252 5 292 6 992 1 307 16 843

Autres causes 8 914 18 301 29 416 8 021 81 887 8 697 16 667 29 778 7 296 62 438

Toutes causes 92 228 144 207 154 988 29 286 531 072 94 733 136 018 162 838 27 801 421 390

Causes décès : données insee 2001
aging natural death and the compression of morbidity fries jf n engl j med 1980
« Aging, natural death and the compression of morbidity »  Fries JF N Engl J Med, 1980

Les conséquences du vieillissement peuvent se résumer à une perte fonctionnelle de tous les organes !

syst me nerveux
Système Nerveux
  • Organe cible
  • Déclin cérébral
  •  concentrations tissulaires enzymatiques Monoamine Oxydase (Muravchick S 1997)
    • Inactive certains neurotransmetteurs
fonctions respiratoires du sujet g donevan j appl physiol 1959
Fonctions respiratoires du sujet âgéDonevan J Appl Physiol 1959
  • de la pompe ventilatoire
  • force des muscles respiratoires
  • rigidité de la cage thoracique et altération des capacités élastiques
  • Altération du V/P
  • Altération du contrôle ventilatoire
  • Inadéquation à une VO2
fonctions cardiovasculaires du sujet g
Fonctions cardiovasculaires du sujet âgé
  • d ’adaptation aux situations de stress
  • fréquence des maladies cardiovasculaires
  • Pas de réserve à l ’effort
    • Prévenir et traiter les hypotensions
    • Éviter les retards de remplissage
    • Tolérer les élévations modérées de la PA
grand age et facteurs de risques
Grand Age et Facteurs de Risques
  • « L ’Age en soi ne semble pas être un facteur de risque de survenue de complications respiratoires postopératoires alors qu ’il est un facteur prédictif de survenue de complications coronariennes en chirurgie non cardiaque »

Juvin P, SFAR 1999

fonction r nale du sujet ag
Fonction rénale du sujet agé
  • vascularisation,Fg et fonctions tubulaires
  • Haut risque d ’IRA
  • Mauvaise adaptation au stress
  • Attention aux hypotensions et hypovolémie
squelette et peau du sujet ag
Squelette et peau du sujet agé
  • Ostéoporose et arthrose
  • Risque de fracture , d ’étirement et de luxation
  • Risque de nécrose cutanée
  • Attention à la posture…
influence du vieillissement sur la pharmacocin tique des m dicaments
Influence du vieillissement sur la pharmacocinétique des médicaments

Distribution

  •  masse maigre et H2O

masse grasse

        •  l ’effet des médicaments liposolubles (BZD)
  • Alb
        • Propofol

1 glycoprotéine

        • Lidocaine (Servin F, Anesthesiol, 1987)
influence du vieillissement sur la pharmacocin tique des m dicaments14
Influence du vieillissement sur la pharmacocinétique des médicaments

Élimination

  • FOIE
    • QS hépatique
    • T1/2 si coefficient d ’extraction hépatique élevé
        • Etomidate
  • REIN
    • QS rénal  Fg
        • Curares non dépolarisants (pavulon, norcuron), morphine
la polym dication du sujet g
La polymédication du sujet âgé
  • ...>5%
  • Toute pathologie confondue
  • En automédication….
  • Risque d ’interaction médicamenteuse
  • Risque de confusion (cf. BZD)
choix du monitorage
CHOIX DU MONITORAGE
  • De la Chirurgie et l’Anesthésie
  • Du terrain
titration des hypnotiques
ETOMIDATE

Souvent utilisé en agent d ’induction

Administration plus lente

diminution des doses

Berthoud BJA 1993

THIOPENTAL

volume central de distribution

concentration plasmatique

Stansky DR, Anesthesiol,1990

Réduire la dose de 75%, ce d’autant que l ’injection est lente

Avram MJ Anesth Analg, 1993

Titration des hypnotiques
titration des hypnotiques le propofol
Réduction des besoins

volume central de distribution

des clairances d ’élimination

concentration plasmatique

Induction:< 0,9mg.kg-1 en 2min Peacock JE BJA, 1992

IVSE doses identiques pour maintenir une concentration cible quelque soit l ’age

Le temps nécessaire pour voir diminuer la concentration cible à l ’arrêt de la perfusion est plus courte chez le grand vieillard

Titration des Hypnotiques Le propofol
propofol en mode aivoc
Propofol en mode AIVOC
  • vitesse d ’induction (> 2min) et  les posologies pour une stabilité hémodynamique
  • Concentrations cibles inchangées
  • Doses utilisées diminuées donc réveil plus rapide que le sujet jeune
slide21

A Comparison of Target-and manually Controlled infusion Propofol and Etomidate:Desflurane Anesthesia in Elderly Patients Undergoing Hip Fracture Surgery Passot S, Anesth Analg, 2005

Durée Anesthesie %

  • >80 ans
  • Alfentanil 20μ/kg puis 0.4 μg/kg/min
  • Propofol AIVOC 1mg/l + palier 0.5 mg/l puis 20% vs manuel 1mg/kg+ bolus puis 4.5mg/kg/h et palier de 20%
  • ETO/DES 0.4mg/kg et 2.5% et palier 20%

