NEOPLASIE DEL PANCREAS
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NEOPLASIE DEL PANCREAS. ANATOMIA. CANCRO DEL PANCREAS Epidemiologia. 4 a – 5 a causa di morte per cancro in occidente Prevalenza M>F Incidenza massima tra 60-70 anni. Caso Clinico n. 1 ♂ di 64 anni Anamnesi patologica remota

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Presentation Transcript


Neoplasie del pancreas

CANCRO DEL PANCREAS

Epidemiologia

  • 4a – 5a causa di morte per cancro in occidente

  • Prevalenza M>F

  • Incidenza massima tra 60-70 anni


Neoplasie del pancreas

Caso Clinico n. 1

♂ di 64 anni

Anamnesi patologica remota

16 anni Appendicectomia

33 anni Plastica erniaria

59 anni Ipertensione

60 anni Diabete Mellito II

62 anni Ipertrofia prostatica

Anamnesi patologica remota


Neoplasie del pancreas

Anamnesi Patologica Prossima

  • Calo ponderale di 10 kg in 4 mesi

  • Dolore epigastrio ed ipocondrio sinistro ingravescente e di intensità elevata

  • Astenia

  • Inappetenza

  • Peggioramento del diabete (necessità di insulina).


Neoplasie del pancreas

Esami Ematochimici prescritti dal curante

  • GB 9100 Calcemia 2.20

  • Hb 13.2 Glicemia 14.4

  • Hct 39.5 Creatinina 79

  • PT 89 GOT 21

  • PTT 31 GPT 45

  • Amilasi 45 Bilirubina 14.7

  • LDH 791 Fosf. Alcalina 126

  • Inizialmente trattato con Omeprazolo dal proprio curante

  • In assenza di risposta alla terapia

  • ECOGRAFIA addominale: nulla di significativo

  • Per la persistenza della sintomatologia: TAC dell’addome


Neoplasie del pancreas

Corpo e coda del pancreas molto disomogenei, sostituiti da

una formazione di circa 6 cm; la massa comprime la parete posteriore dello stomaco dalla quale appare clivabile e comprime ma verosimilmente non infiltra l’asse vascolare porto-mesenterico.


Neoplasie del pancreas

Il paziente viene ricoverato.

Durante la degenza esegue:

CA19-9 1.859

Diagnosi

Estensione della malattia

Operabilità

Punti essenziali da considerare:


Neoplasie del pancreas

Massa pancreatica: Carcinoma ?

Cistoadeno carcinoma?

Esiti flogistici ?

Metastasi a distanza

Interessamento vascolare

Diffusione peritoneale

Interessamento linfonodale

Infiltrazione gastro-colica

Diagnosi

Estensione della malattia + Operabilità


Neoplasie del pancreas

Ulteriori Indagini Diagnostiche

per chiarire:

Interessamento della parete posteriore dello stomaco

Valutazione eventuale infiltrazione vascolare

Presenza di interessamento linfonodale

Ecoendoscopia:Compressione ab estrinseco a carico

della parete post. dello stomaco che non appare infiltrata

Non vengono fornite informazione riguardo l’asse vascolare e

l’eventuale interessamento linfonodale

AngioRM? Laparoscopia ?


Neoplasie del pancreas

Il paziente viene sottoposto ad intervento chirurgico:

Massa, in parte solida ed in parte liquida, inglobante corpo e

coda pancreatica; situata in prossimità della vena

mesenterica superiore e della porta dalla quale, pur con fatica,

è separabile. La parete posteriore dello stomaco è massivamente

infiltrata fino in prossimità del cardias.

Si esegue Resezione distale del pancreas assieme alla

parete posteriore dello stomaco + splenectomia.

(Splenopancreasectomia Sin)


Neoplasie del pancreas

Esame istologico:

Carcinoma a cellule squamose, con infiltrazione vascolare linfatica

e neurale, margini di resezione indenne, 25 linfonodi di cui 8

metastatici.

