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INTENSIFICACION DE INSULINOTERAPIA EN DM TIPO 2

INTENSIFICACION DE INSULINOTERAPIA EN DM TIPO 2. 13 Abril 2010. AMAYA SAINZ DE LOS TERREROS ERREA. GUION. 1. A QUE PACIENTE INTENSIFICAR 2. PAUTAS DISPONIBLES 3. RESULTADOS 4. ELECCIÓN DE PAUTA 5. INCONVENIENTES 6. ALGORITMO PROPUESTO 7. RECOMENDACIONES-CONCLUSIONES.

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INTENSIFICACION DE INSULINOTERAPIA EN DM TIPO 2

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  1. INTENSIFICACION DE INSULINOTERAPIA EN DM TIPO 2 13 Abril 2010 AMAYA SAINZ DE LOS TERREROS ERREA

  2. GUION • 1. A QUE PACIENTE INTENSIFICAR • 2. PAUTAS DISPONIBLES • 3. RESULTADOS • 4. ELECCIÓN DE PAUTA • 5. INCONVENIENTES • 6. ALGORITMO PROPUESTO • 7. RECOMENDACIONES-CONCLUSIONES • 8. CASOS CLINICOS

  3. A QUE PACIENTE INTENSIFICAR • CONTROL • COMORBILIDAD • ENTORNO • Costumbres y horarios

  4. CONTROL • Paciente previamente tratado, con mal control HbA1c : • Guia Canadiense 2008: 7 % • Guia NICE 2008: 7.5 % • Consenso ADA-EASD 2009: 7 % • Guía AACE 2009: 6.5 % • Guías nacionales (GEDAPS y MSyc): 7 % • Ante descompensación sintomática HbA1c > 8.5 – 10 %.

  5. COMORBILIDAD • Ausencia de beneficio en edades muy avanzadas, Empeoramiento del pronóstico según riesgo CV previo. • Complicaciones crónicas que modifiquen la efectividad de insulina. • Mala percepción de hipoglucemias. Patología grave avanzada.

  6. ENTORNO • Conocimientos de DM. • Apoyo familiar. • Acceso a sistema sanitario.

  7. PAUTAS DISPONIBLES • PREMEZCLAS • BASAL-PLUS • BOLO-BASAL

  8. INICIO Y AJUSTE DE PREMEZCLAS 1

  9. INICIO Y AJUSTE DE PREMEZCLAS

  10. INICIO Y AJUSTE DE PREMEZCLAS 2 2008

  11. INICIO Y AJUSTE DE PREMEZCLAS 3

  12. Consenso sobre el uso de insulinas premezcladas en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2. Febrero 2009. INICIO Y AJUSTE DE PREMEZCLAS 4 • ESQUEMA DE INICIO: • - ADOs + A1c > 8.5 % o ADOs + I.Basal + A1c > 7 %: • (Mix 25 - 0 – Mix 25) + MTF. • - Trat. con corticoides en desayuno: • (Mix 50 – Mix 50 – 0) • (Mix 50 – Mix 50 – NPH) • - Bolo-Basal con hiperglucemia en cena: • Cambiar bolo por Mix 50 en comida. Menendez-Torre E. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity. 2009;16(número especial 1).

  13. Consenso sobre el uso de insulinas premezcladas en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2. Febrero 2009. INICIO Y AJUSTE DE PREMEZCLAS • DOSIS DE INICIO: • 2 premezclas; 0.3 UI/Kg (0.15 – 0 – 0.15) • 3 premezclas; 0.5 – 0.6 UI/Kg (0.15 – 0.25 – 0.2) • AUTOCONTROLES: Al menos 3/día y perfil completo (6) 3 días consecutivos antes de la consulta. • AJUSTES DE DOSIS: En función de • pre prandriales (90 a 110 -130 mg/dL) • y post prandriales (< 140 – 180 mg/dL) Menendez-Torre E. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity. 2009;16(número especial 1).

