1 / 51

ITP

ITP. eindelijk is er wat nieuws!. Mw V, 1971. 1981 ITP, waarvoor prednison: korte CR 1982: splenectomie: korte CR 1989: verbloedingsshock bij hypermenorrhoe 1992: grote intracraniele bloeding Rituximab, mycofenolaat mofetil, dexamethason, ciclosporine, azathioprine, IVIG, vitamine C.

fayre
Download Presentation

ITP

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ITP eindelijk is er wat nieuws!

  2. Mw V, 1971 • 1981 ITP, waarvoor prednison: korte CR • 1982: splenectomie: korte CR • 1989: verbloedingsshock bij hypermenorrhoe • 1992: grote intracraniele bloeding • Rituximab, mycofenolaat mofetil, dexamethason, ciclosporine, azathioprine, IVIG, vitamine C

  3. Pathofysiologie

  4. SymptomenNeylon et al, BJH 2003 • Geen symptomen: 29% • Purpura: 59% • Ernstige bloeding: 12%

  5. Bleeding

  6. Epidemiologie Gernsheimer 2008

  7. ITP naar geslacht Gernsheimer 2008

  8. Toch meer bij vrouwen? Michel, Eur J Haematol 2009

  9. Diagnose • Per exclusionem • Geïsoleerde trombopenie • Normale uitstrijk • Andere oorzaken uitgesloten (o.a. medicatie)

  10. Specifieke diagnostiek? • PIFT • Weinig sensitief, wel redelijk specifiek • Kan gebruikt worden om effect therapie te beoordelen • Trombopoietine (TPO) • Onderscheid tussen aanmaak- en afbraakstoornis • ‘Reticulated platelets’ • Jonge plaatjes, weinig zinvolle test in ITP

  11. Verminderde aanmaak Virale infecties (EBV, CMV, HIV) Amegakaryocytaire trombopenie Alcohol, vit B12 deficiëntie Verdunning Pseudotrombopenie (EDTA) Zwangerschap Verhoogde afbraak ITP DIC HITT, kinine, Depakine Allo-immuun trombopenie TTP/HUS HELLP Anti-fosfolipiden syndroom HIV DD

  12. Beenmergonderzoek? • Kinderen: • Geen invloed op diagnose/beleid • Volwassenen: • MDS? • ASH: beenmerg bij ptn > 60 jr, pre-splenectomie en bij uitblijven respons

  13. ‘sterke’ trombo’s Slichter Annu Rev Med 1980;31:509-40

  14. Bloedingsrisico • “Major bleeding” • < 10 · 109/L: 40% • > 10 · 109/L: <5% • Jonger dan 40 → 0,4% per patiëntjaar • Ouder dan 60 → 10-13% per patiëntjaar

  15. Bleeding risk www.uptodate.com • “Major bleeding” • < 40 yr → 0,4% per patient year • > 60 yr → 10-13% per patient year

  16. Bloedingsrisico leeftijdsafhankelijk Cohen et al. Arch Intern Med 2000;160:1630

  17. Levensverwachting Cohen et al. Arch Intern Med 2000;160:1630

  18. Mortaliteit Rhodegiero 2008

  19. Impact op QoL Michel, Eur J Haematol 2009

  20. Behandelingsmodaliteiten ITP Cines and Blanchette NEJM 2002;346:995-1008

  21. Tandarts Kiesextractie Kleine chirurgie Grote chirurgie Vaginale bevalling Sectio Spinale/epidurale anesthesie Algemene behandelindicatie 10 · 109/l 30 · 109/l 50 · 109/l 80 · 109/l 50 · 109/l 80 · 109/l 80 · 109/l 30· 109/l ’Veilige’ getallen

  22. Ernstige (intracraniële) bloeding • IVIG 1 dd 1 g/kg, 2 dagen • Methylprednisolon 1 dd 1000 mg, 3 dagen • Trombocytentransfusies • Tranexaminezuur 4 dd 1000 mg • (Plasmaferese ?)

  23. Treatment strategyCines and Bussel, Blood 2005;106:2244-51

  24. Respons op 1e lijnstherapie Rhodegiero 2008

  25. Splenectomy (n = 402)Thrombocytopenia-free survival

  26. Verschil corticosteroiden en splenectomie Gernsheimer 2008

  27. Respons en complicaties splenectomie Rhodegiero 2008

  28. Anti-D bij ITPScaradavou et al. Blood 1997;89:2689 • N = 272 (124 kinderen, 148 volwassenen, 105 HIV +) • Respons 72%

  29. Responsduur

  30. Chronische refractaire ITP

  31. herstart stop Vitamine C • Brox et al. Brit J Haematol 1988 • 2 gram vitamine C per dag • N = 11, 7 x CR, 2 x PR (bij 6 van de 7 monotherapie) • Toename t½ • Toename megakaryocyten

  32. Rituximab (MabThera®)

  33. Werkingsmechanismen rituximab CDCC ADCC apoptose Gallegos Ruiz et al. Ned Tijdschr Hematol 2005;2:185

  34. NHL CLL M. Waldenström Reumatoide arthritis HBV-geassocieerde polyneuropathie TTP B-ALL anti-fVIII antilichamen bij hemofilie A Cryoglobulinemie Chronische koude agglutininen AIHA EBV SLE Anti-fospholipiden syndroom Multipele sclerosis Myasthenia gravis Pemphigus vulgaris ITP enz enz enz … ? Indicaties rituximab

  35. Rituximab bij ITP splenectomy n=12 n=12 n=25 n=20 n=57

  36. Rituximab Newland 2008

  37. Stimulatie productie • Bij sommige patiënten (30%?) is aanmaak trombocyten (ook) gestoord/niet verhoogd • TPO-R stimulatie mogelijk effectief Gernsheimer 2008

  38. TPO-R agonisten • Romiplostim • Wekelijks, subcutaan • Amgen • Geregistreerd in VS voor chronische therapie • Eltrombopag • GSK • Dagelijks, oraal • Geregistreerd in VS voor kortdurende therapie

  39. AMG531, peptibody Bussel et al NEJM 2006;355:1672-84

  40. AMG531, fase I Bussel et al NEJM 2006;355:1672-84

  41. Resultaten AMG531 • Stijging > 20 ∙ 109/l: 88% • “At least doubling”: 94% • Stijging trombo’s gedurende 1-4 weken • Lijkt veilig • Werkt snel • Niet immuunsuppressief • Lange-termijn effecten onbekend (1 x “myelofibrose”?) • Bij 1 patient in beenmerg enige toename reticuline gezien

  42. Effect romiplostim (AMG531)Kuter et al. Lancet 2008

  43. Rescue therapyKuter et al. Lancet 2008

  44. Bijwerkingen, fase I onderzoek

  45. Eltrombopag

  46. Eltrombopag Newland 2008

  47. Mw van E., 1961 • 1997 ITP: prednison: tijdelijke remissie • 1998: laparosc. splenectomie: tijdelijke remissie • 2003: rituximab: geen respons • Kliniek: geen ernstige bloedingsneiging

  48. Mw V., 1971 • 1981 ITP • 1982 splenectomie • 1989 verbloedingsshock bij hypermenorrhoe • 1992 intracraniele bloeding • 2004 rituximab: CR gedurende 5-6 maanden • Verder: MPNS, ciclosporine, azathioprine, mycofenolaat mofetil, IVIG • Kliniek: natte diathese

  49. Andere TPO-R agonisten

  50. Geen getal behandelen Stasi and Provan Mayo Clin Proc 2004

More Related