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CASO CLÍNICO

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IDENTIFICAÇÃO M.J.P. Sexo feminino 69 anos de idade Caucasiana Residente em Rio Tinto. ANTECEDENTES PESSOAIS HTA Patologia osteo-articular Angina pectoris?. CASO CLÍNICO. História da doença. Recurso ao S.U. em 13-Outubro-04

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Presentation Transcript
caso cl nico
IDENTIFICAÇÃO

M.J.P.

Sexo feminino

69 anos de idade

Caucasiana

Residente em Rio Tinto

ANTECEDENTES PESSOAIS

HTA

Patologia osteo-articular

Angina pectoris?

CASO CLÍNICO
hist ria da doen a
História da doença
  • Recurso ao S.U. em 13-Outubro-04
    • Há cerca de uma semana apercebera-se que a pele estava escurecida
    • Desde há algumas semanas, vinha sentindo diminuição do apetite e astenia
    • Esporadicamente, alguma dor epigástrica com irradiação para ambos os lados. Na apresentação no S.U., negava qualquer queixa álgica
    • Desde o aparecimento da icterícia, começara a notar escurecimento acentuado da cor da urina e diminuição da cor das fezes, associado a prurido intenso, generalizado, particularmente a nível das palmas das mãos
    • Ausência de febre
exame f sico
Exame físico
  • Acentuada icterícia da pele e mucosas
  • Múltiplas lesões de coceira dispersas por toda a pele
  • Ausência de dor à palpação abdominal
  • Sem ascite
  • Vesícula biliar palpável e indolor
exame f sico1
Exame físico
  • Acentuada icterícia da pele e mucosas
  • Múltiplas lesões de coceira dispersas por toda a pele
  • Ausência de dor à palpação abdominal
  • Sem ascite
  • Vesícula biliar palpável e indolor (Curvoisier-Terrier)
exames complementares de diagn stico
Exames complementares de diagnóstico
  • Estudo analítico
  • Ecografia abdominal
  • Tac abdominal
  • CPRE (“colangiopancreatografia retrógrada endoscópica”)
  • Coledocoscopia
  • RMN abdominal
  • Colangio-ressonância
  • Ecoendoscopia
  • Rx abdominal simples
  • PTC (“percutaneous trans-hepatic colangiography”)
  • Cintigrafia com HIDA
exames complementares de diagn stico1
Exames complementares de diagnóstico
  • Estudo analítico
  • Ecografia abdominal
  • Tac abdominal
  • CPRE (“colangiopancreatografia retrógrada endoscópica”)
  • Coledocoscopia
  • RMN abdominal
  • Colangio-ressonância
  • Ecoendoscopia
  • Rx abdominal simples
  • PTC (“percutaneous trans-hepatic colangiography”)
  • Cintigrafia com HIDA
slide7

Serviço de Urgência

  • Ecografia abdominal:
    • Dilatação das vias biliares intra-hepáticas e da via biliar principal em toda a sua extensão, atingindo 15,5 mm de calibre, sem contudo se observar uma causa obstrutiva endoluminal
    • Proeminência do canal de Wirsung, com 2,5 mm de diâmetro
    • Vesícula biliar muito distendida, com paredes finas, e sem imagens endoluminais anómalas
    • Pâncreas de ecostrutura algo heterogénea, sem contudo serem aparentes imagens de massa, nomeadamente a nível cefálico
    • Baço sem alterações
    • Ausência de líquido livre intra-abdominal
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Serviço de Urgência

Analiticamente

tac abdominal
TAC abdominal
  • Nódulo cefalopancreático com 25 mm, condicionando colestase
  • Sem evidência de lesões secundárias, a nível ganglionar
  • Sem alterações nos restantes orgãos parenquimatosos
  • Sem outras massas, líquido livre ou derrame pleural
    • Relação da massa com estruturas adjacentes, nomeadamente:
      • Veia cava
      • Veia porta
      • Vasos mesentéricos superiores
      • Estômago
    • Características da via biliar principal e do canal de Wirsung
slide14
CPRE

Fazer ou não?

slide15
CPRE
  • Papila polipóide com sugestão de “invasão” peripapilar de D II
  • Ducto pancreático peripapilar irregular
  • Estenose filiforme da porção pancreática da via biliar principal
  • Efectuada esfincterotomia e colocação de prótese biliar recta de 10 Fr/ 7 cm
bi psia

Biópsia

Fazer ou não?

decis o
Problemas

Ressecabilidade

Curabilidade

Obstrução biliar

Obstrução digestiva

Risco cirúrgico

Procedimentos

Necessidade de drenagem biliar, com colocação de “stent”

Plástico

Metálico

Necessidade de anastomose digestiva

Exploração cirúrgica

Duodenopancreatectomia

Derivações

Biliar

Digestiva

Decisão
9 novembro 2004
9 Novembro 2004
  • Submetida a exploração cirúrgica
  • Achados operatórios:
    • Massa cefalopancreática com dimensões aproximadas de 5 cm, de consistência dura
    • Múltiplas adenomegalias peri-pancreáticas, nomeadamente peri-duodenais e do hilo hepático
    • Ausência de lesões secundárias identificáveis a nível peritoneal e do parênquima hepático
    • Aparentes planos de clivagem entre a neoplasia e os grandes vasos, nomeadamente veias cava e porta e vasos mesentéricos superiores
9 novembro 20041
9 Novembro 2004
  • Procedimentos:
    • Punção biópsia aspirativa da massa cefalopancreática (exame extemporâneo) ↣Adenocarcinoma
    • Exame extemporâneo de duas adenomegalias (periduodenal e do hilo hepático) ↣ Ausência de envolvimento por células neoplásicas
    • Duodenopancreatectomia cefálica
resumo
Resumo
  • Icterícia colestática, sem dor
  • Prurido intenso a dominar o quadro
  • Vesícula de Curvoisier
  • Imagem de “dupla dilatação” (colédoco e Wirsung)
  • A ecoendoscopia é o exame de eleição
  • A drenagem pré-operatória deve ser excepcional
  • Biópsia normalmente só intra-operatória