Sedation af børn

1. Sedation af børn Karen-Lise Welling Overlæge, Ph.D. Neurointensiv Terapi Afsnit 2093 Neuroanæstesiologisk Klinik Rigshospitalet

2. Sedation - definitioner • Sedation er • Er at dæmpe mental eksitament (Webster) • Opnås med sedativa/hypnotika (f.eks. Propofol, benzodiazepiner, barbiturater osv) • Analgesi er • At fjerne smerter (Webster) • Opnås med analgetika (opioider (morfin, fentanyl, remifentanil), NSAID, perifere analgetika)

3. BØRN • Er ikke små voksne …men er meget forskellige • Forældre – er også meget forskellige • Aldersafhængigt: • Angsten er den samme – men årsagerne forskellige • Kendskab til børns udvikling af betydning • Fantasien overgår som regel virkeligheden i rædsler • Kort forløb – færre problemer • Langt forløb – flere problemer • Årsagen til NIA (tumor, traume) • Forskellige tilgange til sedationen

4. Er sedation… • For patienten? • For personalet? • For hospital environmentet? • Børn og voksne patienter, som er sederede, er ikke bare nemmere at ventilere, men også nemmere at pleje end vågne patienter, hvor kommunikationen frustreres af intubation. Sedation kan blive en måde at holde patienten i sikkerhed på, hvis der er insufficent mængde af personale, • M.P. Shelley, ICM 199, 25, 137-9.

5. Sedation for barnet eller af barnet..? • Er det fordelagtigt for patienten at have.. • Amnesi? • Manglende evne til at formidle smerteindtryk? • Manglende kommunikation? • Insufficient søvn? • Immobilitet? • Kardiovaskulær depression? • Immonodepression? • Fedt overload? • Forlænget tid i respirator? • Abstinenser/delirium? • Post traumatisk stress syndrom?

6. Så hvorfor sederer vi patienten? • For at reducere angst? • For at facilitere ventilation? • For at facilitere pleje og andre procedurer? • For at nedsætte metabolisme? • For at få en ”komfortabel og samarbejdsvillig patient”?

7. Sedation er som PCM.… • PCM reducerer feber, men fjerner ikke årsagen til den… • Sedativa gør pt. rolig, men fjerner ikke årsagen til uroen… • …Spørg altid Jer selv: Hvorfor er min patient urolig?

8. Smerte, kløe, ubehag… ET tube? NG tube? Foley kateter? Lejring? Tryk? Fuld blære? Kvalme? Tørst? Sår og frakturer? Insufficient ventilation Modus insufficient Hypercapni Hypoxi Elektrolytforstyrrelser Begyndende sepsis Hvorfor?

9. Hvorfor? • Manglende information • Hvor er jeg? • Hvorfor er jeg her? • Hvad er der sket med min familie? • Hvor er min familie? • Skal jeg dø? • Mangel på kontrol og autonomi • Søvn deprivering • Abstinenser

10. Den vigtigste behandling • Er god menneskelig tilgang -kommunikation • Er at fjerne smerte og ubehagelige og unødvendige procedurer og behandlinger • Først derefter skal sedation overvejes • Men vi har brug for et ”speedometer”…

11. RAMSEY på originalsproget • Patient anxious and agitated or restless or both • Patient cooperative, oriented, and tranquil • Patient responds to commands only • Patient asleep, shows brisk response to light glabellar tap og loud auditory stimulus • Patient asleep, shows sluggish response to light glabellar tap or loud auditory stimulus • Patient asleep, shows no response to light glabellar tap or loud auditory stimulus Ramsay et al BMJ 1974, 2, 256-9

12. RAMSEY på dansk • Angst og/eller agiteret • Samarbejdende, orienteret og rolig • Reagerer på opfordringer • Sovende, menlivligt response på let banken på glabella eller høj tale • Sovende, sløvt response på let banken på glabella eller høj tale • Intet response Ramsay et al BMJ 1974, 2, 256-9

13. Comfort scoreSedations score for børn Point (1-5) gives for hver parameter, som er • Opmærksomhed • Ro/Agitation • Respiratorisk response • Fysisk aktivitet • Muskeltonus • Ansigtsudtryk 6-12: for dybt sederet 13-20: passende 21-30: for overfladisk

14. Det er sandsynligt, at den vågne patient har • Færre respiratordage • Kortere ITA ophold • Mindre amnesi ”black brain box” • Mindre smerte • Mindre delir • Færre problemer med abstinenser • Færre tilfælde af posttraumatisk stress disorder

15. Adekvat eller inadekvat? Forkert stof Forkert diagnose For lidt eller insuff. pleje Inadekvat Delirium Nervøs Adekvat – vågen dag, sover nat Søvnig Coma Adekvat For meget eller forkert diagnose

16. Andre sedations måleskalaerVoksne kun • Sedation agitation Scale • Riker et al CCM 199,27,1325-9. • Richmond Agitation-Sedation Scale • Sessler et al, AJRCCM 2002, 166, 1338-44

17. Hallucinationer og ”andre” (kontroltab, kommunikationsproblemer, trachal sugning, osv) var oftest nævnt som de værste minder ”Ubehag” er et alvorligt problem: 54% af ITA patienter oplevede ubehag Trachealtuben, hallucinationer og medicinske interventioner blev nævnt som kilder til ubehag Kvåle, ICM 2003, 29, 2149-56 Patienten’s scale Men hvad med børn?

