心電図勉強会 第 3 回 PQ 時間、 QRS の異常 - PowerPoint PPT Presentation

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心電図勉強会 第 3 回 PQ 時間、 QRS の異常

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  1. 心電図勉強会 第3回PQ時間、QRSの異常 鉄門癌の会勉強会 担当:候 聡志

  2. 今日の目標 • PQ時間、QRSの異常を呈する心電図が読める。

  3. 目次 Ⅰ.前回までの復習 Ⅱ.PQ時間の異常 Ⅲ.QRS時間の延長、QRS平均電気軸の異常 Ⅳ.左室の高電位

  4. 前回までの復習(その1) R P波:心房興奮 QRS波:心室興奮  ST部:心室興奮極期 T波:心室興奮の消退 P T Q S

  5. 前回までの復習(その2) • 心拍数が50/分未満のとき、徐脈という。 • 徐脈を呈する主な心電図 • 洞徐脈 • 洞房ブロック • 洞停止 • 2:1房室ブロック • 第Ⅲ度房室ブロック

  6. 前回までの復習(その3) • 心拍数が100/分以上のとき、頻脈という。 • 頻脈を呈する主な心電図 • 洞頻脈 • 心房粗動 • 心房細動       • 心室頻拍 • 発作性上室性頻拍 → 今回説明します。

  7. 前回までの復習(その4) • 本来の周期より早期に認められる収縮を、 期外収縮という。 • 期外収縮の種類 • 上室性期外収縮 • 心室性期外収縮

  8. 問題 P波がⅠ,Ⅱで陽性 Ⅰ 心拍数が50/分未満 300 150 100 75 60 50 43 38 洞徐脈 Ⅱ 同一のP-QRS関係が続く

  9. 問題 Ⅰ Ⅲ QRSは2:1で伝導 Ⅱ aVF 心房粗動 Ⅱ、Ⅲ、aVFでF波

  10. 問題 予測周期より早期にQRS出現 先行P波がない 心室性期外収縮 QRS幅が0.12秒以上 T波がQRSと逆向き

  11. PQ時間の異常 • PQ時間は、心房→心室の刺激伝導時間。 • PQ時間の正常値は? →0.12~0.20秒(0.22秒でもOK?)です。 • PQの延長→Ⅰ度房室ブロック • PQの短縮→WPW症候群など

  12. Ⅰ度房室ブロック • 房室ブロックとは、房室間の伝導経路に障害が生じた状態である。 • 第Ⅰ度房室ブロックでは房室伝導が遅延。 • 第Ⅰ度房室ブロックの判定 • PQ時間 > 5mm(0.20秒) • 房室伝導は1: 1に対応していて、QRSの   脱落は認められない

  13. 房室ブロック   洞結節 → 心房 → 房室結節 → His束 → 右脚・左脚 → プルキンエ線維 → 心室

  14. 第Ⅰ度房室ブロック 房室伝導は1:1 Ⅱ PQ時間 > 0.20秒

  15. 房室ブロック(AV block)・・・復習 • 房室伝導系の障害で、心房から心室への興奮伝導が遅延,途絶する状態。 一過性:虚血,心筋炎,薬剤性,迷走神経過緊張,心房頻拍,急性リウマチ熱 慢性:変性,心筋症,冠動脈疾患,石灰化弁,心筋炎,膠原病,特発性 • Ⅰ度:房室伝導時間の延長(PQ時間≧0.20秒) • Ⅱ度:心室への興奮伝導が間欠的に脱落する       (Wenckebach型,MobitzⅡ型) • Ⅲ度:房室伝導が完全に途絶する

  16. Wenckebach型Ⅱ度房室ブロック(主に房室結節でブロックが生じている)Wenckebach型Ⅱ度房室ブロック(主に房室結節でブロックが生じている) QRS波が間欠的に脱落 Ⅱ PQ時間が徐々に延長 MobitzⅡ型との鑑別をする際には、脱落前後の波形におけるPQ間隔を比較してみるとよい