T4-N1-M0 (III stadio)

T4-N1-M0 (III stadio)


Neoplasie del pancreas

Caso Clinico n° 2

♀57 anni

Anamnesi patologica remota

ndp

Anamnesi patologica remota

  • Anamnesi Patologica Prossima

  • Calo ponderale di 5 kg in 3 mesi

  • Ittero ingravescente da pochi giorni

  • Inappetenza


Neoplasie del pancreas

Esami ematochimici prescritti dal curante

GB 7400 Glicemia 5.5

Hb 12.7 Creatinina 95

Hct 38.3 GOT 125

PT 67 GPT 170

PTT 37 Bilirubina 67

LDH 689 Fosf. Alcalina 355

YGT 225 CA 19-9 549

Dilatazione delle vie biliari

La testa del pancreas ingrandita ed ipoecogena

ECOGRAFIA addominale :


Neoplasie del pancreas

TAC

Testa del pancreas disomogenea, dilatazione della

via biliare principale e del Wirsung; non lesioni secondarie a

livello epatico; appaiono liberi i vasi mesenterici e la vena porta


Neoplasie del pancreas

Diagnosi differenziale

Tumore della testa pancreatica

Tumori periampullari :

■ Carcinoma duodenale e ampolla

■ Adenomi villosi dell’ampolla

■ Colangiocarcinoma distale

Calcolosi della via biliare principale


Neoplasie del pancreas

Ulteriori Indagini Diagnostiche

ERCP

Si inietta con mezzo di contrasto la papilla di Vater: la via biliare

appare tortuosa, stenosata; non immagini riferibili a calcoli

endoluminali


Neoplasie del pancreas

La paziente viene sottoposta ad intervento chirurgico di

Esame istologico

adenocarcinoma duttale del pancreas con invasione linfatica e neurale, 14 linfonodi di cui 2 interessati da metastasi

Duodeno-cefalo-pancreasectomia

T2-N1-MO (stadio II)


Neoplasie del pancreas

CANCRO DEL PANCREAS

Eziologia

Quasi sconosciuta

■Fumo di sigaretta

■ Dieta iperlipidica a basso contenuto di fibre

■Diabete mellito tipo II di lunga durata

■pancreatite cronica

■pancreatite ereditaria

*Apparentemente non correlato con consumo di caffè ed alcool


Neoplasie del pancreas

Cancro del Pancreas

Genetica

■ Mutazione in K-ras in oltre 80% dei casi di K pancreas

■ Probabile mutazione del gene p 16INK4 sul cromosoma 9p2 implicato anche in patogenesi di melanoma


Neoplasie del pancreas

Cancro del Pancreas

Aspetti anatomopatologici

Sede di origine

> 90% di origine duttale, 10% origine insulare

70% testa, 20% corpo, 10% coda

Oltre 20 Istotipi

90-95% adenocarcinoma

5-10% carcinoma a cellule acinose, a cellule giganti, epidermoide, cistoadenocarcinoma e sarcoma


Neoplasie del pancreas

Cancro della testa del pancreas

Interessamento della via biliare

Cancro della coda del pancreas


Neoplasie del pancreas

Cancro del Pancreas

Modalità di Diffusione

■Contiguità (duodeno, VB, stomaco, mesocolon)

■Via linfatica: multidirezionale

■Via ematica: fegato, polmoni, ossa, reni, …

■Via neurale: plesso celiaco e/o mesenterico

■ Via celomatica : peritoneo


Neoplasie del pancreas

Maggior parte dei cancri del pancreas sono localizzati

a livello della testa e di conseguenza si presentano

con ittero ostruttivo

Mentre

Maggior parte dei cancri del pancreas localizzati

a livello della corpo-coda si presentano con dolore


Neoplasie del pancreas

Cancro del Pancreas

Quadro Clinico Tipico (casi avanzati)

Dolore addominale e dorsale

Perdita di peso

Ittero ostruttivo (feci acoliche, urine ipercromiche, prurito)

Nausea e anoressia

Diarrea e S. da malassorbimento

Massa addominale


Neoplasie del pancreas

Cancro del pancreas

Quadro Clinico Atipico

Intolleranza al glucosio

entro 2 aa dal comparsa del tumore

Tromboflebite migrante

segno di Trusseau

Emorragia gastrointestinale

ipertensione distrettuale da compressione portale

Splenomegalia

Colecisti palpabile

segno di Courvoisier


Neoplasie del pancreas

Cancro del Pancreas

Caratteristiche Cliniche

Insorgeza insidiosa

in oltre 70% dei paz sintomi presenti da almeno 3 mesi

Dolore ( a barra irradiazione dorsale)

