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Service de Neuro-pédiatrie, Hôpital Femme Mère Enfant (HFME), Hospices Civils de Lyon Université Claude Bernard Lyon PowerPoint Presentation
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17 e conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse Paris, mercredi 19 novembre 2008 Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires. QUEL SUIVI POUR QUELS PATIENTS ? Vincent des Portes.

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17e conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse

Paris, mercredi 19 novembre 2008

Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires

QUEL SUIVI

POUR QUELS PATIENTS ?

Vincent des Portes

Service de Neuro-pédiatrie, Hôpital Femme Mère Enfant (HFME), Hospices Civils de Lyon

Université Claude Bernard Lyon 1, Faculté de médecine Lyon Sud

Institut des Sciences Cognitives, CNRS, Bron

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Critères d’évaluation du pronostic

Neurologique et sensoriel

  • I- Score clinique (neurologique et fonctionnel) à la sortie de l’hôpital
  • (Kastenbauer and Pfister Brain 2003; van de Beek et al., NEJM 2004; Weisfelt et al., Lancet neurol 2006)
  • = échelle standardisée d’évolution GOS (Glasgow Outcome Scale)
  • score 1 : décès
  • score 2 : état végétatif sans interaction
  • score 3 : incapacité sévère : absence de vie indépendante / répond aux consignes
  • score 4 : incapacité modéré : vie indépendante sans reprise du travail ou de l’école
  • score 5 : incapacité légère ou absente
  • => Identification de facteurs pronostiques à partir de l’état clinique et de paramètres biologiques à l’admission
  • II- Evaluation à plus long terme : pour les patients ayant un score à 5.
  • Evaluation cognitive : intelligence, mémoire, attention, fonctions exécutives
  • Evaluation psychologique : échelle dépression, qualité de vie
  • => Etude descriptive du retentissement fonctionnel / adaptatif à long terme.
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Facteurs pronostiques à l’admission

Kastenbauer and Pfister Brain 2003; van de Beek et al., NEJM 2004; Weisfelt et al., Lancet neurol 2006.

Terrain : âge avancé, déficit immunitaire

Germe en cause : +++ pneumocoque : risque séquelles x 6 / méningocoque

signes associés au pneumocoque : sinusite, pneumopathie, absence de purpura

Signes cliniques de gravité :

*score de Glasgow bas (adulte score moyen 8.8 vs 12.2 ; enfant : score < 8)

* atteinte des nerfs crâniens (autre que la surdité)

complication neurologique : signe neuro focal, AVC, œdème cérébral, hydrocéphalie

complication systémique : choc septique, CIVD, insuffisance rénale aiguë

* Pour le pneumocoque, en analyse multivariée

Biologie du LCR :les seuils « de mauvais pronostic » varient selon les études.

*faible réactioncellulaire : < 1000/ µL chez l’adulte, < 600/ µL chez l’enfant

*hyperprotéinorachie

hypoglycorachie sévère (surdité chez l’enfant)

Sang :*Vitesse de sédimentation élevée (52 vs 36 mm/h)

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Valeur pronostique des crises épileptiques

  • Crises épileptiques à l’admission
  • Fréquence : 6 – 21 % des adultes. 22 – 30 % des enfants.
  • Pas un facteur de mauvais pronostic pour les germes classiques.
  • Si précoces, généralisées.
  • Surtout chez l’enfant (convulsions fébriles).
  • MAIS… Facteur de mauvais pronostic :

Crises prolongées (état de mal) avec troubles de conscience

  • révèle une hyponatrémie profonde, œdème cérébral

Crisespartielles : ischémie focale, vascularite

Si germe atypique : BG -, Klebsiella Pneumoniae

trois études : adulte (Taiwan) et pédiatriques (Inde, Taiwan)

Epilepsie persistante à la sortie

Fréquence : 5 % - 15 % adultes. 7 – 10 % enfants.

Risque accru de Séquelles neurologiques à tous les âges

Surdité chez l’enfant

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Complications d’évolution favorable

propres au nourrisson et à l’enfant

  • Complications aiguës ou Examen neurologique anormal à la sortie :
  • évolution favorable possible à long terme !
  • Pomeroy et al., NEJM 1990 ; Taylor et al., NEJM 1990
  • 37 à 41 % : complications neurologiques aiguës ou examen anormal à un mois
  • 14% : examen anormal ou séquelles neurologiques à un an (dont 10 à 11 % surdité)
  • Dilatations ventriculaires modérées
  • et épanchements sous duraux non rehaussés par le produit de contraste
  • Snedeker et al., Pediatrics 1990
  • chez le nourrisson  de 6 à 12 mois.
  • 20% des pneumocoques et 8% des méningocoques.
  • asymptomatiques ou augmentation du périmètre crânien.
  • pas de traitement / surveillance échographique
  • Pronostic : plus de crises épileptiques et d’anomalies neurologiques pendant la phase aiguë
  • pas plus de risque de surdité, d’épilepsie tardive ou de retard de développement
  • Complications RARES chez le nourrisson et l’enfant (fréquentes chez le nouveau-né)
  • Complications infectieuses : ventriculite, abcès cérébral et empyème sous dural
  • Hydrocéphalie
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Evaluation à la sortie de l’hôpital

Examen clinique neurologique et fonctionnel

échelle standardisée d’évolution GOS (Glasgow Outcome Scale)

score 1 : décès (16 à 37 % adultes / 4 à 15 % enfants) 21 % *

score 2 à 4 : séquelles modérées à sévères => Suivi spécialisé 13 % *

score 5 : incapacité légère ou absente => Suivi non spécialisé66 % *

Notion d’épilepsie persistante (facteur pronostic)

  • Test auditif
  • Fréquence de l’hypoacousie à la sortie :

Adultes : 22 à 26 % hypoacousie à la sortie (dont deux tiers bilatérale)

Enfants : 12 à 16 % transitoire (transmission ; otite moyenne aiguë ?)

