Approche diagnostic des tumeurs osseuses

1. Approche diagnostic des tumeurs osseuses Dr Omar DHIEB Dr Mame Daouda GUEYE DES de radiologie

2. OBJECTIFS • Donner la place des différentes techniques d’imagerie dans le diagnostic des Tm osseuses • Décrire l’approche analytique devant toute tumeur osseuse • Décrire la classification de LODWICK • Citer les éléments distinctifs entre Tm bénignes et malignes • Décrire la technique de la biopsie • Citer les « leave me alonelesions »

3. PLAN Introduction • Rappels • Place des différentes techniques radiologiques • Sémiologie IRM • Etude analytique • Différents types de tumeurs • Différenciation radiologique Tm bénignes et malignes • Diagnostic topographique • Diagnostic différentiel • Biopsie Conclusion

4. Introduction Le diagnostic d’une tumeur osseuse repose sur la confrontation des données cliniques, radiologiques et anatomopathologiques

5. Introduction Rôle de l’imagerie Primordiale à chaque étape de la prise en charge: • Au moment du diagnostic: nature de la tumeur et extension locale et générale. • Au cours du traitement suivi de la réponse. • En fin du traitement recherche de récidive.

6. Rappels

7. Rappels Les signes révélateurs : • Latence clinique fréquente • Douleurs • Tuméfaction, parfois avec crépitation • Fractures pathologiques

8. II. Techniques d’imagerie • Radiologie conventionnelle • fondamentale dans le diagnostic des Tm osseuses. • Distinction tumeur osseuse ou des parties molles; • déterminer le siège sur l’os (épiphyse, métaphyse, diaphyse) et en profondeur (os spongieux, corticale) ; • préciser les caractéristiques de croissance (bords et réactions périostées) et la présence ou non d’une matrice tumorale.

9. II. Techniques d’imagerie • Radiologie conventionnelle reste insuffisante dans: • La détection des récidives locorégionales. • Analyse difficile des ceintures pelvienne et scapulaire, du crâne et du rachis. • Ne permet pas d’apprécier l’envahissement endocanalaire. • Ne permet pas toujours de visualiser une rupture corticale ni une réaction sous périostée. • Ne découvre pas constamment les lésions de petite taille.

10. II. Techniques d’imagerie 2. Tomodensitométrie • Apporte des éléments diagnostiques supplémentaires à ceux fournis par la radiologie conventionnelle: • Explore des régions difficilement accessibles en radiographie. • Étudie mieux la corticale osseuse et la matrice tumorale. • Caractérise l’apposition périostée. • Recherche les métastases

11. II. Techniques d’imagerie 2. Tomodensitométrie Limites ++ • recherche des « skips métastases » longue, fastidieuse • Le caractère métallique de certaines prothèses handicap pour la TDM • Exploration de la médullaire

12. II. Techniques d’imagerie • IRM • Non irradiante • Résolution en contraste • Etude multiplanaire • Pondération T1, T2, FATSAT, séquence dynamique après injection de Gadolinium

13. II. Techniques d’imagerie • IRM • lésion médullaire ++ • Matrice tumorale • Extension intra articulaire et parties molles • Extension dans le même os: skip métastases

14. II. Techniques d’imagerie 4. Scintigraphie Balayage du squelette pour dépister les petites lésions et permet de centrer les autres examens radiologiques. Précise les zones d’hyperfixation en rapport avec des métastases osseuses.

15. III. Sémiologie IRM Peu sensible à la composante minérale des os. Informations capitales sur la composante non minéralisée des os, le contenu de la cavité médullaire et des tissus mous extra-osseux.

16. III. Sémiologie IRM • Graisse: hyper T1, intermédiaire en T2 ; disparaît en FATSAT • Liquide: hyposignal en T1, hypersignal en T2. • Cartilage hyalin (riche en eau) : Hypo T1 et hyper T2 • Corticale: hypo T1, Hypo T2 • Fibrose: hyposignal en T1 et T2 ; • Signal des calcifications : invisibles, ou hypo T1 et hypo T2

17. III. Sémiologie IRM Signal IRM de la moelle osseuse • Moelle jaune riche en adipocytes : hyper T1, en signal intermédiaire en T2, signal faible en FATSAT • Moelle rouge riche en érythrocytes Signal intermédiaire en pondération T1, faible à intermédiaire (généralement plus faible que celui de la graisse) en pondération T2. Etude du contraste moelle jaune moelle rouge se fera surtout en pondération T1.

