הנשמה מלאכותית

1. הנשמה מלאכותית

2. אי ספיקה נשימתית מצבים בהם הנשימה הפיזיולוגית אינה שומרת על החמצון ועל פינוי C02. 1- היפוקסמיה – ירידת PO2 מתחת ל- 60%, למרות שאיפה של חמצן בריכוז 60%. הגורם: דלקת ראות, בצקת ראות, תסחיף ראתי, ARDS. מטרת הטיפול – לעלות את רמת החמצון בדם. השיטה – הנשמה עם העשרת חמצן

3. אי ספיקה נשימתית 2- היפרקרביה – עליית ערכי PCO2 בדם עורקי > 50mmHg, בנוכחות pH < 7.25. הגורם: COPD, היפוונטילציה מרכזית (דיכוי נשימה ע"ר תרופה), MG, GB. מטרת הטיפול – להוריד את רמת ה- PCO2, ותיקון החמצת. השיטה – הנשמה שמטרתה פינוי CO2. אצל חולי COPD כרוניים קשים הנשמה רק כאשר PCO2 > 70-80, ו- pH < 7.2 יחד עם ירידה במצב ההכרה.

4. אי ספיקה נשימתית 3- מצבים נוספים • חבלות ראש – היפר-וונטילציה להורדת ICP • מצבי חוסר הכרה • מניעת אספירציות – בקרב חולים בהכרה מעורפלת העוברים שטיפת קיבה בחשד להרעלות. • ניתוחים • טראומה

5. מנשמים • מנשם – מכשיר השומר על אורור (וונטילציה) ועל הספקת חמצן לאורך זמן. • סוגים שונים של מנשמים, מסווגים לפי השיטה שתומכים באיורור: • לחץ שלילי • לחץ חיובי

6. פרמטרים של הנשמה • טריגר – ה"מניע" שגורם למנשם לספק אויר. למשל: נסיון נשימה עצמונית של החולה • Cycle=מחזור – הטריגר של המנשם המסיים את הנשימה. למשל: נפח שנקבע מראש, או לחץ או זמן שנקבעו מראש. • Limiting factors – פרמטרים שנקבעו מראש ע"י המפעיל. כל חריגה מהם גורמת הפסקת המעגל האינספ' והזעקה. למשל: לחץ ראתי מוגבר.

7. פרמטרים של הנשמה • PEEP – לחץ חיובי בסוף האקס'. יעיל למניעת תמט האלבאולים ומשפר חימצון תוך שימוש בריכוזי חמצן נמוכים יחסית. ערכים מקובלים ~ 5 ס"מ מים. הסכנה – ברוטראומה. • CPAP – לחץ חיובי במשך כל מעגל הנשימה. יעיל מאוד כטיפול בבצקת ראות. הסכנה – ירידת לחץ דם.

8. מנשמים בלחץ שלילי • מכשיר המפעיל לחץ שלילי על בית החזה --> מוריד את הלחץ בתוך בית החזה --> בזמן שאיפה האוויר ממלא את הראות. • נשימה דומה מאוד לפיזיולוגית • אין צורך בצנרור הקנה • מתאימה למצבי אי ספיקה נשימתית כרונית על רקע מחלות שרירי ושלד : פוליו, muscular dystrophy, ALS, MG. • שימוש פשוט – מתאימה לשימוש ביתי

9. מנשמים בלחץ חיובי • מכשיר המנפח את הראות ע"י הזרמת אויר בלחץ חיובי --> פותח אלבאולי בזמן שאיפה. הנשיפה פסיבית. • בדר"כ דורש צנרור הקנה. • שימוש נפוץ ונרחב בבתי חולים, לאחרונה גם בבית. • מסווגים לפי שיטת סיום הפזה האינספ': pressure-cycled, time-cycled, volume-cycled

10. מנשמי pressure-cycled • במנשם זה האינספ' מסתיים כאשר מגיעים ללחץ שנקבע מראש. • המגבלה העיקרית – נפח האויר או החמצן משתנה בהתאם לתנגדת דרכי האויר של החולה או שינויי הענות. כתוצאה מכך ה- TV שניתן לחולה עלול להשתנות. • במבוגרים שיטה זו בשימוש לטווח קצר בלבד.

