SCIENZE TECNICHE APPLICATE Tomografia Computerizzata

1. SCIENZE TECNICHE APPLICATETomografia Computerizzata CdL Tecniche di Radiologia Medica per Immagini e Radioterapia a.a. 2012/2013-II anno Dott.ssa Francesca Luppi

2. CONTENUTI PROTOCOLLI DI STUDIO DEL TORACE PROTOCOLLI DI STUDIO DELL’ADDOME PROTOCOLLI DI STUDIO DELLA COLONNA VERTEBRALE

3. TC TORACE Attualmente lo studio TC del torace comprende varie modalità di esecuzione,ciascuna da adottare in precise indicazioni cliniche a seconda della tecnologia in uso. Le due principali tecniche sono: - TC AD ALTA RISOLUZIONE (HRTC) - TC SPIRALE MULTISTRATO

4. TC ad alta risoluzione Poco utilizzata , impiegata nella valutazione delle malattie polmonari diffuse,cioè quelle che danno alterazioni fini e minute (fibrosi,sarcoidosi,enfisema,valutazione delle bronchiectasie)

5. TC spirale multistrato È la tecnologia di elezione per lo studio del torace sia per lo studio basale che con mezzo di contrasto per via e.v. Le indicazioni cliniche in elezione sono:stadiazioni dei tumori, valutazione di vasi polmonari e aorta,ricerca di metastasi

6. Accorgimenti tecnici Indipendentemente dalla tecnica adottata,quando si esegue un esame TC del torace si devono avere alcuni accorgimenti tecnici generali

7. ATTEGGIAMENTO RESPIRATORIO L’apnea alla fine di una discreta inspirazione consente la migliore valutazione polmonare mediastinica e pertanto deve essere sempre osservata Con la TCMS ,essendo i tempi di apnea molto ridotti,è consigliabile,dopo opportuna e necessaria spiegazione al paziente,l’apnea dopo massima inspirazione Il polmone infatti diventa molto più ampio,pieno d’aria e quindi più facile da studiare sfruttando il naturale contrasto dell’aria. Per ottenere questo,all’inizio dell’esame,è bene informare e istruire il paziente

8. Istruzioni automatiche al paziente Pre registrate, consentono all’operatore di essere meno impegnato sulla consolle. Tuttavia l’automatismo completo,soprattutto nello studio del torace,può creare alcuni problemi al paziente (generando o amplificando l’ansia,stancandolo con un ritmo a volte troppo veloce per le sue capacità. È opportuno dedicare qualche minuto per parlare con il paziente durante la fase di preparazione all’esame al fine di rassicurarlo e per capire le sue capacità di collaborazione.

9. Posizione del paziente Nella posizione standard,supino,la testa deve essere piuttosto bassa e il collo esteso,evitando cuscini alti; in questa posizione la base del collo e le strutture del mediastino alto diventano più facilmente valutabili La posizione ideale sarebbe con le braccia sopra la testa

10. POSIZIONE DEL PAZIENTE La posizione degli arti superiori lungo il tronco,cercando di mantenerli fuori il più possibile dal campo di scansione,non disturba eccessivamente la qualità dell’immagine e può essere adottata quando il paziente risulta essere sofferente,particolarmente cifotico o più generalmente quando non riesce a mantenere la posizione

11. Doppia visualizzazione delle immagini Lo studio del distretto toracico in TC deve essere sempre effettuato con doppia visualizzazione: la prima per i tessuti solidi ( mediastino,vasi,osso) e la seconda per il polmone e gli spazi aerei. Per ottenere al meglio questa doppia informazione e necessario conservare sempre i dati grezzi che consentono rielaborazioni in qualsiasi momento

12. Doppia visualizzazione delle immagini Ciascun dato,viene quindi ricostruito in una prima serie per i tessuti solidi con un filtro di convoluzione a bassa frequenza (soft standard) e in una seconda serie con un filtro ad alta frequenza (high-lung) La finestra di visualizzazione sarà uguale a quella addominale nella valutazione dei tessuti solidi ( WW 300-400;WL 20-40) ; per il polmone WW 1700 c.ca - WL -700 c.ca

13. Doppia visualizzazione

14. Dati di esposizione Essendo il torace un distretto ad alto contrasto naturale (aria-grasso-muscoli-osso), è minore la necessità di tenere alti i dati di esposizione, in particolare il milliamperaggio: si raccomanda pertanto di utilizzare dosi inferiori per esempio all’addome,dove invece occorre creare maggiore contrasto tra strutture anatomiche a ridotto contrasto naturale.

