1 / 56

NEUROBIOLOGIJA I FARMAKOTERAPIJA PTSP-a

NEUROBIOLOGIJA I FARMAKOTERAPIJA PTSP-a . prof.dr.sc. Pavo Filaković, Psihijatrijska klinika, KB Osijek. ŠTO JE PTSP?.

ember
Download Presentation

NEUROBIOLOGIJA I FARMAKOTERAPIJA PTSP-a

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. NEUROBIOLOGIJA I FARMAKOTERAPIJA PTSP-a prof.dr.sc. Pavo Filaković, Psihijatrijska klinika, KB Osijek

  2. ŠTO JE PTSP? • Psihobiološki poremećaj koji uključuje jednakomjerno neurobiološku disregulaciju i psihološku disfunkciju, a posljedica je jednog ili više psihotraumatskih događaja - stresova

  3. PTSP I KOMORBIDITET • Opći komorbiditet oko 80% • Depresivni poremećaji oko 50%

  4. KOMORBIDITET U PTSP-u I SPOL • Muškarci: • zlouporaba alkohola ili ovisnost o alkoholu (51,9%), • major depresivna epizoda (47,9%) • poremećaj ponašanja (43,3%) • zlouporaba droga ili ovisnost o njima (34,5%). • Žene: • major depresivna epizoda (48,5%), • obična fobija (29%), • socijalna fobija (28,4%), • zlouporaba alkohola ili ovisnost o alkoholu (27,9%).

  5. FAKTORI RIZIKA ZA PTSP U OPĆOJ POPULACIJI • ženski spol • prethodno izlaganja traumi (zlostavljanje u djetinjstvu) • neuroticizam • preegzistirajuća anksioznost ili major depresija • Neurokognitivni deficit (niži IQ, zastoj u razvoju)

  6. FAKTORI RIZIKA ZA PTSP KOD RATNIH VETERANA • Pozitivan hereditet za psihičke poremećaje • Psihički poremećaji u djetinjstvu (enureza, poremećaj ponašanja • psihotraume u djetinjstvu (fizičko i spolno zlostavljanje) • Emocionalna nezrelost • Niži IQ

  7. ŠTO JE STRES • Životni događaj koji izaziva značajnu emocionalnu neugodu i tjelesnu reakciju (ispit, rastava braka, prometna nezgoda, doživljaj životne ugroženosti, zlostavljanje)

  8. FIZIOLOŠKI ODGOVOR U AKUTNOM STRESU • Brza reakcija monoaminergičkog sustava (Noradrenalin – stresni neurotransmitor): – osiguranje što veće rasoloživosti energije u odsudnom trenutku za preživljavanje • Spora reakcija HHA osi (Kortizol – antistresni hormon): –- ima za cilj ugasiti simpatičku aktivaciju potaknutu stresom čim prođe neposredna opasnost, jer izgaranje u stresu ima visoku cijenu - adaptacija na stres

  9. NEUROBIOLOGIJA STRESA STRES

  10. MOGUĆE POSLJEDICE STRESOVA • Učestali stresovi slabijeg intenziteta (životni događaji) + predsipozicija = psihički poremećaj (anksiozni, depresivni, psihotični). • Jedan ili više jakih stresova+ ranjivost (traume u djetinjstvu, depresija, anksiozni poremećaj, emocionalna nezrelost) = PTSP

  11. NEUROENDOKRINI STATUS U KRONIČNOM STRESU I ANKSIOZNO-DEPRESIVNOM POREMEĆAJU Kortikalna i limbička pobuđenost izazivaju: • hipersekreciju CRF u hipotalamusu • hipersekreciju ACTH u hipofizi • hipersekreciju kortizola u adrenalnoj žlijezdi • oslabljenu feedback inhibicija HHA osi zbog down regulacije GC receptora hipofize i drugih instanci HHA osi • Smanjeni volumen hipocampusa

  12. DST –(DEKSAMETAZONSKI TEST) TESTIRA FUNKCIJU HHA OSI • Pozitivan (normalna ili pojačana supresija): injekcija deksametazona suprimira izlučivanje kortizola (normalna ili up-regulacija receptora) • Negativan (izostanak ili oslabljena supresija): injekcija deksametazona ne suprimira ili slabije suprimira izlučivanje kortizola (down-regulacija receptora)

  13. ULOGA POJEDINIH MOŽDANIH CENTARA • Hipocampus – memorija • Amigdala – emocionalna memorija, kontekstualno kondicioniranje straha • Locus ceruleus – noradrenergičko središte (prima informacije iz vanjskog svijeta i šalje ih u cijeli središnji i vegetativni sustav) • Talamus – središnji filter, skretnica i sklopka za informacije • Hipotalamus – modulacija apetita i nagona, nadzire hormonske fukcije • Hipofiza – neuroendokrina žlijezda