*

*

halog n s
Halogénés
  • Modifications du V/P
  • délai d ’action
  • masse grasse
  • CAM plus faibles chez sujet âgé
    • % VO2, neurones, Qs cérébral
  • Réveil plus rapide si halogéné peu soluble (desflurane> iso> propofol) Juvin P, Anesth Analg 1997
morphinomim tiques diminuer les posologies
MorphinomimétiquesDiminuer les posologies
  • Intensité et durée d ’action de la morphine
    •  T1/2 élim
  • Sufentanil, fentanyl, alfentanil:
    •  des concentrations pour un même effet EEG
  • Remifentanil : des posologies
    • modifications pharmacodynamiques avec EC50 et keo 
slide24
Posologies des agents anesthésiques chez le centenaire? Intérêt du monitorage par le BIS? Passot S, AFAR 2005
  • 106 ans
  • Colectomie en urgence pour péritonite
  • Induction ETO 0.4mg/kg (18mg)
  • Fe DES 0.9% et rémi 0.057μg/kg/min
  • BIS moyen 45+4
  • PAS stable +10%, chute max de 27%
  • Pas de drogue adrénergiques
int r t du monitorage par le bis chez le sujet g
Intérêt du monitorage par le BIS chez le sujet âgé
  •  30% consommation d’Halogéné
  •  26% délai d’orientation au réveil
  • Facteur de mortalité à 1 an
    • 10% (>65ans) vs 5.5%
    • Comorbidité
    • Hypotension artérielle systolique
    • BIS< 45
les curares et le sujet g
Délai d ’action : célo, pachycurares Norcuron 0,1mg.kg-1 8min pour intubation Koscielniak-nielsen ZJ, Anesthésiology, 1993

besoins en entretien norcuron, mivacron, esmeron

Pas de modification de la durée d ’action de l ’atracurium

Minorer les doses lors des réinjections

Monitorer la curarisation

Décurariser largement

Majoration des doses de néostigmine

Les curares et le sujet âgé
slide27
« A Randomized , Controlled Trial of the Use of pulmonay-Artery Catheters in High-Risk Surgical Patients »Sandham JD, NEJM 2003
doppler oesophagien
Doppler Oesophagien
  • Intérêt en chirurgie
    • Orthopédique
    • viscérale
  • Optimisation du remplissage
    •  complications post opératoires
    •  durée d’hospitalisation Venn BJA 2002
anesth sie g n rale vs anesth sie rachidienne
Anesthésie Générale vs Anesthésie rachidienne
  • Les idées reçues : Rachianesthésie : mortalité moindre ? Mc kenzie BJA 1984
  • Les 2 se valent quand elles sont correctement réalisées!!! Badner NH Anesthesio, 1998
    • Attention rétention d ’urine
    • Décompensation cardiaque
    • Troubles cognitifs et hypotension
    • Confort si chirurgie longue
    • Si position non physiologique
anesth sie g n rale vs anesth sie locor gionale non rachidienne
Anesthésie Générale vs Anesthésie locorégionale non rachidienne
  • Peu ou pas d ’effets systémiques
  • Place des anesthésies péribulbaires
    • >16% tous ages confondus
  • Mal évaluée
place de l anesth sie ambulatoire
Place de l ’anesthésie ambulatoire?
  • Oui Sager MA,Arch Intern Med, 1996
  • Critères de sélection stricts
  • Pas de gêne à la vie habituelle (préhension, vision, audition)
  • Entourage familial fiable
  • SECURITE
pr vention de l hypox mie du sujet g
Prévention de l ’hypoxémie du sujet âgé
  • Préoxygénation systématique
  • Induction ou anesthésie en VS en procubitus
  • Prévention de l’altération de la réponse à l ’hypoxémie et à l ’hypercapnie
    • Agents de courte durée d ’action
    • Titration et monitorage de la curarisation
  • Oxygénation postopératoire
seuils transfusionnels et conomie de sang
Seuils transfusionnels et économie de sang
  • Type de produits
  • Au delà de 65 ans
  • Sans ATCD cardiovasculaires: 9g.dL-1
  • Avec ATCD cardiovasculaires: 10g.dL-1
p riode postop ratoire analg sie post op ratoire
Période postopératoireAnalgésie post opératoire
  • Expression et évaluation plus difficile
  • Paracétamol++: délai d’action plus long > 1h  administration précoce
  • Morphine et titration et PCA
  • Place de l ’ALR
  • AINS : NON
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« Près du tiers des patients très âgés, hospitalisés pour une maladie aiguë et venant de leur domicile , développent une altération de leur vie de relation à leur sortie de l ’hôpital. La moitié d ’entre eux garderont un handicap définitif... »Sager MA, Arch inter Med 1996
confusion post op ratoire de 7 72
Facteurs déclenchants

Dépressifs

Parkinson

Démence

Alcoolisme

Traitements anticholinergiques

Troubles du sommeil

Hypoxémie

Hypothermie VO2

Infection

Troubles métaboliques

Rétention urinaires

Complications

Traitements sédatifs`

Neuroleptiques

Chutes

Syndrome de glissement

durée de séjour

 mortalité

Confusion post opératoirede 7 à 72%
confusion post op ratoire pr vention
Confusion post opératoirePrévention
  • Réchauffement
  • Oxygène
  • Mise à disposition des prothèses auditives et visuelles
  • Qualité et perfusion de bonnes paroles…
    • Inouye SK N Engl j Med , 1999
slide41

«Is Depth of Anesthesia, as assessed by the Bispectral index, Related to Post operative cognitive Dysfunction and recovery »Farag E, Anest Analg, Sept 2006

long term postoperative cognitive dysfunction in the elderly moller jt lancet 1998
 Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderlyMoller JT Lancet 1998 »

« L ’âge lui même est le facteur de risque majeur d ’altération des fonctions cognitives trois mois après la chirurgie »

On a l ’âge de ses artères…

objectif principal de la prise en charge m dicochirurgicale du grand vieillard
Objectif principal de la prise en charge médicochirurgicale du grand vieillard

Retour rapide à une autonomie optimale dans un environnement connu