RPD 의 장착 및 조정

RPD의 장착 및 조정 길병원 보철과 곽 재 호

국소의치 장착시 목표 1.치조제에 의치상을 적합. 2.교합오차를 조정. 3.필요하면 retentive clasp을 조절. 4.가정에서 관리하는 방법을 교육시키는 것.

장착시 수행해야 할 5가지 기초적 과정 1.preparatory corrections-의치상의 흠집 제거. 2.localized denture base pressure-의치상의 국소적 압박 부위를 제거. 3.physiologic border extension-disclosing wax로 border extension평가. 4.occlusion equilibration-모형을 재부착하여 평가. 5.patient instruction-구두로나 문서로 작성.

적합성 조절 • 정상적으론, framework는 전번 내원시 구강내에서 시적하면서 필요한 조정이 행해졌을 것이므로, 장착 약속시엔 의치상과 교합만 조정하면 된다. • 치아에 framework이 맞는지 검사하는 재료(Disclosing wax나 chloroform에 Jewelers rouge를 녹인 액)는 너무 저항성이 커서 정상적인 경우에도 연조직을 변위시키므로 의치상과 연조직의 적합도 평가엔 사용하지 못한다.

PIP(pressure indication paste) • 붓으로 의치상의 조직면에 바를 수 있도록 디자인. • 의치상을 구강내에 장착하여 긴밀한 접촉이 일어나면 붓의 흔적이 없어질 것이고 접촉이 없다면 붓의 흔적은 그대로 보일 것이다.

의치 장착시 나타나는 주요 압박부위 • 하악 1.소구치 부위 치조제의 lingual slope. 2.mylohyoid ridge. 3.Retromylohyoid space내의 border extension. • 상악 1.Tuberosity 상의 의치 buccal flange의 내면. 2.malar prominence에 위치하는 의치 border. 3.Pterygomaxillary notch.

의치상 변연부의 조절 • 의치상 flange 길이는 국소의치의 수직지지를 주로 맡을 뿐 아니라 의치의 수평적이거나 외측변위에 저항하는 역할을 하므로 가능한 넓게 피개해야 하되 너무 연장되어 가동성 조직을 피개하면 안된다. • 가동성 조직의 운동이 의치상의 탈락을 유도하고 이는 지대치에 불필요한 힘을 가한다. • Disclosing wax를 변연부에 바르고 과도하게 연장된 곳을 정확히 검사할 수 있는데, 이 재료는 과연장되어 보이는 곳에 국한적으로 사용하며 변연부 연장을 확인하는데 보편적으로 사용하면 안된다.

교합오차의 조절 • 모든 악골위치에서 완전한 조화를 이루어야 하고, 의치는 자연치의 접촉을 막아서는 안되는데, 단 이의 유일한 예외는 교합고경의 변화가 필요한 경우이다. • Framework 시적시에 framework과 대합치 사이에 있는 간섭은 이미 모두 조절했으므로 이 때 생길 수 있는 간섭은 인공치와 자연치 또는 반대편 인공치 사이에서 생기는 것이다. • 구강내에서 교합간섭을 발견하기 위해선 의치의 안정성 확보가 이루어져야 하는데, 안정성 확보가 어려운 경우는 거의 대부분 구치부 교합을 수복한 경우이거나 총의치가 제작된 경우로 remounting이 필요.

교합오차의 조절 • 유리단 국소의치의 경우에, 교합은 제2소구치와 제1대구치 부분이 교합압을 부담하도록 이상적으로 조정. • 총의치처럼 balanced occlusion을 달성하는 것이 힘들다 하더라도 인공치아는 기능적 범주내에서 하악의 excursive movement를 자유롭게 하려는 환자의 하악 운동을 방해해선 안된다. • 대부분의 의치 soreness는 교합 오차에서 기인하므로 환자에게 가장 도움을 줄 수 있는 조정은 교합의 조화인 것이다.

교합이상의 구강내 확인과 수정 • 치아 배열 후 교합면은 잔존자연치의 교두 높이와 경사도에 맞게 형성되어야 하며 이런 교합면의 형태가 교합간섭을 제거하는 과정에 의해 상실되어선 안되고 교합이상을 수정할 때 임의로 cusp tip을 삭제하여 저작 효율이나 해부학적 형태를 파괴해선 안된다. • 교두를 줄일 필요가 있을 때라도 교두의 해부학적 형태는 유지되어야 하고 동시에 교두의 경사도를 바꿔 기본적으로 교두높이를 변화시키지 않고도 교합간섭을 제거할 수 있다.

교합이상의 구강내 확인과 수정 • 최종 과정으로 교합면의 기능효율을 재정립해 주기 위해서 구치부 인공치의 교합면을 수복해주어야 하고 교합면을 형성하는 동안 교합접촉점을 부주의하게 잃는 것을 방지하기 위해서 접촉표시점을 피하도록 한다. • 교합간섭을 확인하는 방법으로 occlusal indicator wax를 이용하는 것이 있다.

