acil kafa vertebra ekstremite travmaları

1. Kafa, Vertebra ve Kafa, Vertebra ve Ekstremite Ekstremite Travmaları Travmaları Engin KOÇ Engin KOÇ 2020-İstanbul 2020-İstanbul

3. İçerik • Travma hakkında genel bilgi • Kafa Travmaları Epidemiyolojisi Hasar tipleri Kafa Travmalı hasta değerlendirilmesi Kafa travmalı hasta yönetimi Tedavi yaklaşımları Vertebra Travmaları Epidemiyolojisi Hasar tipleri Kafa Travmalı hasta değerlendirilmesi Kafa travmalı hasta yönetimi Tedavi yaklaşımları

4. İçerik • Ekstremite Travmaları Epidemiyolojisi Hasar tipleri Kafa Travmalı hasta değerlendirilmesi Kafa travmalı hasta yönetimi Tedavi yaklaşımları

5. TRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIM Hayat ve/veya ekstremiteyi tehdit eden, ı hastanede yat gerektirebilen yaralanmalar ış travma olarak tarif edilir ş Mekanik bir güce maruz kalma sonucu olu an yaralanma Injury,hasar Troma, yara

6. TRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIM Tüm dünyada ciddi ölüm ve sakatlanma nedeni Bir y lda de i ik ekil ve derecelerde yaralanma ı Oran %25 ı ≤ 14 ya ölümlerin %50’si ş 0 – 40 ya populasyonun birinci ölüm nedeni ş ğş ş

7. TRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIM Travma Mekanizmaları Kunt Travma Penetran Travma • Kesici--‐delici alet • Ateşli silah (ASY) • Patlama Motorlu araç kazası Düşme İki guç arasında    sıkışma

8. TRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIM Travma hastasına yaklaşımda birinci öncelik hastanın hayatını kurtarmak ve vücudun temel fonksiyonlarını korumaktır. Bu nedenle hastanın değerlendirilmesi ve müdahaleler birbiriyle iç içe giren dört ayrı safhadan oluşmalıdır 1. Hızlı primer değerlendirme, 2. Vital fonksiyonların restorasyonu, 3. Detaylı sekonder değerlendirme, 4. Esas tedavi

10. Kafa Travmaları

12. Kafa Travması Epidemiyoloji • Kafa travması nedenleri: – ABD’de tüm travma ölümlerinin %25-50’si – Tüm motorlu araç ölümlerinin %60’ı – Her yıl 2 milyon travma’nın 400.000’i hastaneye yatar – Her yıl 24-36/100.000’de ölüm – Travma merkezlerine yatan kafa travmalarına bağlı toplam mortalite %15-40 – Gecikmiş / uzamış etkiler (hatta minör travma) • Başağrısı, hafıza kaybı • Davranış / öğrenme / psikolojik bozukluklar

13. Kafa Travması Hasar Tipleri • Skalp’ta laserasyon / abrazyon / kontüzyon • Kafatası fraktürü • Beyin Hasarı – Diffüz • Konküzyon • Diffüz aksonal hasar (DAI) • Beyin ödemi – Fokal • İntrakranial hemorajiler (subaraknoid, subdural, epidural, parankimal) • Beyin laserasyonları

14. Kafa Travmasında Oluşan Ölüm Nedenleri • Eksternal kanama – Büyük skalp laserasyonuna bağlı (nadir) Beyinsapı baskılanmasına bağlı solunum / kardiyak depresyon Kafa içi basınç artışına bağlı (kitle etkisi veya diffüz beyin ödemi) beyin perfüzyonu azalması

15. Beynin Vasküler Perfüzyonu • Beyne kan desteğini sağlayan perfüzyon basıncı, arterial / kapiller basınç ve kafa içi basıncı (KİB) arasındaki farkı gösterir. • KİB artışı (KİBA) olursa, perfüzyon basıncı azalır, (arteryel kan basıncı da artmadıkça, bu artış beyin ödemi gelişmesiyle sınırlanır) • Bundan dolayı, KİB’ının düşürülmesi beyin perfüzyonunda artışa neden olur

