1 / 56

KADA I TKO TREBA OPERIRATI ENDOMETRIOZU?

KADA I TKO TREBA OPERIRATI ENDOMETRIOZU?. Prof.dr.sc.Siniša Šijanović, dr.med. Medicinski fakultet Osijek, Sveučilište J.J. Strossmayera KBC Osijek, Klinika za ginekologiju i opstetriciju. TKO?. Dobro poznavanje etiopatogeneze Dijagnostičkog postupnika Poznavanje terapijskih mogućnosti

finian
Download Presentation

KADA I TKO TREBA OPERIRATI ENDOMETRIOZU?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. KADA I TKO TREBA OPERIRATI ENDOMETRIOZU? Prof.dr.sc.Siniša Šijanović, dr.med. Medicinski fakultet Osijek, Sveučilište J.J. Strossmayera KBC Osijek, Klinika za ginekologiju i opstetriciju

  2. TKO? • Dobro poznavanje etiopatogeneze • Dijagnostičkog postupnika • Poznavanje terapijskih mogućnosti • Što želimo postići kirurškim liječenjem • Postupnik u dijagnostici i liječenju • Savladavanje osnovnih i složenijih kirurških tehnika • Formiranje regionalnih kirurških centara

  3. Endometrioza:  nazočnost ektopičnog endometrijakoji ima histološke značajke normalnog endometrija (žlijezde, stroma, makrofagi ispunjeni hemosiderinom)  incidencija bolesti opisana u literaturi 10-15%  dokaz stanične aktivnosti i razvoja lezije iskazuje se stvaranjem priraslica i ometanjem normalnih fizioloških procesa. KB Osijek, Klinika za ginekologiju i opstetriciju

  4.  prevalencija u ženskoj populaciji 2.5-3.3 %  u infertilnih žena do 20-68 %  pri laparoskopiji zbog sindroma zdjelične boli do 50 % EPIDEMIOLOGIJA Mahmood TA and Templeton A. Hum Reprod, 1991. Houston et al.Epidemiol,1987.

  5. KLINIČKA KLASIFIKACIJA ENDOMETRIOZE Sampson,s syndrome Cullen,s syndrome bez palpabilnih lezija prisutne palpabilne lezije  detaljne pretrage  ekstenzivna kirurška intervencija  laparoskopska ekscizija najučinkovitija intervencija (prema većini autora)  zahtijeva manje pretraga  manje ekstenzivna terapija Garry R. Hum Reprod 2004;19:760-768. KBC Osijek, Klinika za ginekologiju i opstetriciju

  6. ENDOMETRIOZA ASIMPTOMATSKA SIMPTOMATSKA  RAZLIČITI SIMPTOMI  VELIKE PATOLOŠKE LEZIJE  INVOLVIRANJE VITALNIH STRUKTURA ZDJELICE ILI POVEZANA SA MANJIM SIMPTOMIMA RAZLIČITI STUPNJEVI SIMPTOMATOLOGIJE I PATOLOGIJE ZAHTIJEVAJU I RAZLIČITE STUPNJEVE TERAPIJSKE INTERVENCIJE KBC Osijek, Klinika za ginekologiju i opstetriciju

  7.  PERITONEALNA  OVARIJALNA  REKTOVAGINALNA Podjela prema lokalizaciji KB Osijek, Klinika za ginekologiju i opstetriciju

  8. Endometrioza • Najprihvaćenija teorija • Sampsonova implantacijska teorija • retrogradne menstruacije i transplantacije fragmenata endometrija u peritoneum • prehrana, preživljavanje, proliferacija • sposobnost invazije • upalni odgovor • invadirani živcima

  9. Druge teorije nastanka • Okolišni čimbenici • izloženost DES in utero, PCBs, TCDD (dioxin), kadmij i dr. • Kongenitalne anomalije • Imunološka disfunkcija • Celomska metaplazija • Genetske predispozicije

  10. Simptomi • Najrašireniji simptom je ciklična zdjelična bol • Dismenoreju (98%) • Dispareuniju • Dizuriju • Disheziju • Bol može zahvatiti i muskuloskeletne regije i to najčešće zglobove, lumbalnu kralježnicu i bedra (atipična prezentacija)