  17. MobitzⅡ型Ⅱ度房室ブロック(主にHis束以下でブロックが生じている)MobitzⅡ型Ⅱ度房室ブロック(主にHis束以下でブロックが生じている) QRS波が間欠的に脱落 Ⅱ PQ時間が一定 (たとえ正常より延長していても一定)

  18. Ⅲ度房室ブロック Ⅱ P波とQRSが無関係 P波もQRSも規則的

  19. WPW症候群 • 房室間にKent束という副伝導路がある。 • ケント束という副伝導路を介して心室に正常よりも早く興奮が伝わる。 • WPW症候群の判定 • PQ時間<3mm(0.12秒) • デルタ波が存在(例外あり) • QRS時間≧3mm(0.12秒)

  20. WPW症候群   洞結節 → 心房 → 房室結節 → His束 → 右脚・左脚 → プルキンエ線維 → 心室 ケント束

  21. WPW症候群 デルタ波が存在(波の立ち上がりが緩やか) Ⅰ aVF V1 V6 PQ時間 < 0.12秒 QRS時間 > 0.12秒

  22. WPW症候群の(非発作時)心電図の3パターン

  23. ちなみに・・・ • Kent束の存在場所に応じてA型とB型に分類される。 • ST-T異常や異常Q波を生じることがある。 A型                B型

  24. 発作性上室性頻拍(PSVT) • 上室性の頻脈で、突然発症するもので、心房,房室結節,   副伝導路が成立に関与する頻拍の総称である。 • WPW症候群ではKent束を逆行伝導するリエントリーに   よって房室間を大きく旋回するPSVTが発生しやすい。 → 房室回帰性頻拍(AVRT) • 房室結節内でリエントリを生じるものもある。 → 房室結節回帰性頻拍(AVNRT)

  25. 房室回帰性頻拍(AVRT)   洞結節 → 心房 → 房室結節 → His束 → 右脚・左脚 → プルキンエ線維 → 心室 ケント束 主伝導路(不応期長)と副伝導路(不応期短)が存在する 主路を順行して副路を逆行するリエントリー

  26. 房室結節回帰性頻拍(AVNRT)   洞結節 → 心房 → 房室結節 → His束 → 右脚・左脚 → プルキンエ線維 → 心室 速伝導路と遅伝導路が存在し、common typeは遅伝導路を順行して速伝導路を逆行するリエントリー

  27. ↑上図:common typeにおける逆行性P’波の現れ方←左図:uncommon typeにおける     逆行性P’波の現れ方

  28. 発作性上室性頻拍 • 発作性上室性頻拍の判定 • 規則的な頻脈,P’波が存在する • QRS波形はほぼ正常 • P’波がQRSの直後またはQRSと重なる 本当はAVRTとAVNRTで心電図上の所見が多少異なるし、それぞれにCommon typeとUncommon typeが存在する

  29. 発作性上室性頻拍 QRS波はほぼ正常 P’波がQRSの直後 Ⅱ 規則的な頻脈 V1

  30. 第2章のまとめ • PQ時間の正常値は0.12~0.20秒。(0.22秒) • PQ時間が異常となる主な心電図 • PQの延長→Ⅰ度房室ブロック • PQの短縮→WPW症候群