16. Kafa Travması Öyküde Önemli Noktalar • Tam bir hikaye hastada ABC sonrası alınmalıdır • Yaralanmanın zamanı, şekli, kaynağı • Yaralanma anında baş hareketli mi yoksa sabit mi? • Başa herhangi ikincil bir darbe var mı? • Bilinç kaybı • Bulantı • Nörolojik semptomlar • Alkol veya ilaç alımı • Çevresel faktörler (hipotermi gibi) • Daha önceki kafa travması veya nörolojik problemler • Şimdi kullandığı ilaçlar ve allerjileri

17. Kafa Travması Bilinç Düzeyi • Bilinç durumunun değerlendirilmesi muayenenin en önemli ilk basamağıdır • Herhangi bir şekilde bilinç düzeyinde azalma olası beyin hasarını gösterir • Diğer (eş zamanlı veya ilaveten) bilinç düzeyinde azalmaya neden olan durumlar: – Hipoksi, alkol, ilaçlar, hipoglisemi, SVO, hipotermi veya hipertermi, karbon monoksid

18. Kafa Travması Vital Bulguların Yorumlanması • Eğer şok belirtileri varsa (düşük KB, yüksek nabız) genellikle başka alana bağlıdır (tek başına skalp laserasyonundan kanamada şok nadiren görülür) • Düşük nabız, yüksek kan basıncı varsa, bu daha çok KİBA’a bağlı Cushing Refleksi’dir • Ani taşikardi ve hipotansiyon beyin sapı herniasyonunun erken bulgusu olabilir

19. Kafa Travması Vital Bulguların Yorumlanması • Bradipne KİBA’nın erken bulgusu olabilir • Cheyne-Stokes solunumu veya Santral Nörojenik Hiperventilasyon patterni beyin sapı hasarının göstergesidir • Erken entübe yada hiperventile edilmesi gereken hastalarda genellikle solunum hızındaki bu değişiklikler farkedilmez • Hipertermi beyin hasarını kötüleştirdiğinden dolayı erken ısı kontrolü önemlidir

20. Kafa Travması Başlangıç Fizik Muayenesi • Bilinç düzeyi primer bakının parçası gibi tanımlanmalıdır • Kafa muayenesinin geri kalan kısmı sekonder bakı bölümünde yapılmalıdır • Skalp muayenesi: – Kafatasında steplenmeyi, krepitasyonu, hassasiyeti, şişmeyi hisset (eldivenle) – Servikal hasarı dışlanıncaya kadar kafatasının arkasına bakmak için kafayı çevirme (hastanın kütük şeklinde çevrilmesi ile occiput’a bakılabilir, boyunluk ve bir asistan yardımı ile boyun hareketsizliği sağlanmalıdır)

21. Kafa Travması Skalp Laserasyonu • Çok aktif kanayan skalp laserasyonlarında homeostasis sağlamak için hızla sütüre etmek yada stapler gerekebilir; bunun dışında direk basınçlı bandaj uygulanmalıdır • Skalp damarlarındaki kanamalarda klemp ihtiyacı nadiren gerekir • Yeterince temizlenebildiyse skalp laserasyonunun etrafını genellikle traş etmeye gerek yoktur

22. Kafa Travması Skalp Laserasyonu • Genelikle tek kat tamir edilebilir • Eğer katlar arasında laserasyon ve galea’da kesi varsa (absorbabil sütur ile) gerekirse tamir edilir • Genellikle antibiyotik gerekmez • Sütür 7 günde alınır

24. Kafa Travması Fizik Muayene • Kulaklar ve Burun – Her iki kulak yoluna da bakılmalıdır, kanal ya da iç kulak kaynaklı kan tespit edilmişse direk bakı altında dikkatli aspire edilmelip kaynağı bulunmalıdır – Battle’s Sign (mastoid üzerinde ekimoz) – Burun, boğaz, yüz - fasiyal bölgenin travma yönünden detaylı değerlendirilmesi – Kulaklar veya burundan gelen drena BOS kaçağı tespiti için, bakılır

26. Kafa Travması Fizik Muayene • Gözleri değerlendir – Pupil büyüklüğü ve reaksiyonu – Ekstraoküler hareketler – Uyanık hastada görme keskinliği – Konjunktiva veya korneada hasar – Fundoskopi - nadiren önemlidir fakat retinal hamoraji veya intraoküler hasarı gösterebilir (genellikle KİBA'na sekonder oluşan papil ödemi yalnızca geç dönemde)