18. Der er indikation for sedation:Hvad skal vi vælge? • Sedativa • Midazolam, (mebumal), (Lorazepam) • Analgetika • Fentanyl (metadon) Suppleres med bolus doser ved smertefulde procedure Bund af perifere analgetika (Paracetamol) 20 mg/kg x 4-6 rectalt • Børn >3 mdr. omsætter opioider som voksne Temmelig firkantet….. Større børn: I en kortere periode evt. propofol (børn >3 år), evt. remifentanil (børn >15 år) (?)

19. Propofolsyndromet (PRIS) • Pludselig ofte terapiresisten bradykardi, evt. 3. grads blok • Lipæmisk plasma • Hepatomegali • Metabolisk acidose, med base excess >10 mmol/l • Evt. rhabdomyolyse og myoglobinæmi • Børn: Forhøjet mortalitet når sederet med propofol > 4 mg/kg/t (www.fda.gov/medwatch/safety/2001/deprivan_deardoc.pdf)

20. Hvordan gør man?Sedativa

21. Opioider

22. Tænk på….. • Midazolam 6 mg/t = 1000 mg/uge = 2000 mg diazepam = 400 tabletter (5 mg)/uge • Propofol 150 mg/h = 360 ml 10% intralipid/24 timer • Til patienter med lever- og nyre svigt nedsat lipoprotein-lipase-aktivitet og unormalt fordelingsvolumen! • Voksne doser, for nemheds skyld, i eksemplet her

23. Og… • Bedre end at søge efter det ideale stof, er at udvikle strategier og protokoller for administration af de kendte stoffer • Selv om nogle nye stoffer har bedre egenskaber og bedre profiler, er evnerne hos de personer, der administrerer dem, formentlig vigtigere end selve stoffet….

24. Non-farmakologisk sedation • Tal blidt til barnet • Fortæl, hvad du gør (børn>3 år) • Øg trygheden ved at spille velkendte bånd, have sovedyr i nærheden • Opfordre forældre og søskende til at være der mest muligt • Nusse og holde i hånd • Samme personale/samme læge • Afledes ved at synge, læse • Sørge for ro på stuen

25. Abstinenser

26. Abstinenser efter langvarig sedation • Opioid abstinenser • Indre uro, dilaterede pupiller, rastløshed, irritabilitet, øget følsomhed for smerter, kramper, muskelsmerter, angst, gaben, smasken, tåre- og næseflod, svedudbrud, gåsehud, kulderystelser, mavekramper, opkastninger, diarré, takykardi (let), feber, BT stigning, takypnoe • Benzodiazepin abstinenser • Angst, søvnløshed, rastløshed, tremor, hovedpine, konfusion, træthed, agitation, øget følsomhed for lys og lyde, paræstesier, karamper og muskelkramper, myoklonier, søvnforstyrrelser, delir, svedudbrud, appetitløshed, BT fald, feber

27. Abstinenser • Størst risiko for at udvikle abstinenser ses ved sedation med benzodiazepin og opioid > 7 døgn • Døgndosis fentanyl > 5 mg/kg/dag • Døgndosis midazolam > 6 mg/kg/dag

28. Abstinenser – særligt for børn • Total fentanyl dosis 1,5 mg/kg eller varighed af infusion 5 dage giver 50% øget risiko for abstinenser • Total fentanyldosis > 2,5 mg/kg eller varighed af infusion 9 dage giver 100 % risiko for abstinenser • Total dosis midazolam 60 mg/kg medfører øget risiko for abstinenser • Total dosis mebumal 25 mg/kg medfører øget risiko for abstinenser

29. Abstinenser – fentanyl - forebyggelse • Sedativa/analgetika kan som hovedregel aftrappes hurtigt hos børn, som kun er sederet kortvarigt (<5-7 døgn). • Dosis reduktion med 10-15% hver 6.-8. Time • Længere sedation: Metadon startdosis = døgndosis fentanyl fordelt på 2 doser • Efter anden metadondosis reduceres fentanyl med 50%, efter 3. dosis igen med 50% og sep. efter 4. dosis • Opioid abstinens symptomer behandles med morfin 0,05-0,1 mg/kg/dosis

30. Abstinenser Husk – INGEN krydstolerance mellem benzodiazepiner og opioider

31. Abstinenser – benzodiazepin - forebyggelse • Kortere Lorazepam (Temesta, udgået, men særtilladelse) har ikke aktive metabolitter og foretrækkes for diazepam • Princip – langsom aftrapning med peroral benzodiazepin med lang halveringstid • I.v. midazolam til p.o. lorazepam: Potens 1:2, halveringstid 1:6. For detaljer, se: Tobias JD. Tolerance, withdrawal, and phyhsical dependency after longterm sedation and analgesia of children in the pediatric intensive care unit. CCM 2000,28,2122-2132.

32. Konklusion • Der er størst viden om sedation hos voksne • Resultaterne ekstrapoleres derfor til dels til børn • Vi har valgt den ”sikre” approach: Midazolam og fentanyl som basis til børn • Sund fornuft kan altid anvendes • Analgesi skal prioriteres før sedation • Det er bedst at benytte smerteskala for smerter og sedationsskala for sedation • Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in thr critically ill adult. Jacobi J et al. CCM 2002,30,119-141