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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR. Sara Mancebo Martínez MIR-4 Familia 22 abril 2010. • Definición • Factores de riesgo • Clasificación • Diagnóstico • Tratamiento • Código Ictus • Prevención secundaria. DEFINICIÓN

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enfermedad cerebrovascular
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

Sara Mancebo Martínez

MIR-4 Familia

22 abril 2010

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• Definición

• Factores de riesgo

• Clasificación

• Diagnóstico

• Tratamiento

• Código Ictus

• Prevención secundaria

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DEFINICIÓN

• Alteración más o menos brusca del aporte sanguíneo con origen habitualmente en una oclusión (80%) dando lugar a zona infartada y, de forma menos frecuente, en una rotura (zonahemorrágica)

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EPIDEMIOLOGÍA

• Tercera causa de muerte.

• Primera causa de invalidez en edad adulta.

• Incidencia: 101-285/100.000 habitantes/año (5000 casos nuevos en la CAV).

factores de riesgo
FACTORES DE RIESGO

• Hipertensión

• Dislipemia

• Tabaquismo

• Sobrepeso

• Sedentarismo

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CLASIFICACIÓN

•Hemorragia subaracnoidea (HSA) e intraparenquimatosas (HIC)

•Isquemia cerebral:

- Focal: Afecta a una parte del encéfalo

- Global: Totalidad del encéfalo

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HEMORRAGIA CEREBRAL (I)

• Déficit máximo desde el inicio o progresión gradual en pocos minutos (10-30 min)

• El comienzo del cuadro coincide con un esfuerzo, el coito o un estado de actividad psicofísica: gran cefalea, vómitos inmediatos, diferentes grados de deterioro del nivel de conciencia y crisis convulsivas.

• Antecedentes personales de HTA, tratamiento anticoagulante-antiagregante, drogadicción (cocaína,anfetaminas, descongestivos nasales), enfermedades sistémicas (vasculitis, tumores), enfermedades neurológicas previas y antecedentes familiares de aneurismas intracraneales, antecedentes traumáticos.

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HEMORRAGIA CEREBRAL (II)

• Fondo de ojo: Hemorragiassubhialoideas.

•Rigidez de nuca: Irritación producida por la sangre en el espacio subaracnoideo.

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ISQUEMIAFOCAL (I)

•Accidente isquémico transitorio (AIT): Aparición brusca(generalmente en menos de 5 min), de una sintomatología focal deficitaria, de breveduración(habitualmente menos de 1 hora) y recuperación sin secuelas en menos de 24 horas.

• Carotídeo, vertebrobasilar, indeterminado…

• Retiniano (amaurosis fugaz), hemisférico cortical, lacunar y atípico

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ISQUEMIA FOCAL (II)

•Infarto cerebral: Déficit neurológico de más de 24 horas de duración

• Infarto aterotrombótico: uno o más factores de riesgo cerebrovascular (oclusión o estenosis en las arterias cerebrales de >50% o <50%, pero con dos o más factores de riesgo vascular.

• Infarto tipo lacunar: hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, disartria mano torpe.

• Infarto cardioembólico: Inicio en vigilia, instauración instantánea y con máximo déficit neurológico al inicio del cuadro.

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ISQUEMIA CEREBRAL GLOBAL (ICG) (I)

•Disminución del flujo sanguíneo cerebral por debajo de los niveles mínimos, que afecta a todo el cerebro de forma simultánea y difusa.

• Paro cardiaco.

• Complicaciones neurológicas de la cirugía cardiovascular.

• Hipotensión durante anestesia de cirugía general.

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ISQUEMIA CEREBRAL GLOBAL (ICG) (II)

• Los síntomas dependerán del tiempo y de la intensidad de la isquemia.

•La correlación entre la puntuación en la escala de Glasgow a las 48 horas del paro cardiaco y la posibilidad de recuperación clínica de la persona es del 94%.

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VALORACION CLÍNICA

• Intentar diferenciar entre origen isquémico y hemorrágico.

• Soporte vital avanzado.

• Determinar la etiología.

• Valoración de estado cognitivo y calidad de vida.

• Código ictus

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DIAGNÓSTICO (I)

• Historiaclínica: antecedentes personales, hora de comienzo, síntomas neurológicos…

• Examen neurológico y físico: constantes vitales, inspección de piel y mucosas (livedo reticularis).

• Pruebas complementarias: Hemograma, ionograma, glucosa plasmática, pruebas de punción hepática y renal, pruebas de coagulación, E.C.G., RX de tórax

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DIAGNÓSTICO (II)

• TAC cerebral: técnica de elección en la fase aguda: diferencia entre lesiones isquémicas y hemorrágicas (normal en isquémicos en las primeras 24 horas). Repetir ante sospecha de complicaciones (edema, hidrocefalia)

• Ultrasonografíade troncos supraórticos(sensibilidad mayor con estenosis >70%)

• Dopplertranscraneal(alta sensibilidadpara estenosis superiores al 60%)

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DIAGNÓSTICO (III)

• Resonancia magnética (RM): elección para diagnóstico y seguimiento de trombosis venosa cerebral.

• Ecocardiogramatranstorácico: Ictus con sospecha de etiología cardioembólica.

• Electrocardiograma-Holter: detección del 2% de las arritmias embolígenas no identificadas.

• Electroencefalograma

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TRATAMIENTO (I)

A) Ictus isquémico.

• Medidas generales:

♦Vía aérea permeable

♦ Cabecero incorporado 30º

♦ Control hidroelectrolítico: Evitar soluciones glucosadas (hipotónicas)

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TRATAMIENTO(II)

• Control de TA:

• Mantener cifras moderadamente altas. Urgente con TA sistólica >220 y/o TA diastólica > 120 mm Hg.

