Apendicectomia Laparoscópica

1. Apendicectomia Laparoscópica

2. Apendicectomia Laparoscópica • Primeira apendicectomia realizada foi em 1736. • Primeira apendicectomia laparoscópica foi realizada em 1980 por Kurt Semm, em Kiel, Alemanha. Semm, que era um ginecologista removeu o apêndice de uma jovem em que foi constatada a presença de um implante endometrial na junção apêndice-cecal.

3. Apendicectomia Laparoscópica • É consenso afirmar que o evento desencadeador da apendicite aguda é a obstrução do seu lúmen. • Obstrução do lúmen > acúmulo de muco acúmulo de muco > estase e proliferação bacteriana estase e proliferação bacteriana > distensão progressiva do órgão distensão progressiva do órgão > aumento da pressão intraluminal aumento da pressão intraluminal > falha na drenagem venosa e linfática falha na drenagem > edema e isquemia da parede edema e isquemia > necrose e perfuração

4. Apendicectomia Laparoscópica • A abordagem laparoscópica pode ser considerada factível para qualquer paciente com diagnóstico de apendicite aguda; • A contra indicação mais comum para a realização da cirurgia é a inexperiência do próprio cirurgião;

5. Apendicectomia Laparoscópica • Comparações entre técnica aberta e laparoscópica: • Menor dor no pós operatório: dimensões menores das incisões abdominais e menor manipulação tecidual da parede abdominal durante o ato cirúrgico; • Internações hospitalares mais curtas: devido a menor necessidade de analgesia no pós operatório seria possível a liberação precoce hospitalar do paciente; • Retorno mais rápido às atividades habituais: vantagem esta própria dos procedimentos laparoscópicos; • Menor taxa de infecção na ferida operatória: apêndice cecal não encosta na ferida operatória pois é removido com o auxílio de endobags e a mão do cirurgião não tem o contato direto com os tecidos infectados e necróticos;

6. Apendicectomia Laparoscópica • Pacientes obesos: exigem incisões maiores para se ter acesso ao apêndice inflamado; • Incisões com conseqüências danosas à parede abdominal: abscesso, evisceração, hérnias incisionais; • Aspecto estético: principalmente devido ao universo feminino; • Menos aderências pós-operatórias: utiliza-se o gás como afastador, menores incisões abdominais e os instrumentos agem somente na área de atuação do cirurgião.

7. Apendicectomia Laparoscópica • A presença de pus não contra-indica o procedimento laparoscópico, já que este pode ser aspirado no local onde se encontra, assim como a cavidade peritoneal pode ser intensamente lavada e adequadamente drenada quando necessário; • As aderências e os bloqueios inflamatórios podem ser desfeitos com segurança; • Quando o apêndice se encontra em posição retrocecal, existe a possibilidade de rebatimento do ceco e do cólon ascendente;

8. Apendicectomia Laparoscópica Técnica operatória básica • Anestesia geral, • Decúbito dorsal – tratando-se de mulher, quando houver dúvida diagnóstica pode-se adotar a posição ginecológica, • Braços do paciente estendidos junto ao seu corpo, • Paciente bem imobilizado para facilitar a posição de Trendelenburg e lateral esquerda, • O cirurgião situa-se à esquerda do paciente com o primeiro auxiliar ( câmera ) à sua esquerda, • O monitor fica localizado lateralmente ao MID do paciente,

9. Apendicectomia Laparoscópica • O pneumoperitôneo é estabelecido com punção com agulha de Veress. Na eventualidade de peritonite, distensão de alças intestinais, pode-se dar preferência à técnica aberta, • O primeiro trocarte será colocado na cicatriz umbilical, trocarte onde trabalhará a câmera. Realiza-se então a laparoscopia inicial e orienta-se a colocação dos demais trocarteres sob visão direta, • O segundo trocarter de 10 mm é colocado no quadrante inferior esquerdo, lateralmente aos vasos epigástricos, • O terceiro trocarte de 05 mm pode ser instalado na região supra púbica ou no quadrante superior direito, • Ocasionalmente um quarto trocarte de 05 mm pode ser utilizado quando houver dificuldades de acesso ao apêndice inflamado.

10. Apendicectomia Laparoscópica • A exposição do apêndice cecal poderá determinar maior ou menor dificuldade dependendo de algumas situações: • Pode estar evidente logo no início da cirurgia, • Pode haver bloqueio por parte do omento ou de alças intestinais, o qual deve ser desfeito, • Pode ser retrocecal, sendo necessária a mobilização do ceco,abrindo-se o peritônio lateralmente ao ceco e ao cólon ascendente e realizando uma rotação medial e cefálica do ceco, • Pode estar em posição pélvica próximo aos anexos, sendo as vezes necessária a mobilização do útero com dispositivo intra-uterino.

11. Apendicectomia Laparoscópica • Identificado o apêndice inicia-se a secção do seu meso que pode ser utilizado por coagulação bipolar, clipes metálicos, ligaduras ou suturas mecânicas, sendo mais prático e menos oneroso o uso da cirurgia elétrica bipolar, • Nas situações complexas, sem a possibilidade se sua exposição completa, pode-se realizar a técnica retrógrada, seccionando-o junto a sua base, tratando primeiro o coto apendicular e só então ligar seu meso. • O coto apendicular pode ser tratado com ligaduras tipo endoloop, colocando-se duas ligaduras junto ao ceco e uma distal a estas; ou com a utilização de grampeador linear cortante ( $ ).

12. Apendicectomia Laparoscópica • A remoção do apêndice cecal sempre se faz através de algum dispositivo - trocarter de 10 mm, endobags. • Desta forma o apêndice cecal inflamado nunca encosta na parede abdominal, diminuindo as possibilidades de infecção de parede. • Após a retirada da peça realiza-se a revisão da hemostasia seguida de ampla lavagem com soro fisiológico morno e aspiração da cavidade, • Os critérios de drenagem da cavidade são os mesmos para a cirurgia convencional: abscessos, presença de conteúdo fecal, ampla área de descolamento, entre outras.

13. Apendicectomia Laparoscópica • Qualquer complicação associada a uma apendicectomia em campo aberto também poderá ocorrer quando for escolhida a abordagem laparoscópica: • Abscessos intracavitários, • Infecção da ferida cirúrgica, embora menos freqüente na abordagem laparoscópica pelos motivos anteriormente citados, • Ocorrência de fístulas entéricas fecais, • Sangramento do coto apendicular.

14. Apendicectomia Laparoscópica • As complicações limitadas à cirurgia laparoscópicas são principalmente aquelas decorrentes do estabelecimento do pneumoperitôneo e colocação dos trocartes. • Observar cuidados na manipulação intestinal com pinças laparoscópicas para evitar lacerações e perfurações intestinais, principalmente porque o segmento intestinal pode estar friável pelo processo inflamatório, • Procurar identificar claramente a junção apêndice-cecal, evitando-se deixar um coto apendicular extenso.