  14. NEUROANATOMIJA I PTSP • Atrofija hipokampusa: najkonzistentniji nalaz • Ţumačenje: dugotrajna pobuđenost HHA osi s popratnim adaptivnim promjenama GC receptora oštećuje hipokampalne neurona

  15. ZNAČENJE SMANJENOG VOLUMENA HIPOCAMPUSA U PTSP-u • Ako se radi o premorbidnom nalazu, može se iskoristiti u prevenciji za poštedu osoba s malim hipocampusom od izlaganja ekstremnim stresovima. • Ako je atrofija hipocampusa posljedica psihotraume, postavlja se pitanje mehanizma njenog nastanka

  16. NEUROENDOKRINI PARADOKS PTSP-a PTSP • Hipersekrecija CRF i ACTH • Snižena ili normalna konc. kortizola • Pozitivan DST-test • Pojačana feedback inhibicija HHA osi – up regulacija GC receptora hipofize AKUTNI/ KRONIČNI STRES, DEPRESIJA • Hipersekrecija CRF i ACTH • Povišena koncentracija kortizola • Negativan DST-test • Oslabljena feedback inhibicija HHA osi – down regulacija GC receptora hipofize

  17. ZNAČENJE NISKE KONCENTRACIJE KORTIZOLA U PTSP-u • HHA os je prilagodbeno iscrpljena • Antistresna zaštita je niska • Vegetativne reakcije su burnije (poremećaj spavanja, povećana frekvencija srca, viši tlak, poremećaj apetita, pojačan motilitet crijeva) • Nema oporavka i povratka na stanje prije stresa • Pojačava se prolaktinski odgovor na stres (spolna malfunkcija – izostanak menstruacije, impotencija)

  18. NEUROENDOKRINE PROMJENE U PTSP-u • Od 32 PTSP-bolesnika u 27 su nađene povišene koncentracije hormona: 11 ACTH, 10 ADH i 8 prolactin. • Koncentracije kortizola u svih PTSP-bolesnika su bile normalne • Nema značajne korelacije između intenziteta hormonskih promjena i težine kliničke slike PTSP-a Radanović-Grgurić i sur. 1997.

  19. MOŽDANI MEHANIZMI U OBRAMBENOM SUSTAVU • AKUTNI ODGOVOR NA STRES - koordinirano simpatičko pražnjenje s visceralnom i motornom reakcijom tipa “bori se ili bježi” • ADAPTACIJA NA STRES - kompleksni ponašajni i kognitivni odgovori posredovani mrežom koja uključuje: hipokampus, medidorzalni talamus, prefrontalni korteks i ventralni striatum, preko kojih monoaminergički i kolinergički sustav moduliraju stimuluse i odgovore na stres (emocionalna tupost, izbjegavajuće ponašanje, preosjetljivost, averzivne reakcije)

  20. NAČINI PRIKUPLJANJA ZNANJA O MOŽDANIM MEHANIZMIMA • Animalni modeli: ekstrapoliranje na ljude ograničeno zbog 2 aspekta traumatskog događaja (objektivni i subjektivni) • Humani modeli: dvije vrste kontrolnih skupina 1. Zdravi 2. Traumatizirani, ali bez PTSP-a

  21. KONDICIONIRANJE I POJAČAVANJE STRAHA NENAUČENI STIMULUSI STRAHA U ŽIVOTINJA • Bol, otvoreni osvijetljeni prostor, nepoznata pojava, miris predatora NAUČENI STIMULUSI STRAHA • različiti neutralni zvučni, svjetlosni, mirisni i drugi signali, ako su primarno bili povezani s ustrašnim doživljajem (kondicioniranje)

  22. STRAH U PTSP-u • Osobe s PTSP-om reagiraju na naučene stimuluse straha (kontekstualne) te za razliku od osoba bez PTSP-a pri izlaganju njima pokazuju veći porast krvnog tlaka, veću frekvenciju srca, jaču neuroendokrinu reakciju, jaču mišićnu napetost itd. • konteksualno kondicioniranje posreduju amigdala.