• Labetalol IV: 10-20 mg en bolos lentos repetibles cada 5-10 min, perfusión de 100 mg/100 ml SF a pasar en 30 minutos.

• EnalaprilVI: 1 mg en bolo, seguido de 1-5 mg/6 h.

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TRATAMIENTO (II)

•Urapidil IV: dosis inicial 10-50 mg en bolo, seguido de 9-30 mg/h IV.

• Nitropusiatosódico: comenzar con 5-10 ml/h, cada 5 min. Dosis máxima: 10 mg/kilo/min.

• Control de hiperglucemia.

• Fiebre

• Profilaxis de trombosis venosa profunda

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TRATAMIENTO (III)

•Tratamientoespecífico de la isquemia cerebral.

♦AAS: 300 mg/día, evitar si el paciente es candidato a trombólisis.

♦Anticoagulación: (evitar si HTA no controlada) Heparina IV en bomba de infusión

• Infarto progresivo.

• AIT de repetición

• Ictus cardioembólico

• Trombosis venosa cerebral.

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TRATAMIENTO(IV)

• Tratamiento específico de la isquemia cerebral.

• Trombólisis intravenosa: rtPA (activador tisular del plasminógeno recombinante): 0,9 mg/kilo en bolo inicial del 10% de la dosis total en 1 min y el resto en infusión durante 60 min → estricto control de TA (CódigoIctus)

• Trombólisis intrarterial: Oclusión de la arteria de gran calibre con <6 h de clínica

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TRATAMIENTO (II)

B) Ictus hemorrágico

• Medidas generales:

♦ Fluidoterapia: evitar suero glucosado

♦ Antitérmicos

♦ Sedantes suaves (agitación psicomotriz)

♦ TVP: medias de compresión

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TRATAMIENTO (II)

B) Ictus hemorrágico

• Medidas específicas:

• Control hiperestricto de TA. TAM <130 mm Hg en hipertensos (mismos fármacos que en el ictus isquémico)

• Control de HTIC: (Manitol) PIC superior a 20 mmHg durante más de 5 min: evitar fiebre, O2, evitar soluciones glucosadas

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TRATAMIENTO (II)

B) Ictus hemorrágico

• Medidas específicas:

• Cirugía: Hematomas lobares o putaminales > 3 cm diámetro con deterioro del nivel de conciencia: contraindicado en edad avanzada y GCS<4

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• Hemorragia subaracnoidea (traumática, aneurismas intracraneales):

• Cefalea de gran intensidad, brusca

• Sono y fotofobia

• Náuseas y vómitos (70%)

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Tto.Hemorragiasubaracnoidea (I)

• Medidas generales

♦Reposo con cabecero a 30º

♦ Monitorización de GCS

♦ Hidratación con 3 litros al día

♦ Paracetamol, Tramadol…

♦ TA 120-150 (IEC o Labetalol)

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Tto.Hemorragiasubaracnoidea (II)

• Nimodipino: 60 mg/4 h VO las primeras 96 horas ó 0,4 mg/h en infusión.

• Resangrado: Cirugía del aneurisma

• Vasoespasmo: “Triple H”: Hipertensión, hipervolemia (cristaloides) y hemodilución (Dobutamina o Dopamina)

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CÓDIGO ICTUS

• Permite la rápida identificación, notificación y traslado de los pacientes con ictus agudo a los hospitales de referencia preparados para realizar trombólisis en el ictus

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CÓDIGO ICTUS

• Educación a la población sobre los síntomas de ictus.

• Coordinación entre distintos niveles asistenciales

• Formación adecuada de profesionales

• Adecuado control de calidad

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CÓDIGO ICTUS

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Déficit neurológico focal, agudo y objetivable en el momento de la valoración.

• Conocer con exactitud la hora de inicio de los síntomas

• Posibilidad de llegar al hospital dentro de las 3 horas y media desde el comienzo de los síntomas: Tto. Trombolítico (1 hora)

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CÓDIGO ICTUS

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Ser previamente independiente en su autocuidado y AVD

• Ausencia de enfermedad terminal

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CÓDIGO ICTUS

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Tiempo > 4 horas 30 minutos

• TPA en los 7 días previos

• Embarazada

• Paciente terminal

• Paciente encamado con deterioro cognitivo severo

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CÓDIGO ICTUS

• El enfermero o médico coordinador avisará al Servicio de Urgencias, independientemente de la hora que sea, para que estén prealertados de la llegada de ese paciente.

• Unidad de Ictus (Hospital Donostia) con disponibilidad de neurólogo todos los días, las 24 horas, para la realización de la fibrinolisis.

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PREVENCIÓN SECUNDARIA (I)

  • ANTIAGREGACIÓN
  • ♦ Clopidogrel 75 mg/día
  • ♦ AAS 100-300 mg/día
  • ♦ Ticoplidina 250 mg/12 h
  • ♦ Triflusal 600 mg/día
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PREVENCIÓN SECUNDARIA (II)

2. ANTICOAGULANTES

• Cardioembolismo (AIT): inicio precoz

• Infartos grandes: posponer unos días

• Heparina IV en bomba de infusión contínua, manteniendo el TTPA 1,5-2 veces el control; a las 48-72 h, si no hubiera complicaciones, se inicia el tto. con dicumarínicos, se suspende la heparina.

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PREVENCIÓN SECUNDARIA (III)

3. ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA

• Estenosis carotídea del 70-99% entre el mes y los seis meses siguientes al ictus.

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PREVENCIÓN SECUNDARIA (IV)

4. ANGIOPLASTIA CAROTÍDEA PERCUTÁNEA:

• Pacientes que rechazan la cirugía

• Pacientes de alto riesgo quirúrgico

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FIN

Muchas gracias