11. מנשמי time-cycled • בשיטה זו האינספ' מסתיים לאחר זמן שנקבע מראש. • נפח האויר שניתן לחולה ע"י משך השאיפה וקצב ההזרמה. • נדיר מאוד בשימוש למבוגרים ובעיקר משמש להנשמת ילודים וילדים.

12. מנשמי volume-cycled • שיטת ההנשמה השכיחה ביותר. • נפח האויר המסופק לחולה בכל שאיפה נקבע מראש, ולאחר קבלת נפח האויר מתרחש אקס פסיבי. • בשיטה זו נפח האויר ההמסופק בכל נשימה +/- קבוע, המבטיח נשימות עקביות למרות שינויים בלחץ האויר.

13. ACMVAssist Control Mode Ventilation • טריגר – נסיון נשימה עצמוני של החולה או פרק זמן שנקבע מראש (ע"פ מס' נשימות לדקה). • Cycle – TV – נקבע מראש. • Limit – לחץ ראתי – נקבע מראש • יתרונות – מאפשר סינכרוניזציה מלאה עם נשימות החולה. • חסרונות – לא יעיל אצל חולים עם טכיפנאה. • אינדיקציות – שיטה יעילה ביותר בשלבים הראשוניים של אי ספיקה נשימתית, מיד לאחר אינטובציה.

14. SIMVSynchronized Intermittent Mandatory Ventilation • טריגר –פרק זמן שנקבע מראש (ע"פ מס' נשימות לדקה). • Cycle – TV – נקבע מראש. • Limit – לחץ ראתי – נקבע מראש • יתרונות – מאפשר נשימה עצמונית של החולה, ומבטיח backup של המנשם במקביל לנשימה עצמונית. • חסרונות – חוסר תאום בין החולה למנשם. • אינדיקציות – צורת ההנשמה הנפוצה ביותר להנשמה לאורך זמן. מאפשר הכנה הדרגתית של החולה לגמילה מהנשמה.

15. PCVPressure Control Ventilation • טריגר –פרק זמן שנקבע מראש (ע"פ מס' נשימות לדקה). • Cycle – פרק זמן שנקבע מראש (ע"פ מס' נשימות לדקה). • Limit – לחץ ראתי – נקבע מראש • יתרונות – שמירה על לחץ קבוע .מקס' לאורך כל מעגל. • חסרונות – דורש סדציה של החולה לצורך סינכרוניזציה מלאה. • אינדיקציות- בחולים מונשמים עם ברוטראומה, או לאחר ניתוחים בבית החזה.

16. PSVPressure Support Ventilation • טריגר –נסיון נשימה עצמוני של החולה • Cycle – מהירות זרימה (flow) שנקבע מראש. • Limit – לחץ ראתי – נקבע מראש • יתרונות – סינכרוניזציה מלאה עם נשימות החולה. צורת ההנשמה ההכי קרובה לנשימה הפיזיולוגית. • חסרונות – נדרשת עירנות ושיתוף פעולה של החולה. • אינדיקציות – צורת ההנשמה האידאלית לגמילת חולה מהנשמה ממושכת.

17. סיבוכי הנשמה ראתיים 1. ברוטראומה – כשלחץ התוך ראתי > 50mmHg. מתבטא באמפיזמה תת עורית, פנאומוטורקס. גורמי סיכון – PEEP, CPAP, LIMIT גבוה. טיפול – הורדת ה-limit, והנשמה PCV. 2. דלקת ראות – ע"ר אספירציה, תמט, ריבוי הפרשות. גורמים:חיידקים G שליליים, אנארובים, staph. אבחנה – חום, תסנין חדש, עלייה בהפרשות טיפול – AB רחבת טווח, פינוי הפרשות.

