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INTENSIFICACION DE INSULINOTERAPIA EN DM TIPO 2. 13 Abril 2010. AMAYA SAINZ DE LOS TERREROS ERREA. GUION. 1. A QUE PACIENTE INTENSIFICAR 2. PAUTAS DISPONIBLES 3. RESULTADOS 4. ELECCIÓN DE PAUTA 5. INCONVENIENTES 6. ALGORITMO PROPUESTO 7. RECOMENDACIONES-CONCLUSIONES.

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intensificacion de insulinoterapia en dm tipo 2

INTENSIFICACION DE INSULINOTERAPIA EN DM TIPO 2

13 Abril 2010

AMAYA SAINZ DE LOS TERREROS ERREA

guion
GUION
  • 1. A QUE PACIENTE INTENSIFICAR
  • 2. PAUTAS DISPONIBLES
  • 3. RESULTADOS
  • 4. ELECCIÓN DE PAUTA
  • 5. INCONVENIENTES
  • 6. ALGORITMO PROPUESTO
  • 7. RECOMENDACIONES-CONCLUSIONES
  • 8. CASOS CLINICOS
a que paciente intensificar
A QUE PACIENTE INTENSIFICAR
  • CONTROL
  • COMORBILIDAD
  • ENTORNO
  • Costumbres y horarios
slide4
CONTROL
  • Paciente previamente tratado, con mal control HbA1c :
    • Guia Canadiense 2008: 7 %
    • Guia NICE 2008: 7.5 %
    • Consenso ADA-EASD 2009: 7 %
    • Guía AACE 2009: 6.5 %
    • Guías nacionales (GEDAPS y MSyc): 7 %
  • Ante descompensación sintomática HbA1c > 8.5 – 10 %.
slide5
COMORBILIDAD
  • Ausencia de beneficio en edades muy avanzadas, Empeoramiento del pronóstico según riesgo CV previo.
  • Complicaciones crónicas que modifiquen la efectividad de insulina.
  • Mala percepción de hipoglucemias. Patología grave avanzada.
slide6
ENTORNO
  • Conocimientos de DM.
  • Apoyo familiar.
  • Acceso a sistema sanitario.
pautas disponibles
PAUTAS DISPONIBLES
  • PREMEZCLAS
  • BASAL-PLUS
  • BOLO-BASAL
slide12

Consenso sobre el uso de insulinas premezcladas en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2. Febrero 2009.

INICIO Y AJUSTE DE PREMEZCLAS

4

  • ESQUEMA DE INICIO:
  • - ADOs + A1c > 8.5 % o ADOs + I.Basal + A1c > 7 %:
  • (Mix 25 - 0 – Mix 25) + MTF.
  • - Trat. con corticoides en desayuno:
  • (Mix 50 – Mix 50 – 0)
  • (Mix 50 – Mix 50 – NPH)
  • - Bolo-Basal con hiperglucemia en cena:
  • Cambiar bolo por Mix 50 en comida.

Menendez-Torre E. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity. 2009;16(número especial 1).

slide13

Consenso sobre el uso de insulinas premezcladas en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2. Febrero 2009.

INICIO Y AJUSTE DE PREMEZCLAS

  • DOSIS DE INICIO:
  • 2 premezclas; 0.3 UI/Kg (0.15 – 0 – 0.15)
  • 3 premezclas; 0.5 – 0.6 UI/Kg (0.15 – 0.25 – 0.2)
  • AUTOCONTROLES: Al menos 3/día y perfil completo (6) 3 días consecutivos antes de la consulta.
  • AJUSTES DE DOSIS: En función de
  • pre prandriales (90 a 110 -130 mg/dL)
  • y post prandriales (< 140 – 180 mg/dL)

Menendez-Torre E. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity. 2009;16(número especial 1).

slide14

Consenso sobre el uso de insulinas premezcladas en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2. Febrero 2009.

  • AJUSTES DE DOSIS: CRITERIOS ADA

Menendez-Torre E. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity. 2009;16(número especial 1).

slide15

INICIO Y AJUSTE DE PAUTA BASAL - PLUS

Ingesta con mayor contenido en HC, o con mayor excursión PP (Ingesta principal).