27. Kafa Travması Mini Nörolojik Muayene Unsurları • Bilinç düzeyi • Pupil reaktivitesi • Ekstremite motor gücü • Glasgow Koma Skalası (GKS)

29. GKS Kullanılarak Kafa Travması Şiddetinin Kategorize Edilmesi • Kategorizasyon Şeması – Şiddetli – Orta – Minör - GKS  12 - GKS 13-14 - GKS 15

30. GKS’ı Sınırlayan Durumlar • Orbital yaralanma: göz kapağı ödemine bağlı olarak göz açılamayabilir • Ekstremite yaralanması: hasta fraktürler veya diğer yaralanmalarına bağlı olarak ekstremitesini hareket ettiremeyebilir • Konuşmaya başlamamış çocuklar • Bu faktörlerden herhangi birisi yanlış olarak GKS'nın düşük değerlendirilmesine neden olurlar

31. Kafa İçi Kitle Lezyonunu Gösteren Fizik Muayene Bulguları • Koma veya unilateral dilate, fikse pupil • Lateralize ekstremite güçsüzlüğü • Postür bozukluğu (özellikle asimetrikse) • Dekortike - kollar dirsekten fleksiyonda • Deserebre - kollar dirsekten ekstansiyonda, bacaklar dizden ekstansiyonda

33. Kafa Travması Ciddi Kafa Travması Bulguları • Eşit olmayan pupiller • Lateralizan motor yanıt veya güçsüzlük • BOS kaçışı ile olan açık yaralanmalar veya açıkta beyin dokusu varlığı • Deprese veya açık kafatası fraktürü • Nörolojik durum bozukluğu • Koma

34. Major Kafa Travmasının Acil Yönetimi • Koma ya da ciddi kafa travması bulgusu olan her hastada temel acil yönetim endotrakeal entübasyon (hastanın durumu ve zaman izin verirse; en uygunu hızlı seri entübasyon) ve hiperventilasyondur, şok için hızlı sıvı resusitasyonu yapılabilir • Hiperventilasyon pCO2 yi azaltarak serebral vazokonstrüksiyon nedeniyle KİBA’ını düşürür (hedef PCO2=30-32mmHg)

35. Kafa Travması Hastasının Yeniden Değerlendirilmesi • Kafa travma hastasının sık olarak yeniden değerlendirilmesi dezoryantasyon ya da değişikliklerin saptanması için önemlidir • Tehlikeli nörolojik bozukluğun bulguları – GKS’ında 2 veya daha fazla puan düşmesi – Baş ağrısı şiddetinin artması – Bir pupilde büyüklüğün artması – Tek taraflı güçsüzlük

36. Major Kafa Travması Acil Yönetim Sıralaması • ABC - primer bakı • Endotrakeal entübasyon veya hiperventilasyon • Servikal immobilizasyonu • Şok resusitasyonu • Skalp kanamasının durdurulması (direk bası) • Değişen mental durumun diğer nedenlerinin saptanması • Tam sekonder bakı ve nörolojik muayene • Radyografi yada CT gereksinimi kararı • Acil Nöroşirurji gereksinimi yada travma merkezine transfer kararı • KİB artışı / cerebral ödem tedavisi • İkincil tedaviler

37. Mental Durumu Değiştiren Diğer Nedenlerin Hızlı Değerlendirmesi • Hipoksi – başlangıçta tüm hastalara yüksek akımlı oksijen tedavisi – puls oksimetre veye arterial kan gazı kontrolü – gaz/duman inhalasyonu şüphesi varsa karboksihemoglobin düzeyi • Hipoglisemi – Parmak ucu kan şekeri <70mg/dl ise %50 IV dekstroz ver • Hipertermi veya Hipotermi – hızlı vücut ısısı kontrolü gerekir • Alkol +/- ilaç intoksikasyonu – düzeyi kontol et, fakat mental durum değişikliğini öncelikle alkol yada ilaca bağlama, kafa travması dışlanmalıdır

38. Kafa Travması KİBA/Serebral Ödem Tedavisi • Hiperventilasyon - pCO2 = 30-32mmHg • Sıvı kısıtlaması (şok ve sıvı kaybı yoksa) • Mannitol 1 gr/kg IV +/- furosemid 1mg/kg IV • Barbitüratlar kullanımı • Spinal kord yaralanması yoksa steroidler endike değildir • Kafa içi basınç monitörizasyonunu düşün

