PREMIERE PARTIE

1. IMAGERIE DES URGENCES DIGESTIVES ABDOMINALES NON TRAUMATIQUES DE L’ADULTEService de Radiologie Centrale ,CHU MustaphaDr R.Saichi, Dr S.Admane ,Pr A.Bendib

2. PREMIERE PARTIE

3. PLAN:I-INTRODUCTION. II-Techniques radiologiques d’urgence : 1-Radiographie simple (ASP)2-Échographie et doppler couleur 3-Tomodensitométrie III-ETUDE ANALYTIQUE (DIAGNOSTIQUE ETIOLOGIQUE):III.A- Perforations digestives 1- pneumopéritoine . 2 –Rétropneumopéritoine.III.B- Affections aiguës bilio-pancréatiques : 1- Généralités 2-Obstacle des voies biliaires 3-Pathologie inflammatoire des voies biliaires a- Angiocholite b-Cholécystite aiguë lithiasique c-Pancréatite aiguë . III.C- Affections hépatiques : 1-Abcès hépatiques à pyogènes Abcès amibiens 2- Découverte fortuite de processus tumoral 3- Affections vasculaires du foie

4. I-INTRODUCTION –INTERET : La douleur abdominale est une cause fréquente d’admission en urgence. La radiologie moderne est devenue incontournable dans ces types de situations. Nous abordons quelques notions de radiologie conventionnelle . L’imagerie en coupes est devenue une étape indispensable dans la mise au point diagnostique des affections abdominales aiguës de l’adulte. Permet de réduire le nombre de laparotomies inutiles. Le diagnostic d’affections fréquentes ou inhabituelles est posé plus précocement, souvent avant la survenue de complications dramatiques .

5. Douleur+++Elle constitue le point de base qui contribue au diagnostic d’une affection abdominale aiguë. On distingue ainsi les douleurs de l’hypocondre droit, de l’hypocondre gauche, de la fosse iliaque droite et de la fosse iliaque gauche et la douleur abdominalediffuse.Les résultats des examens radiologiques doivent être pondérés par les paramètres biologiques et les éléments cliniques.

6. II-TECHNIQUES RADIOLOGIQUES D’URGENCE : 1-Radiographie simple (ASP): Recherche d’une perforation digestive; Recherche d’occlusion intestinale chez des patients mobilisables et coopérants.Technique: -Deux clichés : face, DÉCUBITUS , STATION DEBOUT. -ils doivent comprendre une vue d’ensemble de l’abdomen qui s’étend des coupoles diaphragmatiques jusqu’au pubis (y compris le territoire des orifices inguinaux). - portent : Le nom, la date de naissance, la date de l’examen et idéalement l’heure du cliché . - La position du cliché doit également être indiquée.2-Échographie et doppler couleur : 3-Tomodensitométrie

7. III- ETUDE ANALYTIQUEA-Perforations digestives intra ou retro péritonéales évoquées devant un tableau de : ulcère gastrique , l’appendicite, la diverticuliteet la perforation colique droite sur obstacle mécanique ou sur manœuvres endoscopiques.1- pneumopéritoine : (présence de gaz dans la cavité péritonéale sur un ASP en position debout ou en DL .Si forte suspicion de pneumopéritoine et que ASP est normal ====TDM EN SPC avec étude en fenêtres large .

9. B-Rétro-pneumopéritoine:La perforation rétro-péritonéale est suspectée: -Visualisation de gaz le long des gaines despsoas. -En dehors et au contact des piliers diaphragmatiques.

10. Rétro-pneumopéritoine suspecté sur le cliché d’ASP de face (flèches horizontales).

11. Confirmation du rétro-pneumopéritoine en TDM

12. B-Affections aiguës bilio-pancréatiques1-Généralités :- VBP normale : diamètre transverse inférieur ou égal à 6-7 mm en échographie pour 8 à 10 mm en TDM. -La vésicule normale a un diamètre transverse inférieur à 4 cm et un grand axe inférieur à 9 cm. -Les parois vésiculaires normales mesurent moins de 3 mm chez un patient à jeun et moins de 20 mm en l’absence de jeun.

13. 2-Obstacle des voies biliaires:-L’obstacle cholédocienlithiasique est responsable de la crise de colique hépatique.-Tableau clinique fait de : douleurs, suivie de température et d’un ictère;-Un tableau clinique de fièvre et d’ictère sans douleur plaide plus pour un obstacle tumoral (tumeurs des voies biliaires et du pancréas ).- Le calcul obstructif est identifié à l’échographie (ultrasons : US) dans 50 à 90 % des cas.-La TDM en SPC en coupes fines permet de préciser en urgence les situations échographiques incertaines ; 75 % des calculs peuvent être identifiés en tomodensitométrie.