Se recomienda retirar SFU y glinidas.

“Adición gradual de insulina prandrial”

INICIO

Nathan1 4 UI

Ampudia-Blasco2 0.1 – 0.15 UI/Kg

Considerando DTX ANTES DE la ingesta

Considerando DTX DESPUES DE la ingesta

AJUSTES para objetivo; 120 – 180; Controles postprandriales2

1 Consenso ADA-EASD 2008

2 Av Diabetol 2008;24(1):7-20.

estudio opal equivalencia entre el desayuno y la comida principal

8.0

p<0,0001

p<0,0001

p<0,0001

7,35

7,32

7,29

7,03

6,99

6,94

7,0

HbA1c (%)

Valor inicial

Valor final

6,0

0,0

Desayuno

Comida principal

Total

(n= 162)

(n= 316)

(n= 154)

Estudio OPAL: Equivalencia entre el desayuno y la comida principal

Glulisina (1 x desayuno)

+ glargina + ADOs

GLAR + ADOs

24 semanas

316 Pacientes (HbA1c >6.5–9%)

Glulisina (1 x comida principal)

+ glargina + ADOs

Hipoglucemias similar en ambos grupos (p=0,314)

Lankisch M, et al. Diabetes Obes Metab 2008;10:1178–85

slide18

INICIO Y AJUSTE DE PAUTA BOLO-BASAL

2

BASAL O PREMEZCLA  BOLOBASAL.

slide20

INICIO Y AJUSTE DE PAUTA BOLO-BASAL

BASAL PLUS  BOLOBASAL secuencial.

slide21

CONCEPTOS IMPORTANTES

  • Insulina BASAL vs Insulina PRANDRIAL vs BOLO CORRECTOR
  • RACIONES.
  • AJUSTES; en función de pre vs postprandiales.

Diseño de no-inferioridad; p=n.s. para A1c y % de pacientes en objetivo entre grupos.

  • SITUACIONES POSIBLES
  • 1.- I. Basal; intensificación secuencial mediante pauta Basal-Plus
  • 2.- Premezclas; reconvertir dosis:
  • NPH  dosis de basal (reducir un 20 %?).
  • I. rápida  dosis de bolos, a repartir según DTX.

3.- Sin insulina previa; DTI = 0.3 – 0.5 UI/Kg, a repartir 50 % en basal, 50 % en bolos (Canadiense; 40/60)

resultados de eficacia
RESULTADOS DE EFICACIA
  • Rosentock et al. (2008).

374 pacientes con A1c 8.8 %,

Lispro + Glargina (en pauta bolo-basal)

Glarg + ADOs

24 semanas

Premezcla Lispro 50 %; x 3

Proporción de pacientes con A1c < 7%:

69 % vs 54 %

Sin diferencias en hipoglucemias (totales, nocturnas o graves)

6.78 %

6.95 %

P = 0.021

slide23

Estudio GINGER (2008).

210 pacientes con A1c 8.5 %,

bajo premezclas

Glulisina + Glargina (en pauta bolo-basal)

52 semanas

Premezcla; x 2

Proporción de pacientes con A1c < 7%:

47 % vs 28 %

Sin diferencias en hipoglucemias (sintomáticas o graves)

slide25

Lasserson et al. (2009).

  • PREMEZCLA BIFASICA vs I. PRANDRIAL (3):
  • - Diferencias pequeñas y n.s. en A1c, GBasal
  • En 1 de 2 con mejoría en postprandriales con I. prandrial.
  • Hipoglucemias; no graves. En 1 más hipoglucemias no graves con I. prandrial.
  • PREMEZCLA BIFASICA vs BOLO-BASAL (4), datos no suficientes para metanálisis:
  • En 1 mayor reducción de A1c con bolo-basal.
  • En 1 mayor reducción de Gbasal y postprandriales con bolo-basal.
  • Hipoglucemias; sin diferencias.
  • No incluido 4T a 3 años.
slide26

Glargine plus glulisine(patients with HbA1c >7%)

Glargine(alone)

10.19

10.0

10.19

10.16

Glulisine 1xGlulisine 2x

Glulisine 3x

9.0

HbA1c (%)

8.0

7.44

7.40

7.29

7.0

Wk 24

Run in

Randomization

Wk 8

Wk 16

  • Estudio 1,2,3. (2009).