  11. Značajke endometrioze: • Estrogenska ovisnost • Progesteronska rezistencija • Proupalno djelovanje • Proangiogenetsko djelovanje

  12. Dokazi koji govore u prilog da je endometrioza bolest koja je ovisna o estrogenu: • Rijetka prije menarche • Duga ekspozicija endogenim estrogenima povećava rizik • Faktori rizika uključuju: menarcha prije 10 godine, niske PT, BMI>25, izloženost DES i ksenoestrogenima in utero

  13. Koncept lokalne proizvodnje estradiola u endometriozi • lezije iz aromataza same mogu stvarati E2 • nećemo učinkovito riješiti problem ako GnRH djelujemo na zaustavljanje sinteze estrogena u jajnicima

  14. Izvori E2 • Jajnici • Masno tkivo • Ektopični i eutopični endometrij • Mozak • Dorzalni korjeni ganglija • Placenta

  15. AROMATAZA ANDROSTENDION ESTRON 17ß-HSD ESTRADIOL 17ß-HSD TESTOSTERON GF PROSTAGLANDINI • Adhezijski • Proliferativno • Antiapoptotički • Invazivno • Proangiogenetski • Potiču NGF

  16. Progesteronska rezistencija • Progesteron ne decidualizira endometrij (ektopični, eutopični) • Zašto onda dajemo progestine? • Učinkovito terapijsko sredstvo u rješavanju boli povezane s endometriozom • Suprotstavljaju se učincima estrogena i estradiola • Djeluju antiupalno, imaju imunomodulacijske i antiangiogenetske efekte • Kontrola nekih od temeljnih procesa boli u endometriozi

  17. Proupalno djelovanje • Proteini koji se izlučuju i otpuštaju su modificirani enzimima koji uzrokuju širenje endometrijskog tkiva zbog čega ti proteini postaju antigeni • Neki ginekolozi zastupaju teoriju da postoji sistemni upalni odgovor u endometriozi što se još uvijek razmatra • Proangiogeneza u zdjelici

  18. U prilog tome da je endometrioza upalni poremećaj govore visoke razine upalnih citokinau peritonealnoj tekućini žene s endometriozom (IL-8, IL-1, TNF-alfa) • Aktivirani makrofagi u peritonealnoj tekućini izlučuju upalne citokine a imaju sposobnost fagocitoze endometrijskih stanica • Visoke razine ENDO I (haptoglobin) koji inhibira fagocitozu makrofaga • Visoke razine IL-1, IL-8, TNF- alfa u cirkulaciji pacijentica s endometriozom

  19. Ekspresija endometriotskih lezija i njihova važnost u patogenezi bolesti • Poznato je da endometrijske lezije kao i neki makrofazi predočuju i izlučuju proupalne citokine • Lezije izlučuju iproteinekoji su važni za staničnu invaziju i narušavanje izvanstaničnog matriksa (enzim koji razgrađuje matriks MMP -1, -2, -3, -7, -11, katepsin D i aktivator plazminogena) • Lezije izlučuju i angiogenetske faktore (VEGF)

  20. Srodan chemokine receptor 1 mRNA (CCR 1 mRNA) određen u perifernoj krvi kao dijagnostički test za endometriozu Endometrioza je lokalni zdjelični inflamatorni proces sa povećanim brojem leukocita u peritonealnoj tekućini. Chemokini su kod endometrioze nađeni kao esencijalni za novačenje različitih podtipova leukocita u zdjeličnom inflamatornom procesu American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2007:87;982-984 KBC Osijek, Klinika za ginekologiju i opstetriciju

  21. Srodan chemokine receptor 1 mRNA (CCR 1 mRNA) određen u perifernoj krvi kao dijagnostički test za endometriozu CCR1 je specifičan za površinu neutrofila/mononuklearnih leukocita CCR1 mRNA pronađen povišen:  u bolesnica sa endometriozom  u trudnica  akutna upala zdjeličnih organa American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2007:87;982-984 KBC Osijek, Klinika za ginekologiju i opstetriciju