18. IV. ETUDE ANALYTIQUE

19. IV. Etude analytique 9 critères à analyser devant une tumeur osseuse: • Age du patient • Localisation • Taille • Nature de la lésion: ostéolytique ou ostéocondensanteou mixte • Matrice • Etat de la corticale • Réaction périostée • Extension aux tissus mous • Etat de l’os voisin et à distance

20. IV. Etude analytique • L’âge Peut donner une orientation diagnostic : • Avant 5 ans : presque toujours une métastase de neuroblastome • Tumeurs avant puberté : kyste essentiel, le fibrome non ossifiant Tumeurs malignes • 5 et 25 ans : ostéosarcome ou sarcome d’Ewing • Plus de 40 ans : métastase ou myélome

21. IV. Etude analytique 2. Localisation • Le type d’os atteint : os long, court ou plat • Le siège dans le plan longitudinal : • Métaphyse • Epiphyse • Diaphyse • Le siège dans le plan axial : cortical, intra spongieux, cortico-médullaire ou juxta corticale

22. Intra-médullaire Corticale Extra-corticale Centrale excentrée

24. IV. Etude analytique 3. La taille Une taille supérieure à 6 cm oriente vers la malignité (critère non formel)

25. IV. Etude analytique 4. Nature de la lésion Elle peut se manifester par: • une ostéolyse • une ostéocondensation • un processus mixte (ostéolyse + ostéocondensation)

26. IV. Etude analytique 4. Nature de la lésion • Ostéolyse : classification de LODWICK type I: Ostéolyse géographique Lacune osseuse dont les contours arrondis ou lobulés Type I A : ostéolyse géographique avec sclérose marginale, Les bords de la plage d’ostéolyse sont marqués par un liseré dense de condensation. Lésion lentement évolutive. Type I A

27. IV. Etude analytique 4. Nature de la lésion • ostéolyse : classification de LODWICK Type I B : ostéolyse géographique, à bords nets, sans sclérose marginale à l’« emporte-pièce ». Ce type d’image correspond donc à une lésion d’évolutivité moyenne.

28. IV. Etude analytique 4. Nature de la lésion • ostéolyse : classification de LODWICK Type I C : ostéolyse géographique à bords mal définis. lésion rapidement évolutive, agressive.

29. IV. Etude analytique 4. Nature de la lésion • ostéolyse : classification de LODWICK type II : Ostéolyse « mitée » petites lacunes rondes, ovales ou à bords déchiquetés, confluentes en plages à bords flous, Aspect: tricot « mangé par les mites ». Lésion agressive.

30. IV. Etude analytique 4. Nature de la lésion • ostéolyse : classification de LODWICK type III: Ostéolyse perméative ou ponctuée petites images lacunaires, rondes ou ovales, à bords flous. aspect feuilleté de la corticale Extension aux parties molles lésion très agressive.

31. IV. Etude analytique 4. Nature de la lésion • OSTEOCONDENSATION Mécanismes isolés ou associés peuvent provoquer une condensation : Réponse de l’os sain par stimulation ostéoblastique : ostéosclérose périlésionnelle Matrice tumorale ossifiante

33. IV. Etude analytique 4. Nature de la lésion • PROCESSUS MIXTE Association anarchique de zones ostéolytique et ostéocondensante (processus évolutif malin )

34. IV. Etude analytique 5. Matrice Substance fondamentale produite par les cellules du tissu conjonctif de nature ostéoïde, chondroïdeou collagène. Les matrices fibreuse, graisseuse, kystique témoignent d’une lésion bénigne

35. IV. Etude analytique 5. Matrice Matrice osseuse: • Aspect en verre « dépoli » • Matrice ossifiante • Calcifications ostéogènes

36. IV. Etude analytique 5. Matrice Matrice cartilagineuse • Architecture lobulaire (IRM) • Calcifications (RX + TDM) • Ponctuées • Floconneuses • Arciformes ++ • Annulaires +++

37. Etude analytique 5. Matrice • Architecture lobulaire (IRM) • Calcifications (RX + TDM) • Ponctuées • Floconneuses • Arciformes ++ • Annulaires +++

38. IV. Etude analytique 5. Matrice Matrice graisseuse

39. IV. Etude analytique 5. Matrice Matrice kystique

40. IV. Etude analytique 6. Etat de la corticale Peut être: • Respectée • Amincie • Rompue • Soufflée

41. IV. Etude analytique Etat de la corticale

42. IV. Etude analytique 6. Etat de la corticale

43. IV. Etude analytique 7. Réaction périostée intensité dépendante de la rapidité évolutive de la tumeur Régulière ou irrégulière • Continue • Unilamellaire • Plurilamellaire • Compacte • Spiculée • Discontinue • Le triangle de Codman

44. IV. Etude analytique 7. Réaction périostée

45. IV. Etude analytique 7. Réaction périostée

46. Réaction périostée spiculée Réaction périostée unilamellaire Réaction périostée plurilamellaire

47. IV. Etude analytique 8. Extension locorégionale • Intra-médullaire • extraosseuseau niveau des parties molles. Essentiellement le fait des tumeurs malignes et, à un degré moindre, de certaines tumeurs bénignes agressives (tumeurs à cellules géantes).

48. IV. Etude analytique 8. Extension locorégionale Le canal médullaire n’offre aucune résistance à la croissance tumorale et l’extension intraosseuse est souvent plus étendue que l’extension extraosseuse.

49. IV. Etude analytique 8. Extension locorégionale Le cartilage de conjugaison a longtemps été considéré comme une barrière à l’extension tumorale. l’envahissement épiphysaire est fréquent

50. IV. Etude analytique 8. Extension locorégionale Le cartilage articulaire est une barrière certaine bien qu’il puisse être franchi par certaines tumeurs à cellules géantes.