15. Modalità di iniezione del mdc Ricerca delle masse ,dei tumori polmonari mediastinici,valutazione dei versamenti pleurici e pericardici. Per avere un adeguato effetto contrastrografico delle masse (da distinguere per esempoi dalle stutture cardiovascolari),per una buona impregnazione di mdc del tessuto neoplastico o infiammatorio,per la dimostrazione delle aree necrotiche,occore che il mdc giunga lentamente e a lungo nei tessuti. Pertanto l’iniezione dalla vena periferica avviene a flusso lento (1,5-2 ml/sec) e con un lungo tempo di ritardo (almeno 50-60 sec). Per questo dipo di esame è pertanto superfluo l’uso del sincronizzatore del bolo

16. Modalità di iniezione del mdc 2.Studio dei grossi vasi arteriosi:aorta,vasi sovraaortici,arterie polmonari Il mdc deve determinare un aumento di densità del lume vascolare fino a 200-250 UH ,in modo da favorire la rappresentazione anche di fini irregolarità delle paretib(placche,dissecazioni) e per ottimizzare le successive ricostruzioni MIP,3D,SSD. Occorre quindi che il mdc si mantenga nel lume arterioso in elevata concentrazione,condizione consentita attraverso un elevato flusso di iniezione (3-4 ml/sec)

17. Modalità di iniezione di mdc 2.Studio dei grossi vasi arteriosi:aorta,vasi sovraaortici,arterie polmonari Per questa indicazione è importante valutare il tempo di ritardo considerando l’opacizzazione della vena cava superiore (8 sec) , delle arterie polmonari (14 sec),aorta ascendente (22 sec) e aorta discendente (24 sec) come tempi di riferimento. Va comunque ricordato che per questi tipi di studio sono ormai di uso comune i metodi di sincronizzazione automatica del bolo di mdc (test bolus, bolustracking,smartprep)

18. IMPORTANTE!!!! Se il mezzo di contrasto rimane eccessivamente nella vena cava superiore ,durante la scansione si generano artefatti sull’aorta e l’arteria polmonare dx (strutture contigue alla vena cava superiore) Per limitare questo problema occorre che la durata dell’iniezione non superi quella della scansione

19. IMPORTANTE!!! All’iniezione del mezzo di contrasto deve seguire immediatamente (se possibile) una seconda iniezione di 30-40 ml (velocità 3m/sec) di soluzione fisiologica. Infine utile è la direzione caudo-craniale della scansione in modo che la vena cava superiore venga esaminata nella seconda metà della scansione quando l’iniezione del mdc si è già conclusa e il vaso e meno pieno di mdc.

20. Ricapitolando… TEST BOLUS: richiede una somministrazione addizionale di circa 20 ml di mdc ad una velocità di 4 ml/sec. e nella contemporanea acquisizione sequenziale dinamica a bassa dose di un singolo strato posto sull’estremità craniale del volume di riferimento. Viene poi misurato il tempo che intercorre dall’inizio dell’iniezione al raggiungimento del picco di enhancement impostandolo come ritardo con l’aggiunta di 5-6 sec.

21. Ricapitolando… BOLUS TRACKING: Tecnica che prevede un software specifico. Dopo aver messo una ROI nel lume del vaso d’interesse, la macchina troverà automaticamente il momento opportuno per far iniziare la scansione.

22. RICAPITOLANDO… SMART PREP: Tecnica che prevede un software specifico presente sulle TC della GeneralElectric. Durante la fase monitor è previsto il campionamento del mezzo di contrasto all’interno della ROI nella fetta di riferimento. È sostanzialmente un sistema semi-automatico .L’operatore osserva in tempo reale l’opacizzazione della ROI nel vaso e avvia la fase di scansione

23. TC torace Protocolli di studio

24. TC torace per ricerca masse mediastiniche,polmonari e stadiazione tumori È una delle indicazioni cliniche elettive per l’impiego della TC torace Esame diretto: comprende i campi polmonare Acquisizione:spirale Spessore strato 5mm

25. TC torace per ricerca masse mediastiniche,polmonari e stadiazione tumori Scansione con mdc FOV: dalla tiroide ai surreni Spessore strato:2,5 mm Concentrazione mdc:300mg/l Velocità di iniezione :1,5-2 ml/sec Quantità di mdc: 100-120 ml Tempo ritardo: 60-70 sec Fase di apnea a fine inspirazione Retroricostruzioni a 2,5 mm con filtro per polmone Eventuali MPR incoronale e sagittale

26. TC torace per ricerca masse mediastiniche,polmonari e stadiazione tumori Di solito l’esame TC del torace con questa indicazione è richiesto abbinato allo studio addominale Il post-processing dello studio può essere gestito sia dalla specialista medico radiologo sia dal tecnico di radiologia a seconda dei protocolli definiti all’interno del servizio. È comunque importante che il TSRM sia adeguatamente preparato e conosca le potenzialità del post-processing per questo studio,al fine di creare la migliore e più idonea iconografia al referto.