Remounting을 통한 교합조정 • 교합기에 국소의치를 remount하기 위해선 국소의치를 위치시킨 모형이 필요한데 이러한 모형은 pick-up imp.을 이용해서 얻는다. • Remount cast는 가능하면 마모저항성 있는 stone을 붓는데 교합조정 동안 모형치아 접촉면에 마모가 올 수 있으므로 치아는 가능하면 견고하고 마모저항성을 갖추어야 함. • 교합조정 중에 문제가 된다면 impression내에서 잔존자연치나 대합치열에 low fusing metal을 부을 수 있다. • Low fusing metal의 체적 정확성은 bismuth함량에 비례하는데 48~55%에서 거의 체적변화가 없다(48%이하는 굳는 동안 수축하고 55%이상이면 굳는 동안 합금이 팽창). • 인상체의 치아부분만 금속으로 붓고 나머지 의치상은 stone을 붓는다.

Remounting을 통한 교합조정 • Face bow를 이용하여 상악모형을 교합기에 마운팅한 후에 하악 remount cast를 마운팅하기 위해서 jaw relation record를 얻어야 한다. • Jaw relation record는 보통 CR에서 만들어지는데, 이는 교합 형태의 많은 부분을 대체하는 경우 교합을 형성하는데 하악의 최후방위가 이용되어야 하기 때문이다. • 하악 remounting cast를 마운팅한 후에 마운팅의 정확성을 평가하기 위해서 두번째 jaw relation record를 만들어야 한다. • 일단 remounting을 평가하고 교합수정 과정을 수행한다.

Remounting • Remounting은 processing 한 후에 초래되는 접촉관계의 변화 즉 교합의 부조화를 찾아내 제거하기 위해 완성된 의치를 교합기에 재부착하는 과정. • 교합 부조화의 원인 1.상하 악골 관계를 기록 할 때의 error. 2.의치 지지 조직과 의치상과의 접촉 관계의 변화. 3.모형을 교합기에 부착할 때의 error. 4.기타 기공과정의 실수. 5.온성시 resin의치상 재료의 부피 변화.

모형을 교합기에 부착시의 possible error 1.기초상이 모형에 잘 적합이 안되었을 때 2.교합제와 중심위 기록 재료와의 적합 상태가 불량. 3.모형의 원심부에서의 장애 4.교합기가 centric으로 고정되지 않았을 때 5.모형을 교합기에 부착하는 석고의 용적 변화(Plaster의 경화 팽창등…).

기공과정에서의 possible error 1.교합기에 incisal pin이 움직여 교합고경이 변화 2.치은 형성시 납의치상에 배열된 치아가 움직인 경우 3.과량의 wax 4.improper packing 5.improper processing

Resin의 dimensional change • 중합온도에 도달하기 까지는 acrylic resin은 팽창하고 중합이 발생할 때는 수축하며 의치를 실온에서 냉각시키는 과정에서 더욱 수축한다. 의치상 레진의 팽창과 수축의 결과는 약간 수축한 결과를가져와 치아의 위치를 다소 변경시킬 수 있어서 교합의 부조화를 초래할 수 있다.

Remounting • Laboratory remounting(기공실 재부착) -의치를 모형에서 분리하지 않고 결합된 채로 flask에서 제거하여 원래 교합기에 부착되어 있는 석고와 모형기저부의 index나 remounting plate를 이용해서 교합기에 재부착. • Clinical remounting(치료실 재부착) -의치상과 지지조직간의 접촉관계의 변화 및 모형을 최초로 교합기에 부착할 때의 가능한 에러를 고려하여 의치 연마후에 환자에게 새로운 중심위 및 편심위 기록을 채득하고 이 새로운 기록에 의해서 교합기에 재부착하는 방식.

Laboratory remounting • 매몰재에서 꺼낸 모형을 깨끗이 하여 plaster mount에 재부착할 준비를 한다.

Laboratory remounting • 이 때 두가지 경우를 볼수 있는데, pin이 incisal guide table에서 약 1mm내외로 뜨는 경우가 있는데 이것은 flasking, packing과정이 적절히 수행된 것을 의미하며, 만약 pin이 과도하게 뜬다면 의치 processing 전에 flask가 완전히 닫혀있지 않았다는 것을 의미한다. • 다른 경우에서 만약 pin이 닿는다면 mold가 under pack되거나 과도한 수축이 발생된 것으로 간주할 수 있다.

Clinical remounting • Occlusal Index채득 :선택삭제가 끝나면 교합면 인기를 채득한다. 교합면 인기의 목적은 혹시 치료실 재부착이 필요할 때를 대비해서 face-bow mounting을 보조하기 위한 것이다.