  22. ŠTO ŽELIMO POSTIĆI? • Osnove terapije vezane su upravo uz ovaj dio patofiziologije endometrioze odnosno upalni i angiogenetski odgovor u endometriozi • Spriječiti upalu • Spriječiti invaziju • Inhibirati angiogenezu

  23. Medicinske i kirurške osnove liječenja simptoma endometrioze • Pretpostavljamo da će bol popustiti ako: • Inhibiramo implantaciju, prezentaciju, rast, prehranu i diseminaciju • Prekinemo inervaciju zdjelice • Pri tome ne razmatramo mehanizme kojim CNS i PNS djeluju na percepciju boli, osobito kronične boli!

  24. Hipoteza o pragu estrogena • Prije mnogo godina, Bob Barbieri je iznio hipotezu koja govori o pragu estrogena (između 30 i 50 pg / mL cirkulirajućeg estrogena) • Iznad te razine dogodit će se porast broja i veličine lezija te će se pojačati bol • Ispod te razine dogodio bi se značajan gubitak koštane mase

  25. Dakle, možda bismo samo trebali postići odgovarajuću razinu estradiola koja neće poticati rast lezija, odnosno promicati endometriozu ili potencijalno stimulirati percepciju boli, ali pri tome paziti da ne izazovemo pravo hipoestrogensko stanje koje se događa kada koristimo inhibitore aromataze koji dovode do značajnog gubitka kosti • U odsutnosti ili vrlo malim razinama estrogena u organizmu stvara se prostor za proizvodnju i širenje osteoklasta, a samim time za smanjenje gustoće kostiju i gubitak koštane mase

  26. ANTIESTROGENO DJELOVANJE • Inhibiramo oslobađanje gonadotropina i sintezu estradiola u jajniku - ukloniti simptome endometrioze • COCs, • progestini, • GnRH-a, • androgeni, • inhibitori aromataze, • antiestrogeni

  27. Koja je važnost lezija, upale i steroidnih hormona u endometriozi i kako to povezujemo s pojavom zdjelične boli?

  28. Bol je povezana sa gustoćom živaca u lezijama i korelira s tipom lezije, dubinom invazije i blizinom živaca (crvena>plave>bijele)

  29. Crvene lezije (tijekom neoangiogeneze, jako vaskularizirane, visokog indeksa mitoze, agresivne) • Bijele lezije (slabe vaskularizacije, niskog stupnja mitoze) • Crne lezije (tipične, okružene fibrozom)

  30. Klinički izazovi • Ako je bol ovisna o PG, upali i estradiolu, zašto medicinske terapije ne djeluju dugoročno? • Smatra se da možda postoji proces centralne senzitizacije u kojoj mozak osjeća bol i kada je uzrok boli odstranjen. • Neuropatska bol kao u slučaju fantomskog uda

  31. Kako trenutno liječimo endometriozu? • Ograničiti bolest i pridružene simptome • Inhibirati upalu (NSAIDs) • Smanjiti volumen i frekvenciju mesnstruacijskog krvarenja (kontraceptivni steroidi, progestageni/L-IUS, antiprogestageni (RU-486, gestrinon),decidualizacija i atrofija • Suprotstaviti se učincima estrogena kroz ciklus (kontraceptivni steroidi, progestageni/L-IUS, antiprogestageni ) • Stvoriti hipoestrogensko stanje (GnRH, GnRH antagonisti; inhibitori aromataze) • Stvoriti hiperandrogeno stanje (inhibira LH i decidualizaciju endometrija poput progesterona)

  32. Budućnost endometrioze • Dijagnostika: • Endometrijalni i serumski markeri • Tehnike oslikavanja • Genetski markeri • Drugi

  33. Ca 125 u dijagnozi endometrioze UI/l Ca 125 KBC Osijek, Klinika za ginekologiju i opstetriciju

  34. Kiruško liječenje • Ograničiti bolest • Ponovno uspostaviti anatomske odnose • Smanjiti bol • Povećati fertilitet • Otkriti skrivene i rijetke, ali s endometriozom povezane karcinome ovarija