27. Embolia polmonare Protocollo di studio

28. EMBOLIA POLMONARE È l'ostruzione acuta, completa o parziale, di uno o più rami dell'arteria polmonare da parte di materiale trombotico proveniente dalla circolazione venosa sistemica. Pertanto viene anche meglio definita tromboembolia polmonare (TEP). Nel 95% dei casi, gli emboli partono da una trombosi venosa profonda degli arti inferiori, nella restante parte dei casi gli emboli sono costituiti da materiale non trombotico (gas, liquidi, grasso).

30. EMBOLO È una formazione non facente parte del torrente sanguigno che va ad occludere un vaso. può essere: solido (principalmente ha origine da un trombo posto distalmente nella circolazione), liquido (ad esempio liquido amniotico durante il parto, o in seguito a frattura di un osso il midollo osseo può entrare nel circolo sanguigno) o gassoso (attività subacquea, ferite penetranti del collo). Nella stragrande maggioranza dei casi, però, l'embolo causa di una EP ha origine da una trombosi venosa profonda (TVP)

31. Cenni anatomici Il tronco polmonare o arteria polmonare prende origine con il suo cono arterioso nel ventricolo destro come una grossa arteria dal diametro medio di 3 cm. L'arteria si porta verso l'alto, nel sacco pericardico anteriormente al ramo ascendente dell'aorta. Dopo aver girato a sinistra dell'aorta per 4-5 cm si suddivide nei suoi due rami terminali: l' arteria polmonare destra e l' arteria polmonare sinistra.

32. SINTOMI Dispnea ad insorgenza improvvisa dolore toracico Sincope tosse con emottisi febbre sopra i 38 °C

33. Diagnosi Dosaggio del D-dimero: è un prodotto di degradazione della fibrina ed è un indice del fatto che sta avvenendo la lisi di un trombo. emogasanalisi che di solito mostra un quadro di ipossia tomografia computerizzata spirale: ha ormai completamente sostituito l’angiografia tradizionale, permette la visualizzazione diretta dell’embolo dopo iniezione di mezzo di contrasto. RAPPRESENTA IL GOLD STANDARD DIAGNOSTICO

34. Diagnosi altri esami che possono essere richiesti in caso si sospetti un'embolia polmonare sono: RX del torace,elettrocardiogramma, angiografia polmonare, SPECT polmonare, scintigrafia ventilazione-perfusione,ecocolordoppler arti inferioni, ecocardiogramma

35. Anatomia sezionale 1, Arteria polmonare destra. 2, Polmone destra. 3, Vena cava superiore. 4, Aorta toracica ascendente. 5, Tronco polmonare. 6, Vena pulmonare sinistra. 7, Arteria polmonare sinistra. 8, Scapola. 9, coste. 10, Polmone sinistra.

36. Protocollo d’esame Posizione pz: supino con braccia sopra la testa Acquisizione: spirale Scansione basale (tranne in urgenza) per valutazione parenchima FOV: dagli apici alle basi polmonari Spessore di strato: 5 mm

37. Protocollo d’esame Acquisizione :spirale FOV: dall’arco aortico a comprendere tutto l’albero arterioso polmonare Progressione:caudo-craniale Spessore strato:1,25 mm Iniezione mdc Concentrazione mdc:300-400 mg/l Velocità iniezione: 3-4 ml/s Quantità mdc: 100 ml Tempo di ritatdo:automatico (ROI sul tronco comune a.p.)

38. Sincronizzazione del bolo

39. Semeiotica immagini

40. Semeiotica immagini Arteria principale e interlobare dx

41. Traumi toracici Gestione del paziente e protocollo d’esame

42. Traumi del torace Le difficoltà sono principalmente legate all’elevata probabilità che il paziente si trovi in condizioni di rischio La rapidità di esecuzione dell’esame è fondamentale Dimostrare alterazione delle diverse componenti della gabbia toracica (polmonari,ossee,mediastiniche e vascolari) SE LE CONDIZIONI DEL PZ SONO COMPROMESSE CONVIENE PROCEDERE DIRETTAMENTE CON L’ESAME CON MDC

43. ESAME BASALE Posizione pz: supino con braccia lungo il corpo FOV:dagli apici al diaframma Spessore di strato:5 mm Retroricostruzioni: 2,5 mm con filtro per polmone e mediastino,per osso

44. Esame con mdc FOV: dagli apici al diaframma Spessore di strato :2,5 mm Progressione:caudo-craniale Iniezione mdc Concentrazione mdc: 300-400 mg/l Velocità iniezione: 4 ml/sec Quantità di contrasto:100-120 ml Tempo di ritardo:automatico con ROI posizionato sull’arco aortico PER LA DIMOSTRAZIONE DELLA ROTTURA DELL’AORTA SONO UTILI RICOSTRUZONI MPR E 3D

45. Traumi :emotorace

46. Traumi : frattura sterno

47. Traumi: lacerazione diaframma

48. Traumi : pneumotorace

49. Traumi: fratture coste

50. Trauma toracico