  23. AMNEZIJA I TRAUMATSKA MEMORIJA U PTSP-u • Hipocampus ima značajnu posredničku ulogu u pohranjivanju memorije • On prima i prosljeđuje signale u neokorteks i parahipokampalno područje, tvoreći tako mrežu koja osigurava funkcijsku bazu za dugotrajnu memoriju. • Ispadi u pamćenju su posljedica oštećenja hipokampusa • Traumatsku memoriju u PTSP-u posreduju amigdala (emocionalno pamćenje), jer se u stresu snažno pojačava upamćivanje emocionalno nabijenih detalja traumatskog doživljaja (mogući flashbackovi – žive slike)

  24. SENZITIZACIJA I PTSP • Senzitizacija je posljedica biološke preosjetljivosti obrambenog sustava • Nema navikavanja na stres nego se ponavljanjem stresa osjetljivost na specifične podražaje pogoršava • Crossenzitizacija može objasniti nastanak odgođenog PTSP-a • Umjereni stresovi – kontekstualna senzitizacija • Snažni stresovi – kontekstualno neovisna senzitizacija

  25. RAZINE NEUROTRANSMISIJE NA KOJIMA SE MOŽE STVORITI PREOSJETLJIVOST NA STRES U PTSP-u • Razinametabolizma nerotransmitora • Razina oslobađanja ili reuptake • Razina funkcije receptora ili drugog glasnika • Razina genske regulacije • Razina neuronske i glija proizvodnje • Razina diferencijacije i smrti neurona i neuroanatomskih veza id.

  26. SINAPSA AKSON PRESINAPSNI ZAVRŠETAK BIELETRIČNI IMPULS SINAPSNA PUKOTNA SUSTAV 2. GLASNIKA DENDRIT

  27. NEUROFIZIOLOŠKA PODLOGA PSIHIČKIH FUNKCIJA • Osnovna građevna jedinica SŽS-a je neuron • Osnovna komunikacijska jedinica u SŽS-u je sinapsa • Kemijski prijenosnici bioelektričnog signala u sinapsi su neurotransmitori • Neurotransmitori u SŽS-u su: noradrenalin, dopamin, serotonin, acetilkolin, GABA, glutamat… • Skupovi neurona koji sadrže pretežito određeni neurotansmitor formiraju neurotraansmisijske sustave: dopaminergički, noradrenergički, serotoninergički, GABA-ergički itd.

  28. GLUTAMAT • aminokiselina • Glavni ekscitatorni neurotransmitor • Proizvode ga neuroni u korteksu i hipocampusu • Uključen u brzu, point-to-point neurotransmisiju • U većim kncentracijama je neurotosičan i izaziva prekomjernu pobuđenost neurona • Disfunkcija u prometu glutamata može biti u podlozi mehanizma disocijacije • Interferencija peritraumatske disocijacije s hipokampalnim inkodiranjem može biti uzrok disocijativne amnezije.

  29. GABA • aminokiselina • GABA je glavni inhibitorni neurotransmitor mozga i široko je rasprostranjen u obrambenom sustavu, interneuronimma i dugim inibitornim projekcijama • GABA-tonički inhibira obrambeni sustav • Benzoiazepini, alkohol i neurosteroidi moduliraju aktivnost GABA-receptora na način da izazivaju anksiolizu, sedaciju i amneziju • Stres oštećuje GABA-ergičku inhibiciju reduciranjem broja receptora, njihove osjetljivosti itd. • PTSP-pacijenti imaju reducirani broj benzodiazepinskih veznih mjesta u rostro-medio-prefrontalnom korteksu.

  30. NORADRENALIN • Kateholamin • Noradrenergički sustav izvire u Locus ceruleusu (LC) i šalje svoje projekcije difuzno krozcijeli mozak • Noradrenergičke lezije specifično oštećuju fokusiranu pažnju u prisutnosti stimulusa koji tu pažnju ometaju (pojačan distraktibilitet pažnje • U PTSP-uje pojačano toničko pražnjenje stresom senzitiziranog noradrenergičkog sustava

  31. DOPAMIN • Kateholamin • Dopaminske projekcije od supstancije nigre do dorzalnog strijatuma su uključene u motoriku • Projekcije od ventralnog tegmentalnog područja idu u tri smjera: 1) mezokortikalni – do prefrontalnog korteksa, amigdala, hipokampusa, ventralnog sttriatuma i nucleusa acumbensa(pažnja, memorija, kondicioniranje i motivacija); 2) nigrostrijatalni i 3) hipotalamo-hipofizni • Stresom senzitiziran dopaminski sustav u PTSP-u može doprinijeti pojavi paranoie

  32. ACETILKOLIN • Glavna uloga u funkciji pamćenja • Ima ga dosta u korteksu i hipokampusu • Promjene u oslobađanjuacetilkolina u PTSP-u doprinose pojavi hipervigilne pažnje i noćnih mora • Deficiti u kolinergičkoj funkciji oštećuju pamćenje i mogu pogoršati PTSP uz nastup demencije.