  35. Poboljšava li kirurško liječenje fertilnost? • Laparoskopsko liječenje minimalne do umjerene endometrioze (stadij 1,2 i 3) povećava šansu prirodne koncepcije za 25-40% kroz dvije godine • Laparoskopsko liječenje prije IVF (kada?) • Ove studije NISU sigurno dokazale da kirurška ekscizija endometriotičnih lezija povećava uspješnost IVF postupaka

  36. KADA TREBAMO OPERIRATI? INDIKACIJE ZA KIRURŠKU EKSCIZIJU ENDOMETRIOZE Otkloniti bol Želja za povećanje šanse zanošenja u prirodnim ciklusima Velike endometriotične ciste jajnika (endometriomi) Ponovljeni bezuspješni IVF postupci VAŽNO JE NAPOMENUTI! Ponovljena ekscizijska kirurgija NE povećava stopu trudnoća i znakovito reducira ovarijsku rezervu.

  37. IUI – intrauterina inseminacija i endometrioza Stopa trudnoća (PR) je reducirana vjerojatno jer endometrioza i adhezije interferiraju sa funkcijom jajovoda, oocita i spermija. Može biti razumna opcija ako postoji minimalna i blaga endometrioza i blaža subfertilnost partnera. IVF i endometrioza • IVF je često najbolja opcija za koncepciju u žena s endometriozom • Šansa uspješnosti IVF postupka je blago snižena u žena s • endometriozom u usporedbi sa drugim čimbenicima neplodnosti • Stopa uspješnosti IVF-a direktno korelira sa uznapredovalosti • endometrioze • (UZNAPREDOVALA ENDOMETRIOZA (ST IV) = SMANJENA USPJEŠNOST).

  38. ENDOMETRIOZA ZDJELIČNA BOL I INFERTILITET  GINEKOLOŠKI PREGLED  TV UZV  Ca 125 Ukoliko su nalazi uredni Ca 125 UI/l Suspektni ovarijalni endometriom Medikamentozno liječenje? Laparoskopija? Laparoskopija Donnez J. 14th Annual Congress ISGE, 2005

  39. SUSPEKTNA ENDOMETRIOZA BEZ OVARIJALNE CISTE  Pregled  TV UZV  Ca 125 UI/l Ca 125 PERITONEALNA ENDOMETRIOZA LAPAROSKOPIJA KOAGULACIJA LASER VAPORIZACIJA EKSCIZIJA Donnez J. 14th Annual Congress ISGE, 2005

  40. slabi fertilnu sposobnost različitim mehanizmima  toksični čimbenici u peritonealnoj tekućini slabe folikulogenezu i lutealnu fazu  mjesečni fekundilitet je 7% u stadiju I i II  brojni argumenti povezuju endometriozu stadija I i II sa infertilitetom LAPAROSKOPIJA U LIJEČENJU MINIMALNE I BLAGE ENDOMETRIOZE De Hondt et al. Curr Opin Obstet Gynecol, 2006. KB Osijek, Klinika za ginekologiju i opstetriciju

  41. “Ablacija endometriotičnih lezija sa adheziolizom poboljšava fertilitet u minimalne i blage endometrioze u usporedbi samo sa dijagnostičkom laparoskopijom”. LAPAROSKOPIJA U LIJEČENJU MINIMALNE I BLAGE ENDOMETRIOZE Jacobson et al. The Cohrane Library, Issue 3, 2004. KB Osijek, Klinika za ginekologiju i opstetriciju

  42. LAPAROSKOPIJA U LIJEČENJU MINIMALNE I BLAGE ENDOMETRIOZE CANADIAN COLLABORATIVE GROUP PRVA RANDOMIZIRANA STUDIJA NEPLODNOST I ENDOMETRIOZA N = 341 LAPAROSKOPSKA RESEKCIJA ILI ABLACIJA U MINIMALNE I BLAGE ENDOMETRIOZE SAMO DIJAGNOSTIČKA LAPAROSKOPIJA  Prva skupina LPSC kirurški tretiranih, PR – 31 %  Druga skupina samo dijagnostička LPSC, PR – 18 % Marcoux S et al. N Engl J Med 1997;337:217-222

  43. LAPAROSKOPIJA U LIJEČENJU MINIMALNE I BLAGE ENDOMETRIOZE ESHRE Special Interest Group for Endometriosis PREPORUKE I SMJERNICE Kirurški tretman minimalne i blage endometrioze u infertilnih žena Kennedy S et al. Hum Reprod, 2005;20:2698-2704.