Glulisina 1 x dia +Glargina + sensibilizadores

785 DM2

≥ 2 ADOs

Glargina + 2 ADOs

Glulisina 2 x dia +Glargina + sensibilizadores

  • Porcentaje de pacientes que alcanzan Hba1c < 7% es mayor con 3 GLU (45,1%) que con 2 (33,3%) o 1 (29,7%) (p= 0,017 1 GLU vs 3 GLU, p= 0,045 2 GLU vs 3 GLU)
  • Tendencia a más hipoglucemias severas en GLU-3 vs GLU-1 vs GLU-2.

Glulisina 3 x dia +Glargina + sensibilizadores

6 meses

Davidson MB. Diabetes 2009;58(supp 1):A132.

slide27

708 pacientes con A1c 8.5 %

bajo dosis máximas de SFU y MTF

I. Aspart; x3

I. Aspart; x3 + I. Detemir nocturna

Detemir noct; x1

(x2 si necesario)

I. Detemir; x1 + I. Aspart; x3

I. Bifásica Asp 30%; x2

I. Bifásica Asp 30%; x2 + I. Aspart en comida.

Año 1

Año 2 y 3

  • Estudio 4T (2009); Análisis a 3 años.

N Engl J Med 2009;361:1736-47.

slide29

Pauta Bolo-Basal más eficaz en % de pacientes con A1c < 7% a los 3 años.

#

#

#

#

*

*

*

*

Inicio Mix 30

Inicio Detemir

Inicio Aspart

*p<0.001 vs. Detemir en 1 año

#p<0.05 vs. Mix 30 a los 3 años

2º tipo de

Insulina 68 % 74 % 82 %

a los 3 años.

criterios para la eleccion de pauta
CRITERIOS PARA LA ELECCION DE PAUTA
  • GRADO DE CONTROL de partida y objetivo
  • PERFILES de glucemia capilar
  • COSTUMBRES FIJAS de comidas/ejercicio
  • CAPACIDAD DE MODIFICAR DOSIS; autoajustes vs ajustes en consulta
  • COMORBILIDAD (IR, MALABSORCION..)
slide31

Implicaciones:

  • Controles pre y post prandriales.
  • Pauta elegida.
perfil sociodemogr fico en premezclas
Perfil sociodemográfico en premezclas
  • Estilo de vida sedentario
  • Escasa posibilidad de autoanálisis domiciliario
  • Adaptables al cambio, interesados por su diabetes

Menendez-Torre E. Consenso sobre el uso de insulinas premezcladas en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity. 2009;16(número especial 1).

inconvenientes de la intensificacion
INCONVENIENTES de la intensificacion
  • MAYOR GRADO DE ADIESTRAMIENTO
  • MALA ADAPTACION
  • HIPO/HIPERGLUCEMIAS INICIALES
  • AUMENTO DE LA INGESTA
algoritmo propuesto
ALGORITMO PROPUESTO

INSULINIZACION PROGRESIVA; 2 VIAS:

ADOs

A1c ↑↑; NICE, Menedez-Torre.

Perfil clínico

ADOs + I. Basal

Premezclas

Consenso ADA-EASD.

ADOs + Basal-Plus

Menedez-Torre.

Consenso ADA-EASD, Evidencias.

Bolo-Basal

MODIFICADO DE; Menendez-Torre E. Consenso sobre el uso de insulinas premezcladas en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity. 2009;16(número especial 1). Y Consenso ADA-EASD 2009.

algoritmo propuesto35
ALGORITMO PROPUESTO

Mal control de DM con beneficio probable mediante intensificación

Paciente autónomo

Paciente dependiente

Horarios fijos;

Premezclas.

Horarios variables + buen adiestramiento;

Bolo-Basal.