  33. SEROTONIN • Distribucija serotoninergičkog sustava vrlo slična distribuciji noradrenergičkog • Snižene koncentracije serotonina povezuju se s impulzivnošću, iritabilnošću, agresijom i suicidalnošću • Ti simptomi su česti u PTSP-u, premda ponekad kao dio komorbidne granične strukture osobnosti koja je povezana s traumama u djetinjstvu

  34. OPIOIDI • Stres oslobađa endogene opioide u amigdalama što dovodi do stresom inducirane analgezije • Ta analgezija može se kod ratnih veterana s PTSP-om izazvati gledanjem ratnog filma • Opioidna disfunkcija može igrati ulogu u pojavi emocionalne otupjelosti i gubitku motivacije u PTSP-u.

  35. TJELESNI POREMEĆAJI I PTSP • U 32 PTSP-bolesnika 9 njih je imalo tjelesni poremećaj (3 dijabetes, 2 hipertenziju, 4 ulkusnu bolest) • Kolesterol je bio povišen u 7, a trigliceridi u 9 njih. • TCD je otkrio hipoperfuziju mozga u 5, a spazam krvnih žila 11 ispitanika. • U 23 ispitanika koeficijent mentalne deterioracije bio je veći od 10%. • PTSP-skupina je imala značajno viši krvni tlak i višu srčanu frekvenciju nego neurotska skupina (23) Filaković i sur. 1997; Kadoić i sur. 200.

  36. ŠTO UČINITI PRIJE POČETKA TERAPIJE PSIHOFARMACIMA • Postaviti dijagnozu i popratne dijagnoze • Procijeniti fenomenologiju traumatskog događaja i PTSP-a • Odrediti simptomski podtip PTSP-a (dominantni cluster) • Izabrati ocjensku ljestvicu za praćenje uspješnosti farmakoterapije (CAPS, TOP-8, DTS, CGI) • Provesti psihoedukaciju (objasniti klinički model nastanka PTSP-a, značenje medikacije i terapijski cilj)

  37. PTSP KAO POREMEĆAJ I “POREMEĆAJ” • Disease – poremećaj objektiviziran pretragama • Illness – subjektivni doživljaj poremećaja Kleinman

  38. PSIHOFARMAKOTERAPIJAPTSP-a • Psihofarmakoterapiju opravdava neurobiološka podloga PTSP-a • Metodološki problemi istraživanja farmakoterapije PTSP-a: 1. malo kontroliranih studija 2. mali uzorak 3. kratko trajanje (preporuča se 8-12 tjedana) 4. Problem ocjenskih ljestvica (samoocjenske, za kliničare)

  39. KLINIČKA NEUROBIOLOGIJA I PSIHOFARMAKOLOGIJA • Nordadrenergički sustav: posreduje cluster simptoma pobuđenosti (pažnja, senzitizacija, simpatička reaktivnost) • Serotoninergički sustav: sudjeluje u formiranju velikog broja simptoma (intruzivne misli, strah, afektivna otupjelost, depresivnost, anksioznost, izbjegavajuće ponašanje) • Dopaminergički sustav: sudjeluje u formiranju psihotičnih simptoma (paranoidne ideje i dr., sumnjičavost, osjećaj progonjenosti) • Ostali sustavi: glutaminergički, opioidni, HPT (hipotalamo-hipofizno-tireoidna os) i sustav HHA osi.

  40. PSIHOFARMACI U LIJEČENJU PTSP-a • Antidepresivi (IMAO, triciklički, SIPPS) • Anksiolitici (benzodiazepinski, nebenzodiazepinski) • Antipsihotici (tipični, atipični) • Drugo (beta-blokatori, antiepileptici)

  41. ANTIDEPRESIVI • Triciklici (dezipramin, imipramin, amitriptylin) i inhibitori MA0 • Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (flivoxamin, paroxetin, fluoxetin)

  42. ANKSIOLITICI • Benzodiazepinski (diazepam, lorazepam, alprazolam, oxazepam, nitrazepam) • Nebenzodiazepinski anksiolitici (zolpidem,zopiclone, buspiron)

  43. ANTIPSIHOTICI • Tipični (haloperidol, fluphenazin, promazin) • Atipični (risperidon, olanzapin, iloperidon, ziprasidon, quetiapin, aripiprazol)

  44. DRUGI PSIHOFARMACI • Propranolol i klonidin (uspješno suprimiraju perifernu noradrenergičku aktivnost) • litij, karbamazepin i natrijev valproat (dobri afektivni stabilizatori

More Related