Traumi ed urgenze urologiche
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Traumi ed Urgenze Urologiche. Traumi Urogenitali. EPIDEMIOLOGIA L’incidenza delle lesioni traumatiche urogenitali nei soggetti poli-traumatizzati è di circa il 10%, percentuale che sale al 25% se si considerano i soli traumi addomino-pelvici.

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Presentation Transcript

Traumi urogenitali

Traumi Urogenitali

EPIDEMIOLOGIA

L’incidenza delle lesioni traumatiche urogenitali nei soggetti poli-traumatizzati è di circa il 10%, percentuale che sale al 25% se si considerano i soli traumi addomino-pelvici.

Le lesioni dell’apparato urogenitale di più frequente riscontro sono quelle renali, seguite da quelle di genitali esterni, vescica, uretra ed uretere.


Traumi urogenitali1

Traumi Urogenitali

CLASSIFICAZIONE

Traumi Chiusi

(derivanti da traumi diretti non penetranti e lesioni da contraccolpo)

Traumi Aperti

(derivanti da agenti penetranti direttamente nell’organo dopo aver superato i piani superficiali e spesso altri organi e tessuti).




Trauma del rene classificazione

Trauma del rene: CLASSIFICAZIONE

Grado I: contusione

no lacerazione del parenchima

Grado II: Lacerazione della capsula

<1 cm nella corticale


Trauma del rene classificazione1

Trauma del rene: CLASSIFICAZIONE

Grado IV: Lacerazione del parenchima

con lesione della via escretrice

Grado III: lacerazione del parenchima

>1cm senza lacerazione caliceale


Trauma del rene classificazione2

Trauma del rene: CLASSIFICAZIONE

Grado V: Lacerazione completa del parenchima

lesione della via escretrice, lesione del peduncolo vascolare


Traumi renali

Traumi Renali

SINTOMATOLOGIA

macro-ematuria (presente nella maggioranza dei traumi chiusi, frequente nei traumi penetranti e raro in quelli da decelerazione)

dolore al fianco, distensione, ottusità e contrattura addominale, ematomi e segni di lesione viscerale

condizione di shock ipovolemico.

in caso di versamento retroperitoneale: nausea, vomito ed ileo paralitico

valutare la presenza di masse palpabili in espansione (ematoma o urinoma) o di fratture delle ultime coste e delle vertebre lombari

spesso politraumatizzati i cui sintomi di lesione renale possono confondersi con quelli di lesioni associate e inoltre che l’entità della sintomatologia può non correlarsi alla gravità delle lesioni.


Traumi renali1

Traumi Renali

DIAGNOSI

1) Esame delle urine con valutazione dell’eventuale ematuria macro o microscopica e valutazione seriata dell’ematocrito.

2) Esame TC addomino-pelvico con mezzo di contrasto. Questa è la migliore indagine attualmente disponibile per definire presenza ed estensione di lesioni del parenchima renale, del peduncolo vascolare e l’eventuale coesistenza di lesioni viscerali. Particolarmente utile la TC spirale, che consente l’esame completo con m.d.c. (fase di precontrasto, corticomidollare, nefrografica ed escretoria) e in modalità 3D (con ricostruzione tridimensionale della vascolarizzazione renale).

3) Urografia endovenosa con stratigrafie e fase cistografica. Consente una diagnosi accurata se non coesiste una grave compromissione cardiocircolatoria (scarso flusso ematico renale) e se l’urgenza della situazione permette di attendere i radiogrammi tardivi.

4) Ecografia renale, che trova un’indicazione elettiva nello studio delle lesioni lievi di tipo contusivo e nel follow-up. Spesso può diventare indagine di primo livello anche in lesioni gravi, ove occorra una valutazione istantanea, grazie alla sua rapidità ed immediatezza.

5) Arteriografia, limitatamente ai casi in cui vi sia necessità di uno studio vascolare supplementare.