Basal-Plus

Basal-Premezcla

recomendaciones
RECOMENDACIONES

Guia canadiense 2008

conclusiones
CONCLUSIONES
  • Importancia de Educación diabetológica.
  • Individualizar
  • Priorizar; sencillez a flexibilidad, asegurando eficacia adecuada.

PREMEZCLAS

Pautas más sencillas, Menos inyecciones, Más cómodo

Pautas más rígidas.

Más hipoglucemias (?)

BOLO-BASAL

Pautas más flexibles, Más adaptables

Más exigente

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CASO CLINICO 1

  • Mujer, 77 años.
  • DM2 de 12 años de evolución.
  • AP: HTA, DLP, Divertículo duodenal, Quistes renales. No IQ.
  • AF: Hermana con DM2, nieta con tiroidopatía.
  • No tabaco.
  • Tratamiento actual: Irbesartán 300 mg, Verapamil R 180 mg, Simvastatina 10 mg, Dianben 850 mg (3), Repaglinida 1 mg (3), Insulina Glargina 26 UI nocturnas.

WWWW

  • EA: De 1997 a Septiembre 2009: ADOs con buen control. Hiperglucemia progresiva en DTX (300 mg/dL) sintomática. Diciembre 2009: I. basal nocturna (A1c 7.7 %). DTX basal corregido. No hipoglucemias
slide39

CASO CLINICO 1

De (9h) Co (13h) Ce (21h)

WWWW

22/03/10

23/03/10

24/03/10

25/03/10

26/03/10

  • EF: TA 155/70 (en domicilio 130/70) P 61 BMI 23 Pies; pulsos PyS, uñas distróficas, sensibilidad disminuida a monofilamento y diapason. No lesiones. No bocio.
slide40

BP

PREMEZCLAS

OPCIONES

BB

CASO CLINICO 1

  • Analisis: GB 143, HbA1c, 9.5 %, CT 238 TG 189 HDL 57 LDL 103 Normofunción tiroidea, Ab (+).
  • Complicaciones crónicas: No macroangiopatía clínica. No RD. Microalbuminuria; 46 mg/g creat tres meses antes
  • Hábitos: Ingestas regulares, escasa actividad física. Vive sola, función cognitiva correcta, buen apoyo familiar.

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ID: DM2 no controlada. Nefropatía incipiente. Pie de riesgo. E.Tiroidea Autoinmune.

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CASO CLINICO 1

  • QUE SE HIZO;
  • 1.- Cambio de Glargina por Premezcla Aspart 30 % (16 – 0 – 12).
  • 2.- Reducir Repaglinida 1 mg a (0 – 1/2 – 0)
  • 3.- Educación diabetológica; Hipoglucemias (glucagon), consulta para perfiles
  • 4.- Revisión de manejo de pie diabético + confirmación de microalbuminuria.

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slide42

CASO CLINICO 1

  • RESULTADOS:
  • Buena adaptación a los 2 pinchazos.
  • A LOS 15 DIAS;
  • Coc or; 63.
  • AL MES;
  • HbA1c 7.3 % a los 4 meses.
  • QUE SE HIZO;

aumento 3 UI en De

Se retira repag.

Se añade 12.5 HTZ

4 UI Mix 30 en Co

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CASO CLINICO 2

  • Hombre, 62 años.
  • DM2 de 30 años de evolución.
  • AP: dislipemia, ACV cardioembólico (2008), MCP (2009). No IQ.
  • AF: hemocromatosis. No DM/tiroidopatia conocida.
  • Exfumador de 15 cig/dia desde 2006.
  • Tratamiento actual: Atorvastatina 40 mg, Sintrom, Furosemida, Premezcla bifásica I. Regular Humana/NPH 30 % (28 – 10 – 16) (humulina)

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  • EA: De 1980 a 1988: ADOs. De 1988 a 2008: Premezcla (2). En 2008: 3ª dosis de premezcla. HbA1c actual; 10 %. Hipoglucemias < 1/mes.
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CASO CLINICO 2

De (8:30h) Co (14-15h) Ce (var)

WWWW

WWWW

11/03/10

12/03/10

13/03/10

15/03/10

18/03/10

  • EF: TA 130/80 P 80 BMI 27 Pies; pulsos PyS, sensibilidad conservada. No lesiones. No bocio.
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BP

PREMEZCLAS

OPCIONES

BB

CASO CLINICO 2

  • Analisis: GB 218, HbA1c, 10 %, CT 149 TG 70 HDL 58 LDL 72
  • Complicaciones crónicas: No detectadas.
  • Hábitos: Cenas irregulares, 5 ingestas/dia, actividad física de 1h/dia como mínimo. Bicicleta para corregir hiperglucemias. Jubilado (oficinista). Vive con la mujer.