  44. LAPAROSKOPSKA ABLACIJA OVARIJALNE ENDOMETRIOZE Sutton CJG et al. Fertil Steril 1994;62:696-700. “Laser ablacija znakovita je u redukciji zdjelične boli u bolesnica sa blagom i umjerenom endometriozom.” Donnez J et al. Fertil Steril 2001; 76:662-665. “Laparoskopska vaporizacija endometrioma je bolja alternativa u očuvanju rezidualnog tkiva jajnika.” “ Stripping endometrioma uzrokuje krvarenje u hilusu i zahtjeva ekstenzivnu koagulaciju što dovodi do gubitka viabilnog korteksa, oštećenja jajnika i rezultira nižom stopom trudnoća.” KB Osijek, Klinika za ginekologiju i opstetriciju

  45. OVARIJALNI ENDOMETRIOM < 3 CM UI/l  Pregled  TV UZV  Ca 125 Ca 125 LAPAROSKOPIJA LASER VAPORIZACIJA CISTEKTOMIJA Donnez J. 14th Annual Congress ISGE, 2005

  46. OVARIJALNI ENDOMETRIOM > 3 CM UI/l Ca 125 • Pregled • TV UZV • Ca 125 LAPAROSKOPIJA Laparoskopija i ovarijalna drenaža CISTEKTOMIJA Terapija GnRh analozima 3 mjeseca “Second look” laparoskopija LASER vaporizacija Donnez J. 14th Annual Congress ISGE, 2005

  47. FENESTRACIJA VS. EKSCIZIJA (STRIPPING) “Nakon fenestracije i koagulacije endometrioma nije samo stopa trudnoća niža već je stopa recidiva znakovito viša u odnosu na cistektomiju.” “Nisku stopu trudnoća nakon fenestracije i koagulacije može objasniti brzi nastanak recidiva.” “Sama fenestracija endometrioma je neučinkovita jer dolazi do brze pojave recidiva.” Beretta P et al. Fertil Steril 1998;70:1176-1180. KB Osijek, Klinika za ginekologiju i opstetriciju

  48.  prospektivna studija – 135 žena  praćenje 2-5 godina  59 % žena zatrudnjelo  44 % porođeno ZAKLJUČAK: Laparoskopska ekscizija znakovito reducira sve aspekte zdjelične boli, poboljšava kvalitetu života kao i seksualnu funkciju u žena sa endometriozom LAPAROSKOPSKA EKSCIZIJA ENDOMETRIOZE Garry R. Curr Opin Obstet Gynecol 2004;16:299-303

  49. Hart R et al. Human Reproduction 2005;20:3000-3007.  laparoskopska ekscizija povezana je sa znakovitom redukcijom recidiva (OR 0.41, CI 0.18-0.93)  smanjena potreba za ponovnim operacijama (OR 0.21, CI 0.05-0.79)  redukcija recidiva dismenorrhoeae (OR 0.15, CI 0.06-0.38)  dispareunia (OR 0.08, CI 0.01-0.51)  redukcije nemenstraualne zdjelične boli (OR 0.10, CI 0.02-0.56)  povećanje stope spontanih trudnoća u osoba koje se liječe od neplodnosti (OR 5.21, CI 2.04-13.29) KB Osijek, Klinika za ginekologiju i opstetriciju

  50.  72% bolesnica bez simptoma 32 mjeseca nakon zahvata  stopa trudnoća nakon kirurgije - 47%  histološki nalazi upućuju na involviranje muskularnog sloja crijeva u svih slučajeva  u 1/3 slučajeva involvirana submukoza  u 10% involvirana mukoza  62 % endometriotičnih lezija crijeva su multifokalne KOLO-REKTALNA ENDOMETRIOZA I INFERTILITET Kavallaris A et al. Hum Reprod 2003; 18:1323-1327.

More Related