18. סיבוכי הנשמה ראתיים 3. "הרעלת" חמצן – משנית לשחרור מקומי של רדיקלים חופשיים. גורמי סיכון – הנשמה ממושכת בריכוזי חמצן גבוהים. טיפול – הורדת ריכוז החמצן ושימוש ב- PEEP. 4. חולשת שריר נשימה – בשל העדר שימוש גורמי סיכון – הפרעות אלקטרוליטריות, תת תזונה, מצב קטבולי, תרופות. טיפול – שימוש ב- SIMV, תיקון אלק', דיאטה עתירת חלבון. 5. הצרות הטרכאה – פגיעה ברירית ודלקת מקומית עקב לחץ ממשוך של בלונית הטובוס.

19. סיבוכי הנשמה חוץ-ראתיים 1. ירידת ל.ד. – משנית לירידה בהחזר הורידי. גורמי סיכון – PEEP, CPAP טיפול – הורדת PEEP או CPAP 2. דימום ממע' העיכול – ע"ר חומציות מוגברת והפר' באספקת הדם לרירית הקיבה. טיפול – זונדה, חוסמי H2, sucralfate.

20. סיבוכי הנשמה חוץ-ראתיים 3. פצעי לחץ – בשל שכיבה ממושכת, הפ' באספקת דם . מניעה – מזרון ביצים, שינויי תנוחה תכופים. טיפול – מקומי + הטרייה. 4. פקקת ורידים – משנית לשכיבה ממושכת וסטזיס של דם. מניעה – פיזיותרפיה, אנטיקואגולנטים. טיפול – אנטיקואגולנטים, הכנסת פילטר ל- IVC.

21. ETCO2 • מכשיר השואב דגימת אוויר ומודד לחץ החלקי של CO2 בסוף האקספריום ומשקף את הרמה בדם של Paco2.

24. לחץ שלילי: יצירה לסירוגין של לחץ שלילי סביב בית החזה הגורמת התפשטות לסירוגין של בית החזה. לחצים פועלים בחלל הפלאורה ובדרכי האוויר הינם לחצים שליליים. מיועד: לחולים נירולוגים עם בעיות נוירו מסקולריות כמו פוליו מאסטניה, דסטרופיה של שרירים , פשוטה להפעלה ולא מצריכה אינטובציה של A.W הנשמה בלחץ שלילי

25. Negative Pressure Ventilation

27. שאיבת הפרשות • שאיבה מצריכה ניתוק וחבור המנשם למטופל. • רשאים לבצע:אחות מוסמכת בעלתהכשרה והרשאהלביצו המשימה ל17 פעולותסיעודץ • סקשן עמוק ללא טובוס רשאית אחות בעלתקורסלטיפולנמרץ.. • רצוי בתחילת משמרת לבדוק אומדן כיח ,כמות,צבע,ריח,סמיכות,ושליחה של דגימה בהתאםלנוהל מחלקתי. • שאיבה בצורה סטרילית ץ • ציוד חד עמי אורך קטטר 20 ס"מ • קוטר צינור שאיבה לא יעלה עלחציקוטר שלטובוס.

28. שאיבת הפרשות=סקשן • נוהל פנימי של בית חולים יוצר פעולה אחידה ע"י המטפלים ושמירה על עקרונות טיפולים מקצועיים. • סיבות: • 1. מניעת היווצרות זיהום בדרכי נשימה וסטזיס של הפרשות. • 2. ניקוי המעברים כדי למנוע חסימה והפרעה במעבר האוויר • 3. לקיחה לדגימה של כיח לתרבית ובדיקת רגישות. • 4.מניעת תוצאה של היפוקסיה והיפוקסמיה.