Traumi ed urgenze urologiche

T.Aperto

T.Chiuso

Ematuria microscopica

No shock

Ematuria micro/macro

shock

Con o senza

Ematuria

Pz instabile

Rx uro one-shot

Laparotomia

esplorativa

Pz stabile

TC

ETG addominale

Grado III IV

Grado V

Grado I II

Rx uro

normale

Rx uro

positiva

Esplorazione

renale

osservazione

Pz stabile

Ematoma

retroperitoneale

Pz instabile

Ematoma

Retroperitoneale

in espansione

Laparotomia

esplorativa

no laparotomia

esplorativa

osservazione

Esplorazione renale

osservazione



Traumi renali2

Traumi Renali

complicanze

Precoci:

ascessi perirenali

reazioni settiche (infezione di ematomi o urinomi retroperitoneali)

Tardive:

cicatrici renali e perirenali (ipertensione arteriosa)

idronefrosi

pielonefriti

fistole arterovenose


Traumi ureterali

Traumi Ureterali

La “vera” lesione traumatica ureterale è dovuta quasi sempre ad agenti penetranti

LESIONI: Complete o Incomplete

Le più frequenti lesioni sono quelle iatrogene Chirurgiche:

Endoscopiche

Laparoscopiche

“a cielo aperto”


Traumi ureterali1

Traumi Ureterali

Sintomatologia

dolore spesso di tipo colico

ematuria (presente nel 10% dei casi) spesso di breve durata

presenza di una tumefazione dolorosa del fianco (raccolta uro-ematica)

segni di irritazione peritoneale

iperpiressia


Traumi ureterali2

Traumi Ureterali

DIAGNOSI

esami ematochimici sono in genere poco alterati nelle prime fasi e dunque poco utili

l’urografia fondamentale (anche se non mancano i falsi negativi)

TC spirale con m.d.c.

l’ecografia

l’ureteropielografia ascendente


Traumi ureterali3

Traumi Ureterali

TERAPIA

Dipende:

dalla natura

dalla sede

dall’entità della lesione.

Endoscpica

Chirurgica


Traumi vescicali

Traumi Vescicali

INTRODUZIONE

Le lesioni della vescica sono classicamente divise in:

contusioni vescicali

rotture della vescica extraperitoneali

intraperitoneali e miste


Traumi vescicali1

Traumi Vescicali

SINTOMATOLOGIA

macroematuria

dolore sovrapubico

ritenzione urinaria

Lo stravaso urinario e/o ematico potrà produrre una tumefazione addomino-pelvica e resistenza all’esplorazione rettale

Un quadro di addome acuto può essere presente nelle rotture intraperitoneali


Traumi vescicali2

Traumi Vescicali

DIAGNOSI

l’Rx diretta dell’addome (fratture delle ossa del bacino associate)

ETG addominale

cistouretrografiagrafia retrograda, con fase minzionale

la TC con mdc

l’urografia perfusionale


Traumi vescicali3

Traumi Vescicali

TERAPIA

contusioni, ematomi o altre lesioni vescicali consiste semplicemente nell’osservazione, con o senza cateterizzazione.

rotture vescicali di minima entità (stravaso minimo ed extraperitoneale, assenza di emorragia imponente o di corpo estraneo e d’infezione) trattam ento conservativo con cateterizzazione a dimora(o cistostomia) per almeno 10 giorni.

ampie rotture vescicali extraperitoneali: intervento chirurgico


Traumi vescicali4

Traumi Vescicali

TERAPIA

In caso di rottura intraperitoneale:

accurata esplorazione della cavità peritoneale per evidenziare eventuali danni associati

chiusura della lesione vescicale

drenaggio degli spazi perivescicali (drenaggio extraperitoneale in genere tipo Jackson-Pratt)

drenaggio vescicale (generalmente mediante catetere sovrapubico).


Traumi uretrali

Traumi Uretrali

I traumi dell’uretra non sono frequenti, riguardano soprattutto soggetti giovani e di sesso maschile (per maggior frequenza di traumi del perineo), conseguono principalmente ad incidenti stradali e si osservano in circa il 3% dei traumi del bacino.

chiusi e aperti


Traumi uretrali1

Traumi Uretrali

classificazione anatomico-meccanica Goldmann et al.

1. uretra posteriore intatta ma stirata (probabile lesione parziale o totale dei legamenti puboprostatici);

2. lesione pura posteriore parziale o completa con strappamento dell’uretra membranosa sopra il diaframma urogenitale;

3. lesione combinata anteriore/posteriore parziale o completa con lacerazione del diaframma urogenitale;

4. lesione del collo vescicale con estensione all’uretra;

5. lesione anteriore pura parziale o completa.