10 à 13 % définitive,de perceptionVienny Pediatrics; Dodge NEJM 1984

=> Pneumocoque : 31 à 36 %, méningocoque 5-24 %, Haemophilus 6-9 %

  • Potentiels Evoqués Auditifs (PEA) ou audiométrie

selon l’âge et le degré de handicap neurologique

  • à réaliser au plus tard 15 jours aprèsla fin des antibiotiques
  • Si hypoacousie, IRM de l’oreille internepour détection d’ossification cochléaire

* Série adultes : van de Beek et al., NEJM 2004

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Un mois après la sortie

Examen neurologique

Evaluation comportementale (interrogatoire / observation)

Consultation audiologie

- En urgencesi hypoacousie détectée : risque d’ossification cochléaire précoce

- Surveillance de l’audition : consultation tous les trois mois pendant un an

- Si surdité de perception, discussion d’implant cochléaire

- Si surdité sévère ou profonde bilatérale, suivi spécialisé, scolarité adaptée

  • Surveillance de l’épilepsie
  • - Contrôle EEG si anormal pendant l’hospitalisation
  • Surveillance tolérance et efficacité du traitement antiépileptique
  • Arrêt du traitement sur 1 mois si zéro crise, examen neuro, EEG +/- IRM normaux

Détection et Prise en charge des complications neurologiques

- hydrocéphalie (rare !) : surveillance périmètre crânien, tolérance

=> Discussion dérivation ventriculo-péritonéale (exceptionnelle)

- déficit moteur, ataxie : rééducation fonctionnelle (MPR)

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Si signes d’alertepar l’enseignant ou les parents OU pourtous (recherche)

  • => Evaluation des compétences cognitives
  • - intelligence test psychométrique adapté à l’âge
  • mémoire de travail, attention et fonctions exécutives

=> Evaluation des facultés adaptatives : Vineland (enfants et adultes)

  • => Echelle de comportement chez l’enfant(ex: Achenbach)
  • => Echelle de dépression(adulte)
  • => Echelle de qualité de vie(enfant AUQUEI, QUALIN / adulte)

Mise en place d’un soutien scolaire individualisé

PPS : projet personnalisé de scolarisation

Evaluation à un an

Examen neurologique

Evaluation comportementale(interrogatoire / observation)

  • Consultation audiologique
  • rares surdités secondaires par ossification cochléaire retardée
  • si facteurs de risque : poursuite du suivi audiologique / six mois pendant trois ans
  • informer les parents sur les signes d’alerte amenant à consulter
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Suivi à plus long terme : quels patients ?

En routine / Pour la recherche ?

  • Patients ayant des séquelles : scores GOS 2 à 4.
  • Suivi spécialisé (neuropédiatrie, neurologie, MPR, ORL) fonction de la pathologie
  • Soutien scolaire milieu ordinaire ou médico-éducatif
  • Patients sans séquelles immédiates (score 5)
  • « patient à risque de trouble adaptatif  ? » : suivi par le médecin traitant
  • Chez l’enfant(Grimwood et al., Pediatrics 1995 ;Berg et al., Eur J Pediatr, 2002).
  • Risque de troubles d’apprentissage : 14 à 18 % vs 5 à 11 % chez les contrôles.
  • => Suivi de la scolarité : 5 ans post méningite et > 8 ans d’âge pour les plus jeunes.
  • Chez l’adulte(Schmidt et al., Brain 2006; Van de Beek et al., J Infect Disease 2002).
  • Risque cognitif (pneumocoque 27 % vs 4 % contrôles) : Troubles raisonnement visuospatial, mémoire de travail, fonctions exécutives, vitesse de traitement.
  • Mais impact social et psychologique des troubles cognitifs controversé
  • => Apprécier la plainte du patient : problème émotionnel, physique, qualité de vie.
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Conclusions / Perspectives

I- Recueil à l’admission de facteurs pronostiques cliniques et biologiques

=> Détermination de groupes à risque de séquelles neurologiques/auditives ?

II- Score clinique à la sortie de l’hôpital

= échelle standardisée d’évolution GOS (Glasgow Outcome Scale)

III- Evaluation clinique systématique à un mois et à un an

= par le médecin hospitalier (réanimateur, pédiatre, neurologue…)

IV- importance de la surveillanceauditive précoce et prolongée

= un tiers des enfants atteints de méningite à pneumocoque ++

V- Suivi à long terme des patients sans séquelles apparentes

= Jusqu’à 5 ans post méningite OU > 8 ans d’âge pour les plus jeunes

=> Par lemédecin traitant