WWWW

ID: DM2 no controlada. Sin complicaciones

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QUE SE HIZO;

  • 1.- Cambio de premezcla con regular por premezcla con análogo rápido lispro/NPL 25 % (30 – 10 – 16).
  • 2.- Añadir Dianben 850 mg (1- 0- 1)
  • 3.- Educación diabetológica (D+E), con aumento de perfiles.

CASO CLINICO 2

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  • RESULTADOS:
  • A LOS 2 MESES;
  • HbA1c: 9.6 %
  • Mejor alimentación, con cenas anárquicas. Ejercicio físico diario, sin horarios fijos.
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CASO CLINICO 2

  • QUE SE HIZO;
  • 1.- Inicio Bolo-Basal; DTI = 56
  • A) Reconversión de premezclas a BB: NPL; 42 UI  42 UI Glargina. Lispro 14 UI  (5-5-5)
  • B) Esquema teórico al 50 %; 56/2 = 28 UI como basal, 28 UI como bolos (9-9-9)
  • Esquema pautado; 30 UI I. Glargina. (5-5-5) UI I. glulisina (DTI 39)
  • 2.- Educación diabetológica en hipoglucemias.

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CASO CLINICO 2

  • RESULTADOS:
  • Adaptación regular por hiperglucemias.
  • A LOS 15 DIAS;

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  • QUE SE HIZO;
  • 1.- Ajustes; 34 L, (7 – 9 – 5) A.
  • 2.- Indicaciones de pauta de ajuste de Glargina.
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CASO CLINICO 2

  • RESULTADOS:
  • Buena adaptación
  • AL MES;
  • Con 38 L, (7 – 9 – 5) A.
  • QUE SE HIZO;
  • 1.- Ajustes; 38 L, (7 – 9 – 6) A.
  • 2.- Educación para ajustes de Glulisina según
  • ingesta/ejercicio
  • HbA1c 6.8 % a los 6 meses.

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CASO CLINICO 3

  • Mujer, 82 años.
  • DM2 de 40 años de evolución.
  • AP: HTA, dislipemia.
  • AF: No DM.
  • No tabaco.
  • Tratamiento actual: Valsartan 160 mg (1 – 0 – 1), Lercanidipino 10 mg (0 – 0 – 1), AAS 100 mg (0 – 1 – 0), Atorvastatina 20 mg (0 – 0 – 1), Omeprazol 20 mg (1 – 0 – 0), Insulina Glargina 14 UI en Desayuno.

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  • EA: Resumen de evolución de su DM; ADOs los primeros 13 años. Desde 1983 insulinizada (no recuerda tipo inicial). Desde 1998 Premezcla IRapida humana 30 %: 2 dosis. Desde 2001: 3 dosis. Desde 2006: IGlargina (Ce), por hipoglucemias graves y mal percibidas:

A1c; 9 %

A1c; 8-9%

A1c; 11 %

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CASO CLINICO 3

De Co Ce

WWWW

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  • Julio de 2006: IGlargina se cambia a De. En 2007: Análogo rápido “si precisa” (a temporadas fijo, en De o Co). En 2008: 14 L en De + (2-2-0) NR.

A1c; 9.5-10 %

A1c; 9.5-10 %

A1c; 8.6-9.8 %

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CASO CLINICO 3

De Co Ce

WWWW

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  • Ajustes/3m; 12 L en De + (2-4-0) NR.

WWWW

WWWW

  • Ajustes/3m; 12 L en De + (2-3-0) NR.

A1c; 8.4 %, 85 años, sin hipoglucemias