  31. QRS時間の延長 • QRS時間は心室内伝導時間を表わす。 • QRS時間の正常値は? →0.10秒以下です。 • QRS時間が延長するものは? • 脚ブロック(右脚、左脚) • 非特異的心室内伝導障害 • WPW症候群 などなど。

  32. QRS平均電気軸の異常 • QRS平均電気軸が異常となるものは? • 左脚前枝ブロック • 左室肥大 • 左脚後枝ブロック • 右室肥大 左軸偏位 右軸偏位(省略)

  33. QRS平均電気軸(復習)

  34. QRS波の表し方 • 最初の陰性波 → Q波 • 最初の陽性波 → R波 • R波の後の陰性波 → S波 • 2番目の陽性波はR’波 • 3mm以上の大きい波は大文字小さい波は小文字 qRs rSR’ QS

  35. 右脚ブロック • 右脚本幹またはその分枝に伝導障害。 • 右室の興奮に遅れが生じる。 • 右脚ブロックの判定 • QRS時間 > 0.10秒 • Ⅰ,V6で幅広いS波、T波は陽性 • V1がrsR’もしくはrSR’型で、T波が陰性 なお、0.10秒<QRS<0.12秒のものを不完全右脚ブロック(IRBBB)、QRS≧0.12秒のものを完全右脚ブロック(CRBBB)と分類する。

  36. 右脚ブロック   洞結節 → 心房 → 房室結節 → His束 → 右脚・左脚 → プルキンエ線維 → 心室

  37. 右脚ブロック Ⅰ V1 V6 QRS時間 > 0.10秒 V1でrSR’型、T波陰性 Ⅰ,V6で広いS、T波陽性

  38. 左脚ブロック • 左脚本幹または前肢・後枝の伝導が同時に障害されて心室内伝導障害をきたす。 • 左室の興奮に遅れが生じる。 • 左脚ブロックの判定 • QRS時間 > 0.10秒 • V1がrSもしくはQS型で、T波が陽性 • Ⅰ,V6でQRS上向き、R波はしばしば分裂 • Ⅰ,V6でq波がない

  39. 左脚ブロック   洞結節 → 心房 → 房室結節 → His束 → 右脚・左脚 → プルキンエ線維 → 心室

  40. 左脚ブロック Ⅰ V1 QRS時間 > 0.10秒 V6 V1でrS型、T波陽性 Ⅰ,V6でQRS上向き Ⅰ,V6でq波がない

  41. 非特異的心室内伝導障害(nonspecific intraventricular conduction disturbance:IVCD) • 右脚・左脚ブロックではない心室内伝導障害で、プルキンエ線維や心室筋レベルでの広範なブロックなどによって生じる。 • 非特異的心室内伝導障害の判定 • QRS時間 > 0.10秒 • 右・左どちらの脚ブロックの特徴も示さない

  42. 左脚前肢ブロック • 左脚は前肢と後枝に分かれている。 • 左脚前肢ブロックは、左脚前肢の伝導障害。 • 左脚前肢ブロックの判定 • 病的(著明な)左軸偏位(< -30゜) • Ⅰ,aVLがqR型(普通はRaVL>RⅠ) • Ⅱ,Ⅲ,aVFがrS型(SⅢ>SaVF>SⅡ)

  43. 左脚前肢ブロック   洞結節 → 心房 → 房室結節 → His束 → 右脚・左脚 → プルキンエ線維 → 心室

  44. QRS平均電気軸 • Ⅰ、aVFが+ →正常範囲 • Ⅰが+、aVFが- • Ⅱで- →病的左軸偏位 • Ⅱで+ →正常範囲 [Ⅱ]

  45. 左脚前肢ブロック Ⅰ,aVLがqR型 Ⅰ aVL 病的左軸偏位 Ⅱ Ⅲ aVF Ⅱ,Ⅲ,aVFがrS型

  46. 第3章のまとめ • QRS時間が延長する主な心電図 • 脚ブロック(右脚、左脚) • 非特異的心室内伝導障害 • WPW症候群 • 左軸偏位を示す主な心電図 • 左脚前肢ブロック • 左室肥大

  47. 左室高電位とは・・・ • 左室高電位の基準は? • SV1+RV5> mm • RV5> mm • (RV6> mm) • 左室高電位は正常でも生じることがあり、   必ずしも左室肥大を意味するものではない。 High voltage ≠ Hypertrophy 35 26 20

  48. 左室肥大(LVH) • 左室肥大の判定 • 左室高電位 • QRS時間の延長  (特に左室側誘導で心室興奮時間が延びる) • Ⅰ、aVL、V5、V6等でのST-T変化 T波平低化 ST下降 ストレインパターン ストレインパターン