Anoressia

Calo ponderale (inappentenza, mal assorbimento)

Ittero ostruttivo (frequente in tumori della testa)


Neoplasie del pancreas

Cancro del Pancreas

Esame Obiettivo

Segni di dimagrimento

Ittero

Epatomegalia

Dolorabilità alla palpazione addominale

Colecisti palpabile (segno di Courvoisier)


Neoplasie del pancreas

Cancro del Pancreas

Segni di allarme

Dolore o “fastidio” all’addome superiore,

di recente insorgenza con EGDS negativa

Ittero ingravescente

Recente calo ponderale

Pancreatite acuta ndd

Diabete mellito ad insorgenza rapida ed eziologia non nota


Neoplasie del pancreas

Cancro del Pancreas

Indagini Diagnostiche

Lo scopo delle indagini diagnostiche, oltre a confermare la diagnosi, è anche quello di verificare la resecabilità (no metastasi, non invasione vascolare mesenterica e portale)

1. Marcatori tumorali

CEA, CA-19-9

2. Esami strumentali

Ecografia (endo)

TAC/RM

ERCP

(Arteriografia)

Laparoscopia/laparotomia

Biopsia ecoguidata (FNB)


Neoplasie del pancreas

Cancro del Pancreas

Indagini Diagnostiche

Limiti delle indagini preoperatorie

Metastasi di piccole dimensioni e subcapsulari a livello epatico

Carcinosi peritoneale (+ frequente con tumori di corpo e coda)

Interessamento vascolare ( accuratezza diagnostica pre-op = 80%)


Neoplasie del pancreas

Diagnosi

Sintomi vaghi e persistenti

Ecografia

visualizzazione del pancreas specie la testa

EGDS

per escludere una patologia peptica


Neoplasie del pancreas

Diagnosi

Tomografia Assiale Computerizzata

Più costosa

Meno operatore dipendente

Risultati riproducibili

Miglior visualizzazione del corpo coda

Identifica oltre 80% dei casi di K pancreas

Falsi positivi (nessun tumore alla laparotomia) = 5-10%

RMN non è superiore alla TAC per la diagnosi K pancreas



Neoplasie del pancreas

Diagnosi

Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography

Utile quando ecografia, TAC e RMN falliscono

ad identificare il tumore

Segni caratteristici:

stenosi od ostruzione del coledoco o di Wirsung



Neoplasie del pancreas

Diagnosi

Arteriografia

Utile in particolare per escludere infiltrazione vascolare a carico

dei vasi mesenterici superiore e della vena porta che indicherebbe

la non resecabilità del tumore

Oggi giorno arteriografia è stata sostituita dalla TAC spirale

o RMN con elaborazione angiografica


Neoplasie del pancreas

Diagnosi

Laparoscopia

Nei casi di sospetto interessamento epatico o peritoneale la tecnica

mininvasiva confermando estensione della malattia risparmia

alla paziente una laparotomia inutile


Neoplasie del pancreas

Diagnosi

Biopsia o Agoaspirato

Vanno eseguite solo se il tumore non è resecabile

prima della chemio-radioterapia


Neoplasie del pancreas

Cancro del pancreas

Stadiazione

Importante per ottenere informazioni

Riguardo la prognosi del paziente

Stadio I limitato al pancreas

Stadio II strutture circostanti

Stadio III linfonodi regionali

Stadio IV metastasi epatiche ed altri organi

La stadiazione deve sempre precedere la scelta terapeutica


Neoplasie del pancreas

Cancro del Pancreas

Trattamento

Chirurgico

radicale

palliativo

Radioterapia esterna

IORT

Chemioterapia


Neoplasie del pancreas

Cancro del pancreas

Trattamento Chirurgico

Resecabilità

Le indagini devono selezionare i paz potenzialmente curabili per

evitare laparotomie inutili

In 30% dei casi, indagini complementari

controindicano la resezione

Laparoscopia + lavaggio peritoneale

Ecoendoscopia

Ecografia laparoscopica


Neoplasie del pancreas

  • Cancro del Pancreas

  • Trattamento Chirurgico

  • Limiti alla chirurgia radicale (T1-T2, N0, M0)