Traumi uretrali2

Traumi Uretrali

QUADRO CLINICO

uretrorragia

ritenzione acuta d’urina

globo vescicale palpabile

In presenza di un trauma perineale o pelvico:

risalita della prostata all’esplorazione rettale

ematomi penieni, scrotali e perineali


Traumi uretrali3

Traumi Uretrali

DIAGNOSI

L’uretrografia retrograda (il palloncino è posizionato nella fossa navicolare dell’uretra) utilizzando mezzo di contrasto diluito e procedendo sotto scopia.

Rx bacino

Uretroscopia con cistoscopio flessibile

TC


Traumi uretrali4

Traumi Uretrali

Terapia

Derivazione urinaria

Riallineamento precoce

Trattamento delle complicanze:

stenosi uretrali

impotenza sessuale

incontinenza urinaria

Fistole

le celluliti pelviche e perineali


Traumi dei genitali esterni

Traumi dei Genitali Esterni

TRAUMI DEL PENE

Traumi del pene di rilevanza clinico-chirugica sono piuttosto infrequenti

Si distinguono principalmente in:

rottura dei corpi cavernosi

avulsione della cute dell’asta peniena

avulsione della cute dello scroto


Traumi dei genitali esterni1

Traumi dei Genitali Esterni

TRAUMI DEL TESTICOLO E DELLO SCROTO

I traumi testicolari sono quasi sempre di natura contusiva, provocano dolore acuto che si può irradiare all’addome e alla regione lombare, con nausea, vomito e spesso si associano ad ematomi scrotali.

possono essere distinti in tre gradi:

contusione semplice senza interessamento dei tubuli seminiferi

lesioni di I grado con interessamento dei tubuli seminiferi

interessamento del parenchima e dell’albuginea (rottura completa)


Traumi dei genitali esterni2

Traumi dei Genitali Esterni

TRAUMI DEL TESTICOLO E DELLO SCROTO

Diagnosi: ecografia

L’evoluzione delle lesioni:

(restitutio ad integrum, atrofia, orchite traumatica, pachivaginalite, fibrosi testicolare, ecc.)

La terapia:

preferibilmente conservativa (riposo, antinfiammatori, antibioticoterapia).

Se lacerazione dell’albuginea l’intervento urgente è inevitabile

I traumi scrotali contusivi possono causare ematomi che non si riassorbono facilmente e quindi possono infettarsi.


La torsione del funicolo spermatico

  • rappresenta una vera e propria emergenza urologica, in quanto se la diagnosi e la terapia non vengono fatte rapidamente si può giungere all’atrofia testicolare con conseguente perdita del testicolo.

  • Intravaginale

  • Extravaginale (5%)

  • T. dell’epididimo

  • La torsione del funicolo interrompe il flusso sanguigno al testicolo e all’epididimo (in un primo tempo il flusso venoso, successivamente quello arterioso). Si possono

  • ottenere restituito ad integrum dell’organo se si interviene in meno di 6-8 ore dall’inizio dei sintomi. Se la diagnosi e la terapia avviene in 24 o più ore si ha invariabilmente necrosi testicolare.

LA TORSIONE DEL FUNICOLO SPERMATICO


La torsione del funicolo spermatico1

  • SEGNI CLINICI

    • improvviso dolore testicolare

    • seguito da tumefazione scrotale

    • irradiazione lungo il canale inguinale e nel basso addome

    • nausea e vomito

  • esame obbiettivo:

    • testicolo gonfio e molle

    • retratto in alto

    • difficilmente mobilizzabile per l’eccessivo dolore

    • idrocele reattivo

    • eritema o ecchimosi dello scroto

LA TORSIONE DEL FUNICOLO SPERMATICO


La torsione del funicolo spermatico2

  • DIAGNOSI

    • Eco-color-doppler testicolare

    • TERAPIA

    • È chirurgica

    • la detorsione manuale (difficile a causa della retrazione del testicolo e dal forte dolore durante la manovra)

    • detorsione chirurgica del testicolo e nella valutazione della ripresa della vitalità

    • orchiectomia in caso di necrosi del testicolo

    • orchidopessi

LA TORSIONE DEL FUNICOLO SPERMATICO