40. Kafa Travması İkincil Tedaviler • Antibiyotikler – Anti-stafilokokal (1. kuşak sefalosporin) - penetran skull yaralanması, major kontaminasyon veya BOS sızıntısı varsa • Tetanoz toksoidi (+/- tetanoz immün globülini) - Eski immünizasyon > 5 yıl ise • Nöbet varsa Diazepam (0.2-0.3 mg/kg IV) veya Lorazepam (0.1-0.2mg/kg IV) ve devamında diphenylhydantoin (18 mg/kg IV,<50 mg/dak) • Kontraendikasyon yoksa tetkikler tamamlanınca ağrı medikasyonu yapılabilir

41. Kafa Travması Kafa Tası Fraktürü • Çoğunlukla spesifik tedavi gerekmez (altta yatan beyin hasarına göre tedavisi planlanabilir) • Cerrahi ihtiyacı: – açık fraktür (kemik parçalarını saklayın, koruyun) – deprese fraktür >3-5 mm • EĞER BT YOKSA kafatası grafisi endikasyonları : – Fizik muayanede deprese veya açık fraktür – Deprese fraktürün dışlanamadığı büyük skalp hematomu (bazı cerrahlar çaprazlayan meningeal arter yaralanmasına bağlı epidural hematomun dışlanması için BT önerir)

42. Kafa Travması Kafa Tası Fraktürü • Kafatası radyografileri ile iyi görülmeyebilir • İntrakranial hasarların tespiti için BT endikedir • Bulgular – Periorbital ekimoz (raccoon eyes) – Battle’s sign (mastoid üstünde ekimoz) – Burun ya da kulaktan BOS gelmesi – Hemotimpanum – Bazen 8. sinir hasarına bağlı işitme azlığı Genellikle spesifik tedaviler gerekmez (bazen BOS sızmasında gecikmiş dural tamir gerekebilir)

44. Kafa Travması Konküzyon • Semptomlar (hepsinin aynı hastada oluşması gerekmez) – Bilinç kaybı (<5 dak) – Baş ağrısı – Baş dönmesi – Bulantı / kusma – Normal nörolojik muayene • Şiddetli baş dönmesi veya ısrarlı kusma varsa hastaneye yatırma ihtiyacı olabilir • Genellikle BT gereksinimi yoktur fakat hastanede 2-24 saat gözlenmelidir

45. Kafa Travması BT Kullanımı • Kafa Travmalı Hastada BT endikasyonları: – Değişen mental durum – Lateralizan bulgular – Artan baş ağrısı – Israrlı fışkırır kusma – Herhangi bir nörolojik bozukluk – Açık beyin hasarı – Kafa Kaidesi Fraktürü bulguları

47. Kafa Travması Diffüz Aksonal Hasar (DAI) • Diffüz aksonal hasar kafa travması sonrası beyin dokusunda iletimi sağlayan akson liflerinin kopmasına bağlı meydana gelen bir durumdur. • Diffüz aksonal hasar sıklıkla trafik kazası sonrası gözlenen tablodur. • Beyin kanaması, kafatası kırıkları, pnömosefali (beyinde hava odakları), beyin ödemi eşlik edebilir. Çocuklarda kamçı tipi yaralanma (boyun ve beynin öne arkaya hızla sarsılması) sonrası da görülebilir.

48. Kafa Travması Diffüz Aksonal Hasar (DAI) • Beyindeki uzanan nöronlarda diffüz hasar vardır (genellikle yırtılma/kesilme etkisine bağlı) • Derin koma ile kendini gösterir • Yüksek mortalite ve kötü prognoz • KİBA dışında spesifik tedavisi yok

49. Kafa Travması İntrakraniyal Hematomlar • Eğer BT ile tanımlanmışsa, daima Nöroşirurji konsültasyonu gerekir • Bununla beraber bazılarında cerrahi işlem gerekmeyebilir • Beraberinde diffüz beyin hasarı veya diffüz beyin ödemi olabilir

50. Kafa Travması Subaraknoid Kanama • BT bulgusu subaraknoid mesafede kan bulunmasıdır, genellikle yaygın olarak görülür • Ventriküller içinde major kanama varsa prognoz kötüdür • Sınırlı alanda ise spesifik tedavi gerekmez ve prognozu iyi olabilir