Terje P. Hagen Senter for helseadministrasjon Universitetet i Oslo

1. HLED1101 Innføring i helseledelse og organiseringForelesning 6: Pasientstrømmer, fritt sykehusvalg og klassifikasjon av finansieringssystemer Terje P. Hagen Senter for helseadministrasjon Universitetet i Oslo

2. A) Pasientstrømmer • Helse- og sosialtjenestene organisert på to nivåer • Kommunene • Allmennlegene og andre deler av primærhelsetjenesten • Pleie- og omsorgstjenestene (sykehjem, hjemmesykepleie og praktisk bistand) • Staten • Spesialisthelsetjenesten (sykehus og private spesialister) • Hvordan går pasientstrømmene mellom nivåene?

3. Hvem oppsøker primærlegen? • Flere norske analyser (f.eks Finnvold/Rongen, Sørensen og Grytten) • Ca 2/3 av befolkningen bruker allmennlegen i løpet av ett år • Tester flere hypoteser • Er det slik at inntektsnivå påvirker antall kontakter med primærleger? • Utdanning? • Alder? • Reiseavstander? • Egenvurdert helse?

4. Hvem benytter pleie- og omsorgstjenester? • Institusjonene (sykehjem, mm) • Svak nedgang i antall eldre (67+) som benytter slike plasser i 1990-årene, • Økning i antall o. 80 år • Økning i antall yngre • Hjemmetjenester • Betydelig økning blant yngre og aller eldste

5. Hvem bruker sykehusene? • Ulike typer av sykehusbehandling: • Poliklinisk konsultasjon (ikke i seng, ut på dagen): ca. 3 mill. p.a. • Enklere lidelser • Vurderinger • Kontroller • Finansieres av Rikstrygdeverket • Dagbehandling (pasienten legges i seng, men overnatter ikke): ca. 50 000 p.a. (sterkt økende) • Medisinsk behandling • Dagkirurgi • DRG-basert finansiering • Innleggelse (pasienten overnatter): ca 700 000 p.a. • DRG-basert finansiering

6. Innleggelser ved sykehus • Akutt: ca 70% • Elektivt (planlagt): 30%

7. Utskrivninger etter sykdomsgruppe i 1000 (2000)

8. DRG-poeng per 1000 innb. etter kjønn og alder (2000)

9. Hvem bruker private spesialister? • Ca 17% av befolkningen bruker privatpraktierende spesialister i løpet av ett år • Tester flere hypoteser • Utdanning? Ja, høyere utd, mer bruk av priv.spes • Alder? Nei • Reiseavstander? • Stor geografisk variasjon • Egenvurdert helse?

10. B) Fritt sykehusvalg • Et sentralt skille i juridisk litteratur: • Rettskrav: • rett til grunnleggende utdanning, alderspensjon, nødvendig helsehjelp • helselovene har vært upresise, men økende presisjon: vurderingsgaranti/behandlingsgaranti • Konkurrere om knappe ressurser • eks. barnehageplass, mindre alvorlige helselidelser

11. Regelstrukturen i rettighetsbestemmelsene • faste normer vs vurderingspreg • Vilkår/rettsfølge: • Faste/faste: barnetrygd • Vurdering/fast: uføretrygd • Fast/vurdering: (helsehjelp ved akutt sykdom) • Vurdering/vurdering: sosiale ytelser, spesialundervisning, osv

12. Rett til valg av sykehus • Innhold i det første høringsnotatet om saken (1998): • omfatter planlagt behandling • trer i kraft etter spesialistvurdering • kan velge sykehus på samme spesialiseringsnivå • kan velge innen helseregion, samt nabofylker • reg.sykehuspasienter kan velge i hele landet • reiseutgiftene utover utgiftstaket for egenandeler dekkes av Folketrygden

13. Lovforslaget (Ot prp nr 12 (1998-99)) • fritt sykehusvalg i hele landet • etter henvisning: omfatter både vurdering og behandling • vurderingsgarantien (30 dager) faller bort dersom pasienten drar til annet fylke • behandlingsgaranti (3 mnd) faller bort dersom pasienten drar til annet fylke • kan henvise til ett sykehus • reiseutgifter: deles mellom pasient og folketrygden

14. Stortinget: • flertall slutter seg til hovedtrekkene • reiseutgifter: skal ikke redusere valgfrihet • Forutsetninger/forslag i statsbudsjett for 2000: • reiseutgifter (dekker over kr 400) • staten tilbyr informasjon/database

15. Forslag fra ny regjering (2003) • Fritt sykehusvalg skal omfatte alle sykehus, også private, kommersielle (som har avtale med RHF) • Lovfester rett til behandling innen individuelle tidsfrister fastsatt på medisinsk grunnlag. Dersom fristen ikke overholdes tilbys pas behandling på private eller utenlandske inst på RHFs regning

16. C) Klassifikasjon av finansieringssystemer • Dimensjoner • Aktivitetsbasert vs rammebasert finansiering • Retrospektive vs prospektive system

17. Aktivitetsbasert vs rammebasert finansiering • Finansieringssystemet er rammebasert når tjenesteyterens aktivitet ikke reflekteres i inntektsnivået • Fixed payment, lump sum, …. • Finansieringssystemet er aktivitetsbasert når inntekten reflekterer variasjoner i aktiviteten • Activitybased financing, variable payment, ….

18. Mikro-nivået (den enkelte tilbyder) • Aktivitetsbaserte systemer • Marginal inntekt gitt av pris per enhet (prosedyre, innleggelse, el.l.) • Insentiver til aktivitetsøkning: Marginal inntekt=marginal kostnad? • Gir høy pris overproduksjon • Creeming?

19. Rammebaserte systemer • Inntekten satt ”ex ante”, uavhengig av produksjonen • Insentiver til å redusere kostander (og kvalitet?) • Skimping and dumping?

20. Makro-nivået (sykekasse, HMO, RHF, ..) • Rammebasert system (lukket - closed end) • Tak på utgifter - gir kostnadskontroll • Aktivitetsbasert (åpen ende - open ended

21. Mikro vs makro-nivået • Ulike kombinasjonsmuligheter • Aktivitetesbasert (mikro) - a-basert (makro) • Aktivitetsbasert (mikro) - ramme (makro) • Kombinasjoner på begge nivåer

22. Retrospektive vs prospektive system • Finansieringssystemet er retrospektivt når tilbyderens kostnader (helt eller delvis) legges til grunn for finansieringen • Eks: Kurdøgnsystemet i en tidlig fase • stimulerer ikke til effektiv drift • risiko for kostnadsøker ligger på prinsipalen/sponsor

23. Finansieringssystemet er prospektivt når pris/budsjett er bestemt ex ante • Eks: DRG-basert finansiering • stimulerer til effektiv drift • risiko ved kostnadsoverskridelser ligger på agenten/tjenesteyter • gir slike system insentiver til kvalitetsreduksjon? • Fort inn, fort ut? • Kostnadsoverveltning?

24. Hva skal finansieres? • Enkelttjenester (FFS) • Case (diagnosegruppe) • Pasient (per capita finansiering/capitation) • Periode (fast lønn, …)

25. Insentiveffekten av ramme/aktivitetbsasert system også avhengig av enheten som refunderes • prosedyre • diagnose • pasient • Periode

26. Finansieringstyper