  14. Consenso sobre el uso de insulinas premezcladas en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2. Febrero 2009. • AJUSTES DE DOSIS: CRITERIOS ADA Menendez-Torre E. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity. 2009;16(número especial 1).

  15. INICIO Y AJUSTE DE PAUTA BASAL - PLUS Ingesta con mayor contenido en HC, o con mayor excursión PP (Ingesta principal). Se recomienda retirar SFU y glinidas. “Adición gradual de insulina prandrial” INICIO Nathan1 4 UI Ampudia-Blasco2 0.1 – 0.15 UI/Kg Considerando DTX ANTES DE la ingesta Considerando DTX DESPUES DE la ingesta AJUSTES para objetivo; 120 – 180; Controles postprandriales2 1 Consenso ADA-EASD 2008 2 Av Diabetol 2008;24(1):7-20.

  16. 8.0 p<0,0001 p<0,0001 p<0,0001 7,35 7,32 7,29 7,03 6,99 6,94 7,0 HbA1c (%) Valor inicial Valor final 6,0 0,0 Desayuno Comida principal Total (n= 162) (n= 316) (n= 154) Estudio OPAL: Equivalencia entre el desayuno y la comida principal Glulisina (1 x desayuno) + glargina + ADOs GLAR + ADOs 24 semanas 316 Pacientes (HbA1c >6.5–9%) Glulisina (1 x comida principal) + glargina + ADOs Hipoglucemias similar en ambos grupos (p=0,314) Lankisch M, et al. Diabetes Obes Metab 2008;10:1178–85

  17. INICIO Y AJUSTE DE PAUTA BOLO-BASAL 1 ADOs  BOLOBASAL.

  18. INICIO Y AJUSTE DE PAUTA BOLO-BASAL 2 BASAL O PREMEZCLA  BOLOBASAL.

  19. INICIO Y AJUSTE DE PAUTA BOLO-BASAL 3

  20. INICIO Y AJUSTE DE PAUTA BOLO-BASAL BASAL PLUS  BOLOBASAL secuencial.

  21. CONCEPTOS IMPORTANTES • Insulina BASAL vs Insulina PRANDRIAL vs BOLO CORRECTOR • RACIONES. • AJUSTES; en función de pre vs postprandiales. Diseño de no-inferioridad; p=n.s. para A1c y % de pacientes en objetivo entre grupos. • SITUACIONES POSIBLES • 1.- I. Basal; intensificación secuencial mediante pauta Basal-Plus • 2.- Premezclas; reconvertir dosis: • NPH  dosis de basal (reducir un 20 %?). • I. rápida  dosis de bolos, a repartir según DTX. 3.- Sin insulina previa; DTI = 0.3 – 0.5 UI/Kg, a repartir 50 % en basal, 50 % en bolos (Canadiense; 40/60)

  22. RESULTADOS DE EFICACIA • Rosentock et al. (2008). 374 pacientes con A1c 8.8 %, Lispro + Glargina (en pauta bolo-basal) Glarg + ADOs 24 semanas Premezcla Lispro 50 %; x 3 Proporción de pacientes con A1c < 7%: 69 % vs 54 % Sin diferencias en hipoglucemias (totales, nocturnas o graves) 6.78 % 6.95 % P = 0.021

  23. Estudio GINGER (2008). 210 pacientes con A1c 8.5 %, bajo premezclas Glulisina + Glargina (en pauta bolo-basal) 52 semanas Premezcla; x 2 Proporción de pacientes con A1c < 7%: 47 % vs 28 % Sin diferencias en hipoglucemias (sintomáticas o graves)

  24. Lasserson et al. (2009). Revisión y metanálisis. 22 estudios 4379 pacientes

  25. Lasserson et al. (2009). • PREMEZCLA BIFASICA vs I. PRANDRIAL (3): • - Diferencias pequeñas y n.s. en A1c, GBasal • En 1 de 2 con mejoría en postprandriales con I. prandrial. • Hipoglucemias; no graves. En 1 más hipoglucemias no graves con I. prandrial. • PREMEZCLA BIFASICA vs BOLO-BASAL (4), datos no suficientes para metanálisis: • En 1 mayor reducción de A1c con bolo-basal. • En 1 mayor reducción de Gbasal y postprandriales con bolo-basal. • Hipoglucemias; sin diferencias. • No incluido 4T a 3 años.