  • Metastasi a distanza

  • Metastasi linfonodale

  • Infiltrazione vascolare

  • Tecniche chirurgiche

  • Radicale (possibile in meno del 15% dei casi)

    • Testa

  • resezione secondo Whipple

    • Corpo-coda

  • resezione distale + splenectomia




  • Neoplasie del pancreas

    Cancro del Pancreas

    Chirurgia Palliattiva

    Sollievo della sintomatologia

    vomito

    dolore

    ittero

    Palliazione

    Chirurgica (bypass)

    epatico-digiuno anastomosi

    gastro- digiuno anastomosi

    Mininvasiva

    Stent biliare (alta incidenza di colangiti)

    Alcolizzazione celiaca



    Neoplasie del pancreas

    Cancro del Pancreas

    Tecniche non chirurgiche

    ERCP-stent

    Alcolizzazione plesso celiaco


    Neoplasie del pancreas

    Cancro del Pancreas

    Terapia

    Chemioterapia

    5 fluoro -uracile, Gemcitabina, Oxaliplatino

    post-chirurgica

    in pazienti non resecabili

    Radioterapia esterna

    post-chirurgica

    in paziente non resecabili


    Neoplasie del pancreas

    Trattamento

    Tac

    Inoperabile/palliattivo

    Operabile/curabile

    ERCP stent

    Coledoco-digiunostomia

    Gastro-enetrostomia

    Chemio/radioterapia

    Laparoscopia

    +/-

    Ecografia laparosc

    Chirurgia

    Non operabile

    Coledoco-digiunostomia

    Gastro-enetrostomia

    Operabile

    (Whipple/resezione distale)


    Neoplasie del pancreas

    Quale dei seguenti ritrovamenti in fase diagnostica indica

    un tumore non resecabile del pancreas?

    Calo ponderale

    Vomito

    Ittero ostruttivo

    Metastasi epatica


    Neoplasie del pancreas

    Tumori Cistici del Pancreas

    La cisti più frequente del pancreas è la pseudocisti pancreatica

    cecondaria all’infiammazione del pancreas

    Le pseudocisti sono 3 volte + frequenti delle cisti vere del pancreas


    Neoplasie del pancreas

    Tumori Cistici del Pancreas

    Cisti del pancreas

    Congenite

    Parassitarie

    Da ritenzione

    Neoplastiche


    Neoplasie del pancreas

    Cisti Neoplastiche

    2% dei tumori pancreatici

    Più comuni nelle donne

    Classificazione

    Cisto adenoma sieroso

    Cisto adenoma mucinoso

    Diagnosi differenziale tra cisti e pseudo cisti

    Assenza di storia di pancreatite acuta

    Livelli normali di amilasi


    Neoplasie del pancreas


    Neoplasie del pancreas

    D.D tra le Cisti Pancreatiche

    Tumore Pseudocisti

    Storia non P.A P.A

    Amilasi normale elevate

    Dimensioni > 6 cm variabile

    Composizione loculazione/comp. solide liquido

    Calcificazione Presenti _


    Neoplasie del pancreas

    Cistoadenoma Sieroso

    Benigno

    Crescita lenta

    Donne anziane

    Può presentarsi con aspetto di un alveare

    Resezione spesso curativa


    Neoplasie del pancreas

    Cistoadenoma Mucinoso

    Potenziale maggiore per degenerazione maligna

    Donne di mezza età

    Spesso scambiate per pseudocisti

    Importante la diagnosi differenziale perché un trattamento

    erroneo per ps.cisti determina la disseminaz. della malattia


    Neoplasie del pancreas

    Quali sono le caratteristiche di un tumore anziché una pseudocisti?

    Risposte multiple

    Associazione con una storia di pancreatite acuta

    Presenza di componenti solide

    Associazione con livelli normali di amilasi

    Presenza di calcificazione all’interno della cisti


    Neoplasie del pancreas

    Quali delle seguenti affermazioni per carcinoma pancreatico sono

    corrette?

    Occlusione della vena porta suggerisce inoperabilità

    Laparoscopia è controindicata

    Nella maggior parte dei casi è possibile una resezione radicale

    Terapia adiuvante migliora drammaticamente la sopravvivenza