16. 3-Pathologie inflammatoire des voies biliairesa- Angiocholite :En échographie, elle se traduit par un épaississement des parois des voies biliaires qui sont dilatées.En tomodensitométrie, on peut visualiser un rehaussement prononcé des parois. Cet épaississement est régulier en cas d’atteinte inflammatoire. L’aspect irrégulier est indicateur d’un envahissement tumoral.

18. b-Cholécystite aiguë lithiasique:Le diagnostic positif est posé par l’échographie sur les critères suivants : - Distension (diamètre longitudinal > 10 cm, diamètre transversal> 4 cm).- Lithiases. -Manœuvre de Murphy échographique.- Tardivement, s’ installe un épaississement pariétal (> 3 mm) . - La TDM est réservée aux formes compliquées : ( abcès hépatiques, cholécystite emphysémateuse ou gangreneuse chez le diabétique).

20. Bilan échographique dans une cholécystite compliquée. A. Infiltration du parenchyme hépatique au contact de la vésicule. B. Perforation inflammatoire de la paroi vésiculaire (flèche)

21. Cholécystite gangréneuse.A. Échographie avec doppler couleur montrant une absence de rehaussement de la paroi d’une vésicule remplie de sludge et soustension.B. Tomodensitométrie confirmant la distension vésiculaire et l’ischémie de la paroi vésiculaire.

22. c-Pancréatiteaiguë:-origine lithiasique +++.Autres étiologies :éthylisme ,médicament, maladie auto immunes ,iatrogène.-bilan enzymologique obligatoire : lipasémie, amilasemie (moins spécifique).ECHO: si n’est pas gênée par les gaz digestifs :mee un pancréas augmenté de taille , les lithiases , ascite, les coulées pancréatiques ou les pseudo kystes (svt sous estimée).TDM : examen de choix ,fait à 48 h du début de la clinique (maximum de lésions installées). Permet de stadifier la pancréatite selon la classification de BALTHAZAR.Etat du pancréas (étendu des zones de nécrose, des coulées, les pseudo kystes, la graisse péri pancréatique, complications vasculaires).

23. Stadification tomodensitométrique de la pancréatite aiguë suivant Balthazar.Grade A : Pancréas normal Pas de pointsGrade B : Pancréas tuméfié 1 pointGrade C :Infiltration péri pancréatique 2 pointsGrade D :Présence d’une coulée inflammatoire 3 pointsGrade E :Au moins deux coulées inflammatoires dans des espaces anatomiques différents 4 points ou surinfection d’une coulée

24. Stadification tomodensitométrique de la nécrose pancréatique suivant Balthazar.Pas de défaut de rehaussement de la glande Pas de pointDéfaut de rehaussement < 30 % de la glande 2 pointsDéfaut de rehaussement supérieur à 30 % dela glande et de moins de 50 % 4 points Défaut de rehaussement de plus de 50 % dela glande 6 points

25. Pronostic de la pancréatite aiguë sur la base des données de la TDM, associant le grade de la pancréatite et la nécrose, suivant Balthazar.Score % de mortalité0-3 3 4-6 6 7-10 17

27. pancréatite nécroticohémorragique.A. Coulée inflammatoire dans l’espace para rénal antérieur droit.B. Effraction du fascia péri rénal antérieur droit (tête de flèche) et infiltration péri duodénale

30. C-Affections hépatiques1-Abcès hépatiques à pyogènes et Abcès amibiens : 90 % MEE par l’échographie et la tomodensitométrie. On distingue deux types d’abcès pyogéniques : -les micro abcès (< 2 cm) se présentent à l’écho sous la forme de multiples petits nodules hypoéchogènes coalescents. ou par une plage mal délimitée. - Les « macro abcès » (> à 2 cm) ont une morphologie variable. Ils peuvent être hypo échogèneavec renforcement postérieur, ou hyper échogène. -La lésion peut être uniloculaire et aux contours bien limités ou aux bords mal définis avec de multiples septums internes. -De l’air peut être décelé par la présence de lignes hyperéchogènes suivies d’artefact de réverbération. - En TDM, les lésions sont hypo denses, avec une paroi épaisse .