  26. Glargine plus glulisine(patients with HbA1c >7%) Glargine(alone) 10.19 10.0 10.19 10.16 Glulisine 1xGlulisine 2x Glulisine 3x 9.0 HbA1c (%) 8.0 7.44 7.40 7.29 7.0 Wk 24 Run in Randomization Wk 8 Wk 16 • Estudio 1,2,3. (2009). Glulisina 1 x dia +Glargina + sensibilizadores 785 DM2 ≥ 2 ADOs Glargina + 2 ADOs Glulisina 2 x dia +Glargina + sensibilizadores • Porcentaje de pacientes que alcanzan Hba1c < 7% es mayor con 3 GLU (45,1%) que con 2 (33,3%) o 1 (29,7%) (p= 0,017 1 GLU vs 3 GLU, p= 0,045 2 GLU vs 3 GLU) • Tendencia a más hipoglucemias severas en GLU-3 vs GLU-1 vs GLU-2. Glulisina 3 x dia +Glargina + sensibilizadores 6 meses Davidson MB. Diabetes 2009;58(supp 1):A132.

  27. 708 pacientes con A1c 8.5 % bajo dosis máximas de SFU y MTF I. Aspart; x3 I. Aspart; x3 + I. Detemir nocturna Detemir noct; x1 (x2 si necesario) I. Detemir; x1 + I. Aspart; x3 I. Bifásica Asp 30%; x2 I. Bifásica Asp 30%; x2 + I. Aspart en comida. Año 1 Año 2 y 3 • Estudio 4T (2009); Análisis a 3 años. N Engl J Med 2009;361:1736-47.

  28. Pauta Bolo-Basal más eficaz en % de pacientes con A1c < 7% a los 3 años. # # # # * * * * Inicio Mix 30 Inicio Detemir Inicio Aspart *p<0.001 vs. Detemir en 1 año #p<0.05 vs. Mix 30 a los 3 años 2º tipo de Insulina 68 % 74 % 82 % a los 3 años.

  29. CRITERIOS PARA LA ELECCION DE PAUTA • GRADO DE CONTROL de partida y objetivo • PERFILES de glucemia capilar • COSTUMBRES FIJAS de comidas/ejercicio • CAPACIDAD DE MODIFICAR DOSIS; autoajustes vs ajustes en consulta • COMORBILIDAD (IR, MALABSORCION..)

  30. Implicaciones: • Controles pre y post prandriales. • Pauta elegida.

  31. Perfil sociodemográfico en premezclas • Estilo de vida sedentario • Escasa posibilidad de autoanálisis domiciliario • Adaptables al cambio, interesados por su diabetes Menendez-Torre E. Consenso sobre el uso de insulinas premezcladas en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity. 2009;16(número especial 1).

  32. INCONVENIENTES de la intensificacion • MAYOR GRADO DE ADIESTRAMIENTO • MALA ADAPTACION • HIPO/HIPERGLUCEMIAS INICIALES • AUMENTO DE LA INGESTA

  33. ALGORITMO PROPUESTO INSULINIZACION PROGRESIVA; 2 VIAS: ADOs A1c ↑↑; NICE, Menedez-Torre. Perfil clínico ADOs + I. Basal Premezclas Consenso ADA-EASD. ADOs + Basal-Plus Menedez-Torre. Consenso ADA-EASD, Evidencias. Bolo-Basal MODIFICADO DE; Menendez-Torre E. Consenso sobre el uso de insulinas premezcladas en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity. 2009;16(número especial 1). Y Consenso ADA-EASD 2009.