Clinical remounting • Occlusal index를 교합기의 하악부(lower member)에 고정하고 상악 의치상 내면의 undercut은 clay나 젖은 석면, cotton, gauze등으로 block out한다. • 상악의치를 연마하기 전에 만든 index에 맞게 고정. • 속경화 석고를 혼합하여 의치내에 넣고 교합기 upper member에 의치가 부착되도록 하고 완전히 경화후 jig를 제거하고 부착판으로 교환한 다음 환자 구강내에서 채득한 새 중심위 기록을 이용해서 하악의치를 상악에 맞추어 고정.

임상증례에 따라 추천되는 교합관계 • 중심교합에서 대합측 구치부는 양측으로 동시 교합접촉. • 치아지지 국소의치는 자연치아의 교합과 조화를 이루고 의치의 안정은 direct retainer로 확인. • 상악 총의치와 대합되는 경우는 총의치 안정성을 위해 양측성 균형교합을 원칙으로 하되 전방운동시는 동시 교합접촉보다는 심미성, 발음, 바람직한 교합 평면이 우선적으로 중요. • 상악 자연치와 대합하는 하악의 Class I 국소의치의 경우엔 작업측 접촉을 가능한 넓은 부위에서 하악 접촉에서 얻도록 해서 응력을 분산시키도록 하고 균형측 및 전방운동시 접촉은 피하도록 한다. • 상하악 공히 Class I인 경우는 가능하면 언제든지 동시 접촉하는 균형측 및 작업측 교합접촉이 이루어지도록 한다.

임상증례에 따라 추천되는 교합관계 • 자연치와 대합되는 상악이나 하악의 Class II 국소의치에선 작업측 접촉이 명확히 얻어져야 하며 이때 균형측 접촉은 framework에 의해 치아가 지지되고 있어서 의치의 안정을 도모하지는 않는다. • 자연치와 대합하는 Class IV 국소의치 경우엔 중심교합시 대합측 자연 전치부와 접촉은 계속적인 자연전치부의 맹출을 막는데 이상적이지만 측방운동시엔 대합측 전치부와 접촉이 되서는 안되는데 그 이유는 잔존치조제나 의치의 안정에 좋지 않기 때문. • 전방운동시 대합측의 구치부와 접촉하는 경우는 반대악에 총의치인 경우를 제외하곤 어느 경우에도 바람직 하지 않다.

구강 위생 교육 • 적절한 home care가 국소의치 성공에 필수적. • 재내원 간격은 정상적으로 1년을 넘으면 안된다. • Clasp과 의치를 닦기 위한 솔의 형태는 닦기 어려운 부위에 접근 가능하도록 되어있다. • 세척제의 종류는 잇솔질 방법보다 중요하지 않다. 보통 치약이 사용되지만 이것은 세수비누나 다른 약한 세제보다 효과적이진 않다. • Scouring powder같은 마모제는 acrylic resin denture가 손상을 받으므로 피해야 하고, 마모제로 금속을 너무 과도하게 닦으면 결국 거친면을 만들어 음식물 잔사를 축적시키게 된다.

구강 위생 교육 • 의치는 구강내에서 제거해서 세정한다. 잇솔질 방법은 의치의 한쪽을 잡고 반대편을 닦고 다른 좋은 방법은 물이 담긴 그릇에 의치를 넣고 닦는 것이다. • 염소가 함유된 세정제 사용은 주의해야 한다. 레진의치를 담는 용액은 Clorox, Calgon과 물을 섞은 것인데 이것이 레진의치를 닦는 가장 우수한 용액이다. 하지만 Co-Cr alloy가 국소의치에 사용되면 염소는 metal을 손상시킬 것이다. • 국소의치에 치석이 침착된 경우엔 hand instrument나 초산에 보철물을 12시간 이상 담궈서 제거한다. • 의치는 밤에 빼놓아야 하는데 만약 이갈이를 한다면 밤에 의치를 끼는 것이 소수의 잔존치에 손상을 적게 줄 것이지만 occlusal night guard를 사용하는 것이 더 현명한 방법이다.

환자 스스로 의치 착탈 • 국소의치 장착시 보철물을 삽입하고 제거하는 것을 가르친다. • 구강내에서 교합력으로 장착하는 것은 안된다. • 대부분의 환자에서 의치를 제거하는 손쉬운 방식은 악궁의 각면에서 협측 clasp arm아래로 손톱을 밀어내고 clasp을 교합면 쪽으로 민다. • Wrought wire clasp인 경우는 clasp하방 부위에서 밀면 짧은 기간에 변형되므로 가능하면 엄지와 검지로 악궁의 각각에서 saddle부위를 잡고 국소의치를 장착시키는 방식을 사용한다. • Vertical projection clasp의 경우 approach arm의 하방에 손톱을 이용해서 의치를 제거하면 안되는데 이런 것으로 인해 점막의 찰과상을 일으키면서 치아로 향한 T clasp의 retentive tip에 힘이 가해진다. 가장 좋은 방법은 T clasp의 nonretentive tip을 잡고 제거하는 것이다.

경청해 주셔서 감사합니다!!!! 거 참! 희안하네…..^^

RPD 의 장착 및 조정