32. - Abcès amibiens: à l’écho : 05 critères : -Absence d’échos de parois (pas de paroi nette). -Aspect arrondi ou ovale de la lésion. -Lésion hypoéchogène avec échos internes de faible amplitude. -Localisation périphérique. -Renforcement acoustique postérieur.EN TDM L’aspect est identique à celui des abcès à pyogènes

33. 2-DÉCOUVERTE FORTUITE DE PROCESSUS TUMORAL

34. 3-Affections vasculaires du foiea - Hypertension portale( explorée par echo doppler ou angio –scanner) -Modifications du flux portal (ralentissement, absence ou l’inversion du flux). - Thrombose portale en tomodensitométrie. le diagnostic est posé en l’absence de rehaussement de la veine porte en temps portal de l’évaluation du foie .

36. B-Thrombose sus-hépatique (syndrome de Budd-Chiari): En écho Doppler couleur : Absence d’une veine sus-hépatique. Une sténose ou une dilatation. Un aspect irrégulier d’une de ces veines ou du matériel échogène dans la lumière vasculaire occluse. Le doppler couleur montre :une absence de flux dans le segment occlus. inversion du flux dans le segment qui reste perméable, et l’apparition de collatérales de dérivation intra hépatiques.

38. Cas particulier Atteintes hépatiques aiguës en cas de grossesseL’échographie doit faire rechercher une affection biliaire d’origine lithiasique, (car la grossesse est un facteur favorisant l’apparition de calculs ). L’examinateur s’intéresse au parenchyme hépatique et à ses vaisseaux principaux, en ayant à l’esprit le (HELLP) syndrome. Il faut rechercher deshématomes parenchymateux spontanés et péri hépatique ainsi que des lésions ischémiques du parenchyme, en tant que complication de la toxémie gravidique.

39. Échographie dans le cadre d’un HELLP syndrome : foie hétérogène avec collection sous-phrénique hématique

40. DEUXIEME PARTIE

41. URGENCES NON TRAUMATIQUES DU TUBE DIGESTIF (GRELE & COLON)Service de Radiologie Centrale ,CHU Mustapha Dr S.Admane ,Dr R.Saichi, Pr A.Bendib

42. PLANI- OCCLUSIONS INTSTINALES (GRELIQUES,COLIQUES). II- ENTÉROCOLITES INFECTIEUSES ET INFLAMMATOIRES .III-APPENDICITE.IV-AFFECTIONS ISCHÉMIQUES (ISCHEMIE MESENTERIQUE)

43. I- Occlusions intestinales : 04 questions : -S’agit il vraiment d’un tableau d’occlusion?. -Est-elle organique ou fonctionnelle?. -Quel-est son niveau (grelique ou colique)?. -Quel est son origine? (diagnostic étiologique).

44. 1-Cliniquement , Confirmer l’occlusion : -Arrêt de matière et de gaz. -Nausées, vomissement, constipation… -Les douleurs abdominales peuvent être intenses. -Météorise. - Masse abdominale. -ANTCD CHRG DU PATIENT ++++++.

45. 2-confirmer le caractère organique de l’OI : -Tableau clinique irréversible allant vers l’aggravation . -Biologie correcte au stade de début.

46. A-Occlusion intestinale mécanique -grêle plus que l’occlusion colique (3/4) . -60 % des occlusions grêles sont dues à des adhérences ou brides. -L’occlusion colique trouve sa cause dans les affections malignes, soit primitives (adénocarcinome colique), ou secondaires dans plus de 90 % des cas.

47. B-TECHNIQUES 1-Radiographie standard (ASP) :• Debout de face.• Recherche : - Des NHA et leur aspect. -Répartition des clartés digestives (faisant suspecter une éventuelle mal rotation). -Clartés anormales (Pneumopéritoine). -Disparition de granité cæcal.• Limites : -Difficulté d’interprétation chez les sujets obèses, distendus. -Sensibilité faible pour le diagnostic étiologique et de gravité.

48. 2-Echographie et Echo Doppler : • Sondes de haute et de basse fréquence. • Visualisation des vaisseaux mésentériques, affirmant ou infirmant une éventuelle mal rotation, et recherche le « whirlsign ». • MEE des signes de l’occlusion . • Limites : Distension aérique, Patients obèses.

49. 3- TDM : examen de référence.• Technique : -Acquisition en mode hélicoïdal en coupes fines de l’ensemble de la cavité abdomino-pélvienne en SPC et APC. - Reformatage dans les différents plans de l’espace. NB : Opacification digestive : non systématique ( la distension des segments digestifs offre un bon contraste spontané).

50. A -Occlusion du grêleASP : -Visualisation d’anses intestinales dilatées -Topographie plutôt centrale, possédant un relief de valvules conniventes. -Niveaux hydro-aériques plus larges que hauts sur les clichés en station debout. -Les NHA peuvent être totalement absents et l'ASP est uniformément opaque.