  34. ALGORITMO PROPUESTO Mal control de DM con beneficio probable mediante intensificación Paciente autónomo Paciente dependiente Horarios fijos; Premezclas. Horarios variables + buen adiestramiento; Bolo-Basal. Basal-Plus Basal-Premezcla

  35. RECOMENDACIONES Guia canadiense 2008

  36. CONCLUSIONES • Importancia de Educación diabetológica. • Individualizar • Priorizar; sencillez a flexibilidad, asegurando eficacia adecuada. PREMEZCLAS Pautas más sencillas, Menos inyecciones, Más cómodo Pautas más rígidas. Más hipoglucemias (?) BOLO-BASAL Pautas más flexibles, Más adaptables Más exigente

  37. CASO CLINICO 1 • Mujer, 77 años. • DM2 de 12 años de evolución. • AP: HTA, DLP, Divertículo duodenal, Quistes renales. No IQ. • AF: Hermana con DM2, nieta con tiroidopatía. • No tabaco. • Tratamiento actual: Irbesartán 300 mg, Verapamil R 180 mg, Simvastatina 10 mg, Dianben 850 mg (3), Repaglinida 1 mg (3), Insulina Glargina 26 UI nocturnas. WWWW • EA: De 1997 a Septiembre 2009: ADOs con buen control. Hiperglucemia progresiva en DTX (300 mg/dL) sintomática. Diciembre 2009: I. basal nocturna (A1c 7.7 %). DTX basal corregido. No hipoglucemias

  38. CASO CLINICO 1 De (9h) Co (13h) Ce (21h) WWWW 22/03/10 23/03/10 24/03/10 25/03/10 26/03/10 • EF: TA 155/70 (en domicilio 130/70) P 61 BMI 23 Pies; pulsos PyS, uñas distróficas, sensibilidad disminuida a monofilamento y diapason. No lesiones. No bocio.

  39. BP PREMEZCLAS OPCIONES BB CASO CLINICO 1 • Analisis: GB 143, HbA1c, 9.5 %, CT 238 TG 189 HDL 57 LDL 103 Normofunción tiroidea, Ab (+). • Complicaciones crónicas: No macroangiopatía clínica. No RD. Microalbuminuria; 46 mg/g creat tres meses antes • Hábitos: Ingestas regulares, escasa actividad física. Vive sola, función cognitiva correcta, buen apoyo familiar. WWWW ID: DM2 no controlada. Nefropatía incipiente. Pie de riesgo. E.Tiroidea Autoinmune.

  40. CASO CLINICO 1 • QUE SE HIZO; • 1.- Cambio de Glargina por Premezcla Aspart 30 % (16 – 0 – 12). • 2.- Reducir Repaglinida 1 mg a (0 – 1/2 – 0) • 3.- Educación diabetológica; Hipoglucemias (glucagon), consulta para perfiles • 4.- Revisión de manejo de pie diabético + confirmación de microalbuminuria. WWWW

  41. CASO CLINICO 1 • RESULTADOS: • Buena adaptación a los 2 pinchazos. • A LOS 15 DIAS; • Coc or; 63. • AL MES; • HbA1c 7.3 % a los 4 meses. • QUE SE HIZO; aumento 3 UI en De Se retira repag. Se añade 12.5 HTZ 4 UI Mix 30 en Co

  42. CASO CLINICO 2 • Hombre, 62 años. • DM2 de 30 años de evolución. • AP: dislipemia, ACV cardioembólico (2008), MCP (2009). No IQ. • AF: hemocromatosis. No DM/tiroidopatia conocida. • Exfumador de 15 cig/dia desde 2006. • Tratamiento actual: Atorvastatina 40 mg, Sintrom, Furosemida, Premezcla bifásica I. Regular Humana/NPH 30 % (28 – 10 – 16) (humulina) WWWW • EA: De 1980 a 1988: ADOs. De 1988 a 2008: Premezcla (2). En 2008: 3ª dosis de premezcla. HbA1c actual; 10 %. Hipoglucemias < 1/mes.

  43. CASO CLINICO 2 De (8:30h) Co (14-15h) Ce (var) WWWW WWWW 11/03/10 12/03/10 13/03/10 15/03/10 18/03/10 • EF: TA 130/80 P 80 BMI 27 Pies; pulsos PyS, sensibilidad conservada. No lesiones. No bocio.

  44. BP PREMEZCLAS OPCIONES BB CASO CLINICO 2 • Analisis: GB 218, HbA1c, 10 %, CT 149 TG 70 HDL 58 LDL 72 • Complicaciones crónicas: No detectadas. • Hábitos: Cenas irregulares, 5 ingestas/dia, actividad física de 1h/dia como mínimo. Bicicleta para corregir hiperglucemias. Jubilado (oficinista). Vive con la mujer. WWWW ID: DM2 no controlada. Sin complicaciones

  45. QUE SE HIZO; • 1.- Cambio de premezcla con regular por premezcla con análogo rápido lispro/NPL 25 % (30 – 10 – 16). • 2.- Añadir Dianben 850 mg (1- 0- 1) • 3.- Educación diabetológica (D+E), con aumento de perfiles. CASO CLINICO 2 WWWW • RESULTADOS: • A LOS 2 MESES; • HbA1c: 9.6 % • Mejor alimentación, con cenas anárquicas. Ejercicio físico diario, sin horarios fijos.

  46. CASO CLINICO 2 • QUE SE HIZO; • 1.- Inicio Bolo-Basal; DTI = 56 • A) Reconversión de premezclas a BB: NPL; 42 UI  42 UI Glargina. Lispro 14 UI  (5-5-5) • B) Esquema teórico al 50 %; 56/2 = 28 UI como basal, 28 UI como bolos (9-9-9) • Esquema pautado; 30 UI I. Glargina. (5-5-5) UI I. glulisina (DTI 39) • 2.- Educación diabetológica en hipoglucemias. WWWW

  47. CASO CLINICO 2 • RESULTADOS: • Adaptación regular por hiperglucemias. • A LOS 15 DIAS; WWWW • QUE SE HIZO; • 1.- Ajustes; 34 L, (7 – 9 – 5) A. • 2.- Indicaciones de pauta de ajuste de Glargina.

  48. CASO CLINICO 2 • RESULTADOS: • Buena adaptación • AL MES; • Con 38 L, (7 – 9 – 5) A. • QUE SE HIZO; • 1.- Ajustes; 38 L, (7 – 9 – 6) A. • 2.- Educación para ajustes de Glulisina según • ingesta/ejercicio • HbA1c 6.8 % a los 6 meses. WWWW

  49. CASO CLINICO 3 • Mujer, 82 años. • DM2 de 40 años de evolución. • AP: HTA, dislipemia. • AF: No DM. • No tabaco. • Tratamiento actual: Valsartan 160 mg (1 – 0 – 1), Lercanidipino 10 mg (0 – 0 – 1), AAS 100 mg (0 – 1 – 0), Atorvastatina 20 mg (0 – 0 – 1), Omeprazol 20 mg (1 – 0 – 0), Insulina Glargina 14 UI en Desayuno. WWWW • EA: Resumen de evolución de su DM; ADOs los primeros 13 años. Desde 1983 insulinizada (no recuerda tipo inicial). Desde 1998 Premezcla IRapida humana 30 %: 2 dosis. Desde 2001: 3 dosis. Desde 2006: IGlargina (Ce), por hipoglucemias graves y mal percibidas: A1c; 9 % A1c; 